ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ТРОАКАРНЫХ РАН ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Накопленный опыт видеолапароскопических операций с 1994 года, практически с началом их выполнения в нашем регионе, позволяет нам поделиться некоторыми особенностями в выполнения некоторых их этапов.
Вопрос о расширении ран при лапароскопических операциях чаще всего возникает на завершающем этапе, когда имеется несоответствие размеров имеющихся портов и удаляемых органов или тканей, не позволяющее произвести их извлечение из брюшной полости без увеличения одной из ран доступа.
Это затруднение привело к появлению множества способов и методов расширения ран, появлению новых инструментов для этих целей, рассчитанных как на извлечение цельного органа, так и на его извлечение по частям или после морцеллирования. Первое, естественно, сложнее, так как требуется сохранить целостность органа, чаще всего полостного (желчный пузырь с конкрементами, киста с инфицированным содержимым) с минимальной травматизацией тканей и анатомических структур по краям троакарной раны. Мы считаем, что дозированное, послойное рассечение тканей краев раны, с учетом их анатомических особенностей, выполняемое под визуальным контролем как снаружи, так и со стороны брюшной полости, отвечает предъявленным требованиям. Однако выполнить такую манипуляцию обычным скальпелем, особенно у пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем, крайне затруднительно и опасно. Для этого мы применили оригинальный инструмент, состоящий из лезвия, расположенного на дугообразном, круглом зонде-проводнике с шарообразной оливой на конце и ручки в виде кольца для удобного захвата и ориентировки инструмента в ране (патент на изобретение № 2393791).
Методика(на примере холецистэктомии): Мы используем для извлечения желчного пузыря рану (порт) в эпигастральной или параумбилликальной областях (диаметром 10мм). После выведения из брюшной полости наружу шейки желчного пузыря под визуальным контролем вводим конец зонда-проводника между краем раны и стенкой желчного пузыря в брюшную полость. Далее в брюшную полость, между краем раны и стенкой пузыря, проводится часть инструмента с лезвием. Под контролем лапароскопа выбирается необходимое положение лезвия и при обратном, выводящем движении инструмента, производится дозированное рассечение края раны до получения нужного размера. При необходимости манипуляция повторяется. 
Предложенный способ рассечения ран при лапароскопических операциях, сочетает в себе анатомически обоснованную выгодность и щадящую технику рассечения раны, уменьшает время операции.
Продолжением развития вопроса об уменьшении травматизации троакарных ран на этапе их ушивания мы предлагаем нашу методику. На наш взгляд она имеет ряд положительных моментов:
- позволяет сэкономить время при наложении швов на края мышц, апоневрозов, находящихся в глубине троакарной раны, особенно у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;
- обеспечивает качественное сопоставление краев раны;
- уменьшает травматизацию тканей при ушивании раны, так как исключает воздействие на неё других инструментов;
- в некоторых ситуациях может быть использована для прошивания кровоточащего участка мышечных тканей.
Методика: Игла-крючок со вставленной лигатурой вводится в рану под визуальным или мануальным контролем с последующим прокалыванием всех требующих ушивания тканей (начиная изнутри кнаружи) стенки раны до выхода кончика иглы с лигатурой. Конец лигатуры захватывается и удерживается, а игла-крючок обратным движением извлекаем из тканей. Аналогичную манипуляцию выполняем и на противоположном краю раны. Завязываем узел. В зависимости от величины раны накладываем от 1 до 3-х швов.
Вывод. Использование иглы-крючка совместно с предложенным ранее инструментом для расширения троакарных ран значительно снижает травматизацию тканей, что создает благоприятные условия для заживления ран, позволяет избежать осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.