Запрограммированная многоэтапная тактика лечения переломов длинных трубчатых костей

Актуальность 
В условиях высокого уровня урбанизации современного общества отмечается неуклонный рост травматизма, в том числе рост тяжелой сочетанной травмы (ТСТ). Медицинские аспекты решения данной проблемы во многих лечебных учреждениях нашей страны остаются нерешенными. Материал и методы
В ходе исследования были сформированы 2 группы. Группу №1 составили 99 пострадавших с ТСТ, проходивших лечение в 2013-2014гг. в многопрофильном стационаре г.СПб, где при переломах длинных трубчатых костей применялась тактика ЗМХЛ, в зарубежной литературе – «damage control». В данной группе проводился проспективный анализ данных. Средний возраст в группе – 38,3±3,4 лет. Мужчин - 69%. В контрольную группу №2 (ретроспективный анализ данных) вошли 117 пациентов, пролеченных в 2006-2008гг. по традиционной тактике лечения. Средний возраст – 40,8±2,4 лет. Мужчин было 65%.
В 1й группе с целью объективизации показаний для применения тактики ЗМХЛ в нашем исследовании был применен принцип разделения пострадавших с ТСТ на прогностические группы на основании учета количественных показателей шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-СП. В итоге было выделено три группы: 1 – 38 пострадавших с благоприятным прогнозом (ВПХ-П(МТ) < 6 балла, ВПХ-СП≤20 баллов), 2 – 38 случаев с положительным прогнозом (ВПХ-П(МТ)=6-12 баллов, ВПХ-СП= 21-31 балл) и 3 – 23 пациента с неблагоприятным прогнозом (ВПХ-П(МТ) > 12 баллов, ВПХ-СП=32 балла и выше). 
У пострадавших с благоприятным прогнозом отсутствовал травматический шок, и все жизненно важные функции находились в состоянии компенсации. Всем пострадавшим данной группы проведено хирургическое лечение переломов костей верхних конечностей в 1-м периоде ТБ: из них интрамедуллярный остеосинтез выполнен 8 (21,0%) пострадавшим, внеочаговый – 30 (79,0%). Характерно, что остеосинтез был выполнен в максимально ранние сроки (в среднем через 2,5±0,2 часа после поступления), в полном объёме, малоинвазивным способом. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 55± 10 минут.
Пострадавшие с положительным прогнозом представлялись более тяжёлой группой, с тяжёлым компонентом сочетанной травмы. У 9 (23,6%) из них диагностирован травматический шок. Состояние расценивалось как субкомпенсированное. У всех пострадавших проведен внеочаговый остеосинтез переломов ДТК по тактике ЗМХЛ; продолжительность операции составила 1,5±0,2 часа.
Наиболее тяжёлую группу составили пострадавшие с неблагоприятным прогнозом. Они поступали в состоянии травматического шока, мозговой комы или острой дыхательной недостаточности, у 22(95,6%) из них диагностированы жизнеугрожающие последствия травмы, по поводу которых выполнялись неотложные или срочные операции на голове, груди, животе или на тазу. Состояние пострадавших этой группы в целом оценивалось как декомпенсированное. Всем пациентам при лечении переломов костей конечностей применялась тактика ЗМХЛ.
Результаты
Сравнительный анализ ближайших исходов лечения пострадавших в каждой группе показал их достоверные различия по показателям: длительность стационарного лечения, частота развития осложнений и летальность.
У пострадавших проспективного массива длительность стационарного лечения на 10 суток меньше: 40,2±1,5 и 59,4±1,7, соответственно. Частота развития осложнений также меньше в исследуемой группе на 20%: 57,6% и 76,1% соответственно. Летальность в проспективной группе практически в 2 раза ниже, чем в группе, где применялась традиционная тактика лечения: 24,3% и 41,9% соответственно. 
Выводы 
В результате проведенного исследования выявлена эффективность тактики ЗМХЛ при лечении пострадавших с ТСТ, сопровождающейся переломами длинных трубчатых костей. 
Рекомендации
Рациональный подход к выбору лечебной тактики, основанный на объективных прогностических критериях по шкалам ВПХ-П(МТ) и ВПХ-СП, убедительно показал свою эффективность на практике, в связи с чем данный алгоритм может быть применен в рутиной деятельности противошоковой службы экстренных стационаров.