Комплексное лечение билиарного панкреатита

Острый деструктивный панкреатит является одной из актуальных и тяжелых проблем абдоминальной хирургии. Летальность при тяжелых формах панкреонекроза составляет 20-30 % и не имеет существенный тенденции к снижению (Багненко С.Ф., Гольцов В.Р 2008; Савельев В.С., Филимонов Л.И., Бурневич С.З., 2008). В структуре этиологии панкреонекроза билиарный панкреатит составляет 20 - 30 % (Иванов Ю.В. и соавт.2005, Ермолов А.С. и соавт., 2005г.). При лечении билиарного панкреонекроза необходимо проводить эффективную патогенетически обоснованную комплексную терапию направленную на профилактику и купирование острого воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, детоксикацию и профилактику инфицирования. При билиарном панкреатите дополнительно необходимо провести современную декомпрессию и санацию билиарного тракта. Цель: Снижение летальности путем профилактики органных и полиорганных дисфункций при билиарном панкреатите. Материалы и методы. Проведен анализ диагностики и лечения у 176 больных с билиарным панкреонекрозом, что составило 18 % от общего количества больных с панкреонекрозом. Больные разделены на 2 группы. В первую (основная) группу (n-108)вошли пациенты, которым проведены миниинвазивные вмешательства для дренирования жидкостных образований в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке, дренирование и стентирование билиарного тракта и главного панкреатического протока, кроме того, вводили большие дозы октреотида 600 и 1200 мкг/с для быстрого и эффективного подавления ферментативной активности панкреатоцитов. Второй (контрольной) группе (n - 68) проводилась стандартная терапия панкреонекроза с выполнением миниинвазивных вмешательств при жидкостных скоплениях в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке без санации желчных путей и главного панкреатического протока на фоне введения 300мкг/с октреотида. Больные пожилого и старческого возраста составили 49 %, женщин было - 107 (61 %), мужчин - 69 (39 %). Анализ поступлений в стационар по годам показал, неуклонный рост больных с билиарным панкреатитом. Так, если 2008 г. поступили 22 больных, то в 2016 г. 69, т.е. в 3 раза больше. Это связанно во-первых с увеличением количества больных с желчно - каменной болезнью и ее осложнений, во-вторых улучшением диагностики (современные УЗ- аппараты, КТ и МРТ с болюсным усилением). В первые сутки от начала заболевания поступили только 30 % больных. Длительно страдали ЖКБ 82%, у 18 % ЖКБ была выявлена впервые. Из особенностей клинических симптомов отмечены: локализация сильных болей в эпигастрии и в правом подреберье у 68 %, высокий лейкоцитоз – 63%, гипербилирубинемия – 69%, цитолитический синдром – 72 %, расширение билиарной сети – 70%, острый холецистит – 38%. У всех больных при УЗИ, КТ, МРТ выявлена ЖКБ: холецистолитиаз – 82%, холецисто - холедохолитиаз - 36 %, холедохолитиаз - 12 %, дуоденостаз – 32%. При поступлении состояние по APACHE - II было расценено, как легкое (7-9б) 27 %; средней тяжести (10-15б) - 30 %, тяжелая (16-20б) - 27 %, крайне тяжелая (˃ 21б) - 16 %. В алгоритм диагностики также входили: определение амилазы, прокальцитонина, уровня С- реактивного белка, ЭГДС с оценкой 12 перстной кишки и большого дуоденального сосочка, изучение центральной и периферической гемодинамики, гемокоагуляции, иммунореактивности, степени эндотоксикоза, состояние кишечника и дыхательной системы. По данным КТ мелкоочаговый панкреаонекроз выявлен у 58 %, крупноочаговый - 22 %, распространенный (субтотальный или тотальный) - 20 %. С наступившим инфицированием амбулаторно поступило (31 %). Отмечено частое развитие острого панкреатита при длительном (более 10 лет) хроническом течении ЖКБ (52 %). У больных (176) с ферментативным перитонитом и ограниченными скоплениями жидкости выполнялись малоинвазивные вмешательства( лапароскопические санации (n-134) и дренирования под УЗ – контролем (36). В основной группе миниинвазивная холецистостомия наложена 28, срочная холецистэктомия выполнена – 12(11%), РХПГ + ЭПСТ + литэкстракция 48, стентирование холедоха – 18, стентирование главного панкреатического протока – 64. При среднетяжелом и тяжелом панкреатите вводились по 600 и 1200 мкг/с в/в с профилактикой и лечением синдрома кишечной недостаточности путем раннего назо-энтерального лаважа, органных и полиорганных дисфункций. Для детоксикации при билиарном панкреонекрозе при тяжести по APACHE -2 >15-16б у 37 % (16%) выполнены экстракорпоральные методы детоксикации: длительная вено-венозная гемофильтрация или плазмаферез. Из 122 больных поступивших со стерильным билиарным панкреатитом умерло - 12 (10 %) от полиорганной недостаточности. В клинике инфицирование наступило у 39 (32 %). В основной группе - 18 %, контрольной - 28 %. Оперативные вмешательства из 39 больных выполнены у 36 (92 %), Умерло 7 из 36 (19 %). Кроме того, оперированы все 54 пациента, первично поступившие с инфицированием. Умерло 12 (22 %). В итоге из 176 больных всего умерло 24 (14 %). В основной группе 10 % из 108, контрольной - 19 % из 68.
Таким образом, билиарный панкреонекроз является сложной хирургической проблемой, при лечении которой необходим комплексный подход в профилактике, лечении панкреатогенной, гепатобилиарной патологии, органной и полиорганной дисфункций.