Опыт лечения пациента с синдромом Бурхаве

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, апоплексия пищевода, “банкетный пищевод”)- спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и (или) в надчревной области, иррадиирущей в спину. Характерными для синдрома считаются: расстройство глотания, рвота, затруднение дыхания, развитие шока. Впервые этот синдром был описан в 1724 году голландским врачом Германом Бурхаве, а прижизненный диагноз впервые поставил V.Myers в 1958 году. Своевременная диагностика этого серьезного заболевания представляет большие трудности из-за его редкости, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, а также неосведомленность большинства врачей. В мировой медицинской литературе к 1998 году описано чуть больше 300 случаев этого заболевания. Спонтанные разрывы пищевода являются редко встречающимся заболеванием и составляют 2-3% всех случаев повреждений пищевода, чаще возникают у мужчин старше 50 лет и у 40% из числа больных, злоупотребляющих алкоголем.
Актуальность проблемы заключается в высокой летальности при данной патологии, которая возникает из-за трудностей диагностики данного заболевания. Следует отметить, что даже при установленном при жизни диагнозе, послеоперационная летальность, при адекватном хирургическом лечении, достигает 25-85%, что во многом определяется временем, прошедшим с момента разрыва пищевода и развитием при поздней диагностике тяжелых гнойных осложнений. 
Целью данного сообщения является описание успешного опыта лечения пациента с таким редким заболеванием, как синдром Бурхаве.
Материал и методы: пациент К 73 лет находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ТОГ БУЗ “Тамбовская ЦРБ” с 30.04.2013 по 12.08.2013. Установлен диагноз: Синдром Бурхаве. Медиастинит. В анамнезе в 1975 году резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением. Страдает гипертонической болезнью, дисциркуляторной энцефалопатией, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом, вне обострения. 
Заболел остро 30.04.2013 года, когда отметил появление тошноты, рвоты по типу “кофейной гущи”, боль в животе, боль за грудиной, слабость, черный стул. Пациент был доставлен в стационар по скорой медицинской помощи через 5 часов от момента заболевания. 
Верификация диагноза произошла на этапе выполнении рентгенографии пищевода и желудка – разрыв н/з пищевода, пневмомедиастинум. Из-за тяжести состояния при поступлении в стационар ( гипотония АД 100 и 60 мм.рт. ст., явлений состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения- пептические язвы гастроэнтеранастомоза, F2c и синдром Меллори – Вейса при ЭГДС, снижение гемоглобина до 100г/л, явлений почечной недостаточности- креатинин 134 мкмоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л), а также выставленного при поступлении диагноза синдром Бурхаве, пациент доставлен в отделение реанимации. Спустя 10,5 часов от момента заболевания после предоперационной подготовки выполнена операция в объеме – лапаротомия, разделение спаек, ушивание перфорации пищевода, фундопликация по Ниссену, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Линейный разрыв размером 1,0х0,5 см локализовался на левой стенке пищевода в 2 см выше кардиального жома. При ревизии заднего средостения эвакуировано около 50 мл мутного выпота. Спленэктомия выполнена в связи с интраоперационным повреждением капсулы селезенки при мобилизации дна желудка из спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации, где продолжалось посиндромное лечение. 
На 11 сутки у пациента развилась клиническая картина несостоятельности швов ушивания перфорации н/з пищевода (при рентгенографии пищевода и желудка – затек контрастного вещества в средостение и по дренажам, на УЗИ органов брюшной полости – свободная жидкость по правому латеральному каналу в брюшной полости). Выполнена экстренная операция – релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание несостоятельности швов н/з пищевода, еюностомия по Майдлю, санация и дренирование брюшной полости. Состояние пациента после дважды выполненных операций оставалось тяжелым, учитывая развившуюся правостороннюю нижнее долевую сегментарную пневмонию (на 11 – е сутки от момента госпитализации в стационар), анемию с падением уровня гемоглобина до 72 г/л, почечную недостаточность- креатинин 145 мкмоль/л, мочевина 12,2 ммоль/л, гипопротеинемию с уровнем общего белка 54 г/л.
За время пребывания в реанимации больному перелито 605 мл одногруппной эритроцитарной массы, 2640 мл свежезамороженной плазмы, смена антибиотиков с трехкомпонентной (в/в метрогил по 100 мл х 2 раза в сутки, в/в цефтриаксон 2,0х 1 раз в сутки, амикацин 1,5 г в сутки в/м до 10 суток) на меропинем по 1,0х3 раза в сутки в/в до 10 суток, антисекреторная терапия, инфузионная терапия в объеме до 4 литров в сутки, парентеральное питание, затем питание через энтеростому, гепаринопрофилактика, витаминотерапия, ноотропы, периодическая вазопрессорная поддержка мезатоном и дофамином, ЛФК. 
На 18 сутки от момента релапаротомии пациенту в связи с полной подкожной эвентрацией в послеоперационную рану выполнена операция – ушивание эвентрации послеоперационной раны.
По стабилизации состояния пациент переведен в хирургическое отделение спустя 2 месяца с момента госпитализации в стационар, где продолжено лечение. Через 2,5 месяца с момента выполнения повторной операции больному произведено иссечение тонкокишечного свища (закрытие энтеростомы) с восстановлением полного пассажа по кишечнику.
Результаты. Пациент выписан из стационара в относительно удовлетворительном состоянии через 3,5 месяца с момента поступления. Жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Гемоглобин 96 г/л, явлений полиорганной недостаточности нет. Местно: область послеоперационной раны заживает вторичным натяжением. Размеры раны 14,0х9,0 см, активно гранулирует со дна, эпителизация с краев раны. Рекомендовано амбулаторное лечение у хирурга, терапевта, невролога по месту жительства.
Выводы. Синдром Бурхаве является редким в диагностике и лечении заболеванием, требующим своевременного хирургического вмешательства, как на этапе диагностики заболевания, так и на этапе возникновения послеоперационных осложнений, а также комплексном лечении с участием врача терапевта и реаниматолога.