ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ – ТОЧКА «НЕВОЗВРАТА» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВТОРИЧНОГО ПЕРИТОНИТА

Актуальность. В последние годы в хирургической практике прочно обосновался термин третичного перитонита, дефиниции которого не вполне конкретны. Принципиальное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что клиника вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма, в то время как третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривается, как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 32 больных вторичным распространенным гнойным перитонитом, причиной которого явились острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. Всем больным в качестве первичного вмешательства выполнялась лапаротомия с ликвидацией источника перитонита, формированием лапаростомы и последующими релапаротомиями «по программе».

Стратификация и мониторинг больных проводились на основании Мангеймского индекса перитонита (МИП) и шкалы оценки органной недостаточности по SOFA. Результаты лечения больных оценивались по следующим показателям: летальность, средний койко-день и динамика органной недостаточности по шкале SOFA. Далее, построен простой математический ряд в зависимости от сроков закрытия лапаростомы и статистическими методами проанализирована зависимость результатов лечения от сроков закрытия лапаростомы.

Полученные результаты. При анализе методом ранговой корреляции обнаружен резкий скачок летальности в группе больных, у которых закрытие лапаростомы удалось выполнить только позже 72 часов от момента первичного вмешательства (18 больных), что потребовало проведения неоднократных плановых санаций брюшной полости. Необходимо подчеркнуть, что у всех 8 умерших пациентов этой группы плановые реапаротомии, выполняемые после 72 часов от первого оперативного вмешательства, начиная с определенного этапа, уже не выявляли какой-либо положительной динамики в течение вялотекущего перитонита, а у 3 умерших больных вообще не удалось закрыть лапаростому. Многофакторный дисперсионный анализ результатов лечения показал, что лучшие результаты лечения по всем трем показателям достигнуты в группе больных, у которых удалось ликвидировать лапаростому в сроки до 72 часов от первичного вмешательства (14 больных).

Летальность в первой группе составила 44,4% (8 больных), во второй группе – 21,4% (3 больных). Разница результатов лечения по совокупности трех показателей в группах оказалась достоверной (U-критерий Вилкоксона-Уитни-Мана).

Обсуждение. Таким образом, анализ результатов исследования показал, что срок 72 часа от момента первого вмешательства при продолжающемся перитоните, возможно, является тем краеугольным камнем, который, с одной стороны, свидетельствует о развитии принципиально иного патологического процесса в брюшной полости – третичного перитонита; с другой стороны – сигнализирует о том, что возможности традиционной лапаростомы уже исчерпаны.

Полученные данные определенным образом свидетельствуют о том, что при развитии третичного перитонита дальнейшие релапаротомии «по программе» перестают носить лечебную нагрузку, даже при сохраняющихся макроскопических признаках продолжающегося перитонита, поскольку в условиях инверсии микробиологического спектра возбудителей на условно патогенную «третичную» флору, традиционная санация брюшной полости теряет свою актуальность. В этих условиях, дальнейшие релапаротомии, в силу своей высокой инвазивности, играют негативную роль в прогрессировании органной недостаточности и ухудшают результаты лечения больных в целом.

Выводы и рекомендации. При развитии резидуального третичного перитонита целесообразно прекращение программных санаций брюшной полости в классическом виде и поиск новых методов «открытого» лечения перитонита с применением методик вакуумной аспирации. Определенные перспективы могут быть связаны с использованием препаратов серотонина, являющегося мощным эндогенным регулятором желудочно-кишечного тракта.