Поздно диагностированный спонтанный разрыв пищевода (клиническое наблюдение)

Впервые спонтанный разрыв пищевода (СРП) описал в 1724 году голландский врач Герман Бурхаве. СРП является относительно редким заболеванием с высоким уровнем смертности. В мировой литературе к 1998 году описано всего около 300 наблюдений СРП. Вариабельность клинических проявлений, редкость данной патологии и связанные с этим неосведомленность многих врачей могут приводить к необоснованным оперативным вмешательствам, запоздалой диагностике СРП, неудовлетворительным результатам лечения. Общая смертность при СРП составляет от 25% до 85%. По литературным данным, если вмешательство отсрочено более чем на 24 часа, смертность возрастает на 50%, а оперативное вмешательство проведенное через 48 часов приводит к увеличению летальности до 90%. Привожу наблюдение из практики. Пациент П., 56 лет, после консультации в одной из городских больниц был доставлен в приемное отделение БУ «Республиканская клиническая больница» бригадой скорой помощи 28.06.2013 г. в 10:00 с диагнозом: Левосторонний пневмоторакс, эмпиема плевры. Пациент срочно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении состояние крайне тяжелое, сознание оглушение. Кожа бледная, сухая, крепитация на шее, левой половины грудной стенки за счет эмфиземы мягких тканей. Левая половина грудной стенки отстает в дыхании. Число дыханий 38 в минуту. Справа дыхание везикулярное, слева практически не проводится. АД 80/60 мм рт.ст. на фоне внутривенного введения вазопрессоров. ЧСС 102 в минуту. Температура тела 35,8 0 С. Язык влажный. Живот участвует в дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В эпигастральной области по средней линии определяется послеоперационный рубец до 7 см без признаков воспаления. Слева на грудной стенке имеются две дренажные трубки (во втором межреберье по среднеключичной линии и в седьмом – по заднеаксиллярной линии) подсоединенные к банке Боброва. По дренажам выделяется мутный серо-грязного цвета жидкость. Произведена катетеризация мочевого пузыря, выделилось около 100 мл концентрированной мочи. Произведена обзорная рентгенография органов грудной клетки – картина левостороннего гидропневмоторакса, эмфиземы мягких тканей левой половины грудной клетки. Назначены инфузионная, антибактериальная, дезинтоксикацинная терапия, гормоны, Н2 блокаторы. В виду нарастающей дыхательной недостаточности 28.06.2013 г. в 11:00 пациент экстренно заинтубирован и переведен на ИВЛ. Произведена фибробронхоскопия – признаки двустороннего катарального эндобронхита. Из анамнеза выяснено. Будучи в гостях у родственников в другом регионе злоупотреблял алкогольными напитками. 15.06.2013 г. был оперирован в экстренном порядке с подозрением на прободную язву желудка, была выполнена лапаратомия с использованием минидоступа, данныз за перфорацию желудка не найдено. 16.06.2013 г. был выявлен левосторонний гнойный плеврит, левая плевральная полость дренирована в седьмом межреберье, антибактериальная терапия продолжена. 26.06.2013 г. при рентгенологическом исследовании легких выявлен левосторонний пневмоторакс, левая плевральная полость дополнительно дренирована во втором межреберье. По настоятельной просьбе пациента и его ближайших родственников 27.06.2013 г. пациент был выписан из стационара с улучшением с рекомендациями для лечения по месту жительства с диагнозом: Левосторонняя деструктивная пневмония, пиопневмоторакс слева. 28.06.2013 г. в 12:00 пациент проконсультирован торакальным хирургом, заподозрен спонтанный разрыв пищевода, осложненный левосторонней эмпиемой плевры, медиастинитом, сепсисом. 28.06.2013 г. в 12:30 выполнена диагностическая фиброэзофагогастроскопия. Выявлены признаки микозного эзофагита, данных за перфорацию пищевода не найдено. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние прогрессивно ухудшалось и 28.06.2013 г. в 16:30 наступила смерть. При патологоанатомическом исследовании в левой плевральной полости обнаружена мутная жидкость в объеме до 300 мл, а также пищевые массы различной консистенции. На левой стенке нижней трети пищевода на 1 см выше пищеводного отверстия диафрагмы обнаружен сквозной дефект с мелкобахромчатыми краями размером 3х1,5 см. Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует трудности своевременной диагностики и лечения пациентов с СРП. Выживаемость больных с СРП зависит только от ранней диагностики и своевременного адэкватного оперативного вмешательства.