Факторы риска и результаты лечения послеоперационного остеомиелита грудины и стерномедиастинита на этапе первичной операции и дальнейшего лечения. (подготовлен доклад для выступления)

Введение. Инфекционные осложнения передних отделов грудной стенки после операций, выполненных трансстернальным доступом составляют от 0,3 до 6,9%. Рецидивы процесса после хирургического лечения послеоперационного остеомиелита грудины (ПОГ) и послеоперационного стерномедиастинита (ПСМ) чаще всего связаны с недостаточным иссечением инфицированных участков грудины и реберных хрящей.
Цель исследования: провести анализ лечения и факторов риска наблюдаемых больных с ПОГ и ПСМ на этапах первичной операции и последующего лечения.
Материалы и методы. В период 2012–2015 годов в отделении торакальной хирургии ККБ №1 г. Хабаровска получали лечение 43 пациента после кардиохирургических операций с ПОГ и ПСМ. Средний возраст больных составил 62,5±8,8 лет.
Результаты. В большинстве случаев у пациентов отмечена сопутствующая полиорганная соматическая патология. Наиболее часто гипертоническая болезнь (34 случая), реже постинфарктный кардиосклероз (26), атеросклероз сосудов (23), патология ЖКТ (17), у 14 пациентов ХОБЛ, сахарный диабет у 8 больных, у 23 больных – ожирение, у 8 больных остеопороз грудины. 
Шов грудины после первичной операции всегда выполнялся металлическими и лесочными лигатурами, в 6 случаях дополнительно использовались скобы «памяти», в двух случаях - фиксаторы Zip Fix, в 4 - шов грудины по методике Robicsek.
В раннем послеоперационном периоде у трех пациентов выполнены рестернотомии по поводу кровотечения. У 14 больных имелось нарушение поверхностного заживления раны. 
Продолжительность от первичной операции до выявления ПОГ либо ПСМ составил 22,3±3,8 дня.
Структура клинического диагноза при поступлении в отделение торакальной хирургии: острый ПОГ, свищевая форма - у 12 больных; острый ПСМ - у 14; хронический ПОГ - у 11; хронический ПСМ - у 6. 
Общепринятую классификацию, предложенную El.Oakley (1996), мы не использовали, так как она не учитывает распространенность воспалительного процесса грудины, что, по нашему мнению, является одним из наиболее важных прогностических признаков в лечении данной патологии.
Среди оперативных вмешательств в отделении торакальной хирургии выполнялось удаление лигатур, инородных тел грудины – в 39 случаях, субтотальная резекция грудины у 15 больных, в 13 случаях экстирпация грудины, у 3 пациентов резекция ребер. 
Интраоперационно во всех случаях, когда имела место фиксация грудины по методике Robicsek, отмечено тотальное разрушение грудины, в 4 случаях диастаз грудины, ассиметрия доступа отмечена у 4 больных, перелом грудины у 13.
У 29 больных при первичной ревизии раны, в случае ограниченного ПОГ, производилось удаление лигатур в зоне поражения, некрэктомия, рана ушивалась. В случае рецидива заболевания, либо распространенного ПСМ, рана не ушивалась и велась открыто (10 больных) для второго этапа лечения. 
Повторная госпитализация 8 больных в ОХТ проводилась в связи с рецидивом воспалительного процесса, 15 пациентов поступили для второго этапа оперативного лечения. Структура диагноза при повторном поступлении следующая: - хронический ПОГ - 7 больных; хронический ПСМ - 13; хронический остеомиелит ребер - 3. 
Характер оперативного лечения при повторной госпитализации носил более обширный характер. Если имелся рецидив ПОГ, выбиралась более агрессивная тактика оперативного лечения: удаление всех лигатур грудины, ведение раны открытым путем. 
В 15 случаях проводилось запланированное двухэтапное лечение. Первым этапом удаление инородных тел, некрэктомия и открытое ведение раны. Вторым этапом - удаление всей патологической ткани грудины, пластика дефекта грудной стенки лоскутами грудных мышц, в трех случаях выполнялась оментопластика. Средний интервал между первым и вторым этапами лечения составил 69±25,3 дней. Анализируя результаты лечения больных, получивших этапное оперативное лечение, следует отметить, что рецидив заболевания отмечен у одного пациента, что потребовало выполнения резекции ребер - осложнение купировано. 
Выводы:
1. С целью профилактики рецидивов остеомиелита после хирургического лечения для адекватной санации воспалительного очага необходима разработка и внедрение новых методов диагностики истинных границ поражения инфекционного процесса костной ткани. 
2. Оперативное лечение ПОГ и ПСМ целесообразно осуществлять в два этапа: первым этапом производить санационное вмешательство (удаление инородных тел грудины с некрэктомией), вторым этапом производить резекцию грудины с пластическим замещением дефекта грудной стенки. 
3. Необходима активная разработка хирургических инновационных технологий полноценной пластики раневых дефектов грудной стенки у больных с инфекционными осложнениями передних отделов грудной стенки после операций, выполненных трансстернальным доступом.