Longitudinal Ekstensif Transvers Miyelit ile Kliniğe Yansıyan bir COVID-19 Olgusunun Prognostik Süreci

AMAÇ

Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) ile ilişkili nörolojik tutulum ortalama %34 oranında raporlanmaktadır.  Bunlardan en sıkları anosmi ve baş ağrısı olup miyelit ise en nadir komplikasyonlarından biridir. SARS-CoV-2 santral ve periferik sinir sistemine olfaktör bulbustan direkt nöronal yol ile, kan-beyin bariyerinde (KBB) bulunan anjiyotensin-converting enzim 2 (ACE-2) üzerinden veya enfekte lökositlerle KBB’yi geçerek yayılmaktadır. Burada longitudinal ekstensif transvers miyelit  (LETM) ile prezente olan bir COVID-19 olgusu sunulmuş olup virüsün yayılım yolunun aydınlatılmasının hasta prognozuna olan etkisi klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde tartışılmıştır. 

OLGU

Bilinen tip 2 diyabet ve hipertansiyonu olan 68 yaşındaki erkek hasta acil servise birkaç gün içerisinde gelişen tüm ekstremitelerde kuvvetsizlik şikayeti ile başvurdu. Nörolojik muayenede kuadripleji ve T5 torakal vertebra altında seviye veren duyu kusuru mevcuttu. Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) normal, kan biyokimyasında: ferritin 4700 ng/ml, CRP 30 mg/L idi. MRG’de servikal bölgede beş segment uzunluğunda kontrast tutulumu olan hiperintens lezyon ve retrofarengeal alanda diffüz hiperintensite görüldü (Resim 1).

Resim 1. A: Retrofarengeal lenfoid doku hipertrofisi, B: Medulla spinaliste C2-6 arası miyelit ile uyumlu görüntü. 

Ekokardiyografisi, elektromiyografisi, oligoklonal bandı, tümör biyobelirteçleri ve serum NMO antikoru normal sonuçlanan hastanın lomber ponksiyon incelemesinde beyin omurilik sıvısında (BOS) protein 121 mg/L bulundu. Metilprednizolon 1g/gün i.v. tedavisi sonrası 2. günde sol bacak kuvveti 2/5’e yükseldi. Aynı gün solunum sıkıntısı gelişen hastadan alınan nazofarengeal sürüntü ve BOS’tan çalışılan COVID-19 PCR sonuçları pozitif geldi. Saturasyonu düşen hasta entübe edildi. Hastaya 5 seans, gün aşırı plazmaferez uygulandı. Hasta plazmaferezin bitişinden 2 gün sonra nörolojik bulgularında düzelme olmaksızın kardiyopulmoner arrest sonrası kaybedildi.

TARTIŞMA-SONUÇ

COVID-19’da nadir bir klinik olan LETM patogenezi henüz net değildir. Spinal glial hücrelerde ACE-2 reseptörünün bulunması sebepli direkt invazyon, sistemik inflamatuar yanıta sekonder immün aracılı nöronal hasar veya moleküler benzerlik kaynaklı otoimmün mekanizmaların rol aldığı düşünülmektedir. SARS-CoV-2 kaynaklı nörolojik komplikasyonların gelişim mekanizmasına bağlı olarak tedavi yanıtları değişebilmektedir. Retrofarengeal alan gibi bulbusa yakın anatomik komşulukta tutulumu olan hastalarda, virüsün spinal kordun yanı sıra beyin sapına da direkt yayılımla ilerlemesi olasıdır. Bu komplikasyonlarda plazmaferez gibi ileri tedavi seçenekleri çoğu hastada olumlu sonuçlar verirken olası direkt yayılımın rol oynadığı olgularda iyi prognoza katkı sağlamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.