Способы гемостаза разрывов печени при закрытой травме печени

Разработка способов гемостаза повреждений печени началась с 1844 года, когда Roux впервые определил подходы к лечению ран печени при наличии кровотечений – рассечение брюшной стенки и закрытие раны печени лигатурой. Позже было предложено много различных видов швов печени. Для тампонады ран печени и опоры для швов используются большой сальник, консервированная ксеногенная брюшина, биоматериалы. Применяют аппараты (электорохирургические, плазменные, ультразвуковые, лазерные, микроволновые, криохирургические и др.), окутывание компессирующей сеткой из рассасывающихся материалов, гемостатические вешества и др.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения закрытой травмы печени путём дифференцированного выбора способов местного гемостаза. 
Материал и методы.
Нами за 10-летний период проведен анализ хирургического лечения 56 пострадавших с закрытой травмой печени. Мужчин было 54 (96,4%), женщин – 2 (3,6%) . Возраст 16-90 лет. В остром алкогольном отравлении и шоке находились 49 (87,5%) пациентов. Обстоятельства разрывов печени: ДТП – у 24 (42,9%) пострадавших, бытовая травма – у 18 (32,1%), кататравма – у 10 (17,9%), не известны - у 4 (7,1%). Изолированная травма печени имела место у 9 (16,1%) пациентов, множественная – у 17 (30,4%) и сочетанная – у 30 (53,6%). 
Полученные результаты.
После срединной лапаротомии у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, временный гемостаз осуществлён пережатием аорты под диафрагмой. При значительном кровотечении из печени у 26 (42,6%) пациентов методами временного гемостаза было пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки на 15-20 минут по Pringl ( 1908), у 7 (12,5%) – турникетом, у 5 (8,9%) - зажимом Сатинского, у 8 (14,3%) – тугая тампонада марлевыми тампонами, у 4 (7,1%) – сдавление печени обеими руками. Согласно классификации Шапкина В.С. с соавт. (1977) I степень тяжести выявлена у 12 (21,4%) пострадавших. II степени – у 21 (37,5%), III степени – у 9 (16,1%) и IV степени – у 10 (17,9%). 
На ,,сухом” поле избран способ окончательного гемостаза в зависимости от масштаба разрушения паренхимы печени, сосудисто-секреторных ножек долей, сегментов печени их ветвей, повреждений воротной и полой вен, печёночной артерии и их ветвей. Корригированы множественные и сочетанные повреждения. 
При I-II степени повреждений печени у 33 (58,9%) пациентов гемостаз осуществлён путём наложения швов на разрыв печени (П-образные швы викриловой нитью-17 и кетгутовой нитью-8, разработанным способом (Патент України № 36944)-8). 
III степень повреждений печени у 9 (16%) пострадавших потребовала хирургической обработки разрывов печени. 
Резекция печени атипичным способом, холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду при IV степени повреждений печени у 10 (17,8%) пациентов осуществлена разработанным способом (Патент України № 18359). 
Тугая тампонада марлевыми тампонами разрыва в воротах печени у 3 (5,4%) пострадавших стала вынужденной мерой гемостаза. Нагноившаяся гематома поддиафрагмального пространства при спонтанном гемостазе из разрыва печени поздних сроков травмы вскрыта у 1 (1,8%) пациента. 
Течение послеоперационного периода осложнилось развитием абсцессов брюшной полости у 6 (10,7%) пострадавших (поддиафрагмального-4, подпечёночного-2), потребовавших релапаротомии и дренирования. Умерли 20 (35,7%) пациентов, причиной смерти у 11 (55%) пострадавших стал шок, у 4 (20%) – черепно-мозговая травма, у 3 (15%) – травма груди, у 1 (5%) – инфицированный панкреонекроз и у 1 (5%) – сепсис. 
Выводы:
1. Способ гемостаза из разрывов печени зависит от масштаба разрушения, повреждений сосудисто-секреторных ножек долей, сегментов печени, их ветвей, воротной и полой вен, печёночной артерии и их ветвей. 
2. Шов печени остаётся наиболее востребованным способом гемостаза и применён нами при I-II степени повреждений, другие способы – при III- IV степени. 
3. Дифференцированный выбор способа гемостаза при повреждениях печени, с учётом разработанных нами способов, позволит улучшить результаты лечения.