ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ КГБУЗ ККБ № 1 Г. ХАБАРОВСКА

В хирургическом отделении КГБУЗ ККБ №1 г. Хабаровска лапароскопические операции по поводу грыж пищеводного отверствия диафрагмы (ГПОД) выполняются с 2007 г. Показаниями к хирургическому лечению больных с ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) являются: грыжи ПОД с рефлюкс-эзофагитом и без него, неэффективность консервативного лечения ГЭРБ и рецидивирующий рефлюкс-эзофагит, развитие осложнений ГЭРБ (кровотечение, пищевод Баррета, стриктура), рефлюкс-индуцированный ларинготрахеит, неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюкс-эзофагита. Противопоказанием служит ранее перенесённая верхне-срединная лапаротомия.

Цель сообщения: обобщения опыта хирургического лечения ГПОД в КГБУЗ ККБ №1 г. Хабаровска.

Задачи оперативного лечения: восстановление нормального топографического соотношения пищеводно-желудочного перехода и пищеводного отверстия диафрагмы, возобновление антирефлюксного механизма, предотвращающего заброс содержимого желудка в пищевод. Купирование клинических проявлений рефлюкс-эзофагита.

В нашем отделении выполняются операции по методике Nissen и Nissen-Rossetti, Short floppy Nissen. Техника проведения эндовидеохирургических антирефлюксных операций при ГПОД.

Оперативное вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на спине, в положении Фовлера (приподнятый головной конец), разведёнными и согнутыми в коленных суставах ногами. Оператор располагается между ног пациента, ассистенты по бокам от пациента, операционная сестра слева от оператора (около 1-го ассистента).

Операция выполняется на эндовидеостойке Olympus Endo Alfa. Используются 5 троакаров (10 мм), оптика Storz (30^о) или Olympus с изменяемым углом обзора. Рабочие троакары располагаются под мечевидным отростком и ниже левой реберной дуги, по среднеключичной линии. Ретрактор располагается под правой реберной дугой по среднеключичной линии (данный троакар используется как рабочий, при проведении симультантной ЛХЭ) и один троакар в мезогастрии слева - для отведения желудка (зажим Babcock). Используются инструменты: радиальный ретрактор, зажимы Babcock, ультразвуковой скальпель Harmonic, Ligasure-10 и 5 мм с рассекателем, иглодержатель, контриглодержатель (приёмник).

Операция по методу Nissen: мобилизация пищевода начинается с рассечения малого сальника ультразвуковым скальпелем Harmonic. На 2–3 см ниже пищеводно-кардиального перехода рассекается пищеводно-диафрагмальная связка (выше печеночных ветвей n.vagus), освобождается дно желудка с 1–2-мя короткими селезёночными артериями (обработка Ligasure или Harmonic), выделение пищевода и его низведение до 3–4 см. Выделение проводится на толстом зонде (2 см).

Для улучшения манипуляции зонд периодически подтягивается из пищевода. При выделении пищевода обращается внимание на сохранение веток n. vagus. Тупое выделение пищевода уменьшает возможность повреждения стенок пищевода, веток n. vagus, предупреждает повреждение париетальной плевры, с возможностью развития пневмомедиастинума и пневмоторакса.

Выделяются ножки диафрагмы, вход в заднее средостение, окно для проведения дна желудка позади пищевода. Оценивается достаточность низведения пищевода, необходимость диафрагмокрурорафии. После визуализации ножек диафрагмы, проводится задняя диафрагморрафия, 2–3 швами (пролен 2,0), на зонде толщиной 2 см. При больших грыжевых воротах – задняя крурорафия дополнялась передней (для предотвращения перегиба пищевода кпереди). После её проведения – пищеводное отверстие диафрагмы должно свободно пропускать 5 мм инструмент.

Формируется манжетка из задней стенки дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода (2–3 шва с захватом серозно-мышечного слоя стенки пищевода (профилактика синдрома «телескопа»). Длинна манжетки 2–3 см, фиксируется одним швом к правой ножке диафрагмы. При операции Nissen-Rossetti – позади пищевода проводится передняя стенка желудка, без пересечения коротких желудочных артерий.

Общее количество обратившихся и прооперированных пациентов с 2007 по 2016 гг. – 206, из них прооперировано эндоскопически – 159, лапаротомно – 47. Мужчин – 57, женщин – 149. Проведены операции Nissen – 45(м) и 131(ж), Nissen-Rossetti 8(м) и 11(ж), Short floppy Nissen- 3(м) и 7(ж), Тупэ – 1(м). Средний послеоперационный койко-день после эндоскопических операций составил 4–6,5 дней, в динамике снижение до 4.
К пищеводу подводится страховой дренаж. Пребывание в стационаре 5–6 дней (один день до операции).

Также выполнялись симультантные операции. При лапаротомной операции сочетанно выполнялись: холецистэктомия (2), спленэктомия (2), ПОВГ (4). При лапароскопической операции по поводу ГПОД симультантно выполнялись: ЛХЭ (28), пупочные грыжи (10), ПОВГ (1), адреналэктомия (1). При сочетании с полипозом желудка эндоскопическая полипэксцизия проводилась первым этапом, а операция по поводу ГПОД через 2–3 дня. Рецидивные ГПОД (15 пациентов) оперированы: эндоскопически – 11, лапаротомно – 4. Смерть наступила у одной больной в связи с сопутствующей ИБС, прогрессирования сердечной недостаточности.

Выводы. Освоенные методики эндоскопического лечения эффективно используются в нашем стационаре для лечения ГПОД. Выполняются симультанные операции при сочетанной патологии (ЖКБ, пупочных грыжах, вентральных грыжах, образованиях надпочечника), поэтапные (при полипах желудка). В динамике отмечается увеличение числа эндоскопических операций при ГПОД, уменьшение среднего койко-дня при данной патологии.