ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИАМПУЛЯРНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

За 2005 – 2013 гг. госпитализировано 997 больных с механической желтухой различного генеза. При дальнейшем обследовании у 305 (30,6%) больных выявлен рак органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Более 62% больных составили лица старше 60 лет. В течение первых трех суток с момента проявления визуальных признаков желтухи были госпитализированы только 6,3% больных. Больше половины больных были госпитализированы после 7 суток от начала визуально выявляемых признаков желтухи. Минимальный уровень билирубина был 75 ммоль/л, максимальный – 913 ммоль/л. Соответственно страдали и другие функции печени. Так уровень общего белка крови ниже 54 г/л был выявлен у 74,4% больных, в том числе – менее 47 г/л – у 28,9%. Повышение уровня АЛТ отмечалось у всех пациентов, причем у 77,4% – более 100 ед/л. Соответственное повышение щелочной фосфатазы также отмечалось у всех пациентов. Протромбиновый индекс менее 79% был отмечен у 75,7%, а фибриноген менее 3 г/л – у 44% больных. У 59,3% опухоль располагалась в головке поджелудочной железы у 24% - в крючковидном отростке, у 20, 4% - в большом дуоденальном сосочке, у 3,6% - в желчном пузыре, у 7,5% - во внепеченочных желчных протоках и у 1% - в двенадцатиперстной кишке. Среди рака желчных протоков наиболее неблагоприятной является его локализация в зоне конфлюэнса (III A, B и IY тип по Bismuth- Corlett). Из 24 больных с опухолями желчных протоков эта локализация опухоли выявлена у 11 (45%) больных. 10 больных оперированы без предварительного дренирования желчных протоков. Из них двоим пациентам при уровне билирубина менее 80 мкмоль/л была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (1 умер), восьми - операции внутреннего дренирования (билиодигестивные анастомозы) (умерли 2). Во всех трех случаях причиной смерти явилась тяжелая печеночная недостаточность, справиться с которой не удалось. Операции, направленные на отведение желчи тем или иным способом, были выполнены 295 больным. 21 больному, вследствие запущенности опухолевого процесса, высокого операционно-анестезиологического риска, наружное отведение желчи явилось окончательным видом вмешательства. 274 больным вторым этапом выполнены различные оперативные вмешательства: билиодигестивные анастомозы -110 больным, ГПДР типа Уипла - 121, ПДР по Траверсо - Лонгмайеру - 4, резекция холедоха - 4, холецистэктомия с атипичной резекцией 4-5 сегментов печени - 2, гемигепатэктомия - 4 и эндоскопическое стентирование желчных протоков - 29 больным. 
Из 125 больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция умерли 4 (3,2%). Причиной смерти явились печеночно-почечная недостаточность(2), тромбоэмболия легочной артерии (1), перитонит (1). Из 110 больных, которым выполнены паллиативные вмешательства, умерли 3 (2,7%). В остальных группах больных летальных исходов не отмечено. Таким образом, наличие механической желтухи требует верификации причин его развития. При диагностике опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны показано выполнение двухэтапных оперативных вмешательств. На первом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая, в ряде случаев, может явиться окончательным видом хирургического пособия. Радикальные операции выполняются после полной нормализации параметров гомеостаза.