Выбор тактики оперативного лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава

Актуальность. Заболеваемость перирпотезной инфекцией (ГППИ) увеличивается. Улучшение результатов лечения ГППИ решается путем выбора тактики.
Материалы. Анализ 91 клинического наблюдения ГППИ тазобедренных суставов. Использовали классификацию ГППИ (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama – 1996 г.). 
Женщин 43(47,3%), мужчин 48(52,7%). Возраст: 24 - 86 лет. Причины эндопротезирования: травма в 20(22,2%), дистрофические изменения в 67(73,6 %), ревматоидный артрит в 4(4,4%) наблюдениях. Жалобы: на боль при физической нагрузке в 23(25%) случаях, в покое 36(39,5%); у 41(45%) нарушение опороспособности конечности, нарушение функций смежных суставов у 18(19,7%); раны и/или свищевые ходы у 73(80%).
Лабораторные критерии: повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРП. Возбудители ГППИ: Грам + у 57(62,5%), Грам - у 21(23,2%), несколько возбудителей у 13(14,2%). Коагулазопозитивные стафилококки в 70(77%) случаях. MRSA, MRSE у 30(33%). БЛРС+ в 3(3,5%) случаях. Иследования отделяемого из раны, соответствовали интраоперационным в 48(53%) случаях.
Методы. I тип ГППИ - 21 больной. У 2(9,5%) эндопротезы удалены, с ревизионным эндопротезированием после купирования ГППИ. В 19(90,5%) случаях произведена санация ран с сохранением эндопротезов, у 17(76%) из 19 отметили ремиссию. Одному пациенту после удаления выполнена резекционная артропластика, еще у одного ввиду рецидива ГППИ установили спейсер.
II тип ГППИ - 21 пациент. В 13 (61,9%) случаях удалили эндопротез , установили спэйсер. Из них 9(66,7%) пациентам выполнили ревизионное эндопротезирование. У 3 (33,3%) произошли рецидивы ГППИ; повторно установлены спэйсеры двум из них. 4 пациента под наблюдением после первого этапа. У 7(33,3%) из 21 пациента выполнили ревизии без удаления эндопротезов. У 3(42,9%) из 7 достигнута ремиссия (данные операции проведены в период от 1 до 3 месяцев после эндопротезирования). Остальным 4 больным удалили эндопротез, установили спейсер. В 1 наблюдении эндопротез удален, выполнена резекционная артропластика.
III тип ГППИ - 49 больных. Удаление эндопротеза, дебридмент и установку спэйсера выполнили у 27(55,1%) из 49, у 16(59,3%) достигнута ремиссия, выполнено ревизионное эндопротезирование. У 4(14,8%) пациентов рецидив ГППИ, в 3 случаях из 4 спэйсеры установлены повторно, а в 1 удален спэйсер и выполнена резекционная артропластика. 7(26%) из 27 пациентов находятся под наблюдением. 
В 9(18,3%) наблюдениях из 49 - ревизия ран с сохранением эндопротезов, как паллиатив у ослабленных имеющих противопаказания для репротезирования больных. Во всех наблюдениях - рецидивы ГППИ, 2 летальных исхода. У 8(16,3%) больных - удаление эндопротезов и активное дренирование ран. 5(10,2%) пациентам из 49 по причине рубцовых изменений и дефектов, выполнили резекционную артропластику с формированием неоартрозов в зоне ТБС. Фиксация внеочаговым чрескостным компрессионным остеосинтезом по Илизарову. Сроки фиксации 6-8 недель. Во всех наблюдениях купирован гнойный процесс, восстановлена опороспособность конечности, достигнут достаточный объём движений в зоне неоартроза.
Выводы:
1. При I типе ГППИ, ревизия с заменой компонентов, является методом выбора с высоким уровнем положительных результатов.
2. В период манифестации инфекции от 1 месяца до 7 лет, методом выбора остается удаление эндопротеза с установкой спэйсера.
3. При наличии костных и мягкотканных дефектов в области сустава, с прогнозируемым высоким риском развития ГППИ, методом выбора является резекционная артропластика с фиксацией в аппарате внешней фиксации.
4. Для предоперационного выявления возбудителей ГППИ, следует выполнять диагностическую пункцию перипротезного пространства, не ограничиваясь исследованием отделяемого из ран и свищей.