ПОКАЗАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Актуальность: На протяжении последних нескольких десятилетий отмечается неуклонный рост количества пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которая характеризуется высокой летальностью, высокой частотой осложнений и инвалидизацией пострадавших (Базаев А.В. и др., 2014; Тулупов А.Н. и др., 2014; Tanweer K. et al., 2010; Hady H.R. et al., 2012).

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота с повреждением печени путем внедрения тактики «Damage control» в условиях многопрофильного стационара.

Материалы и методы: С 1991 по 2015 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на стационарном лечении 556 пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени. При этом 78,5% (407) пострадавших составляли мужчины. В первые 6 часов с момента получения травмы было доставлено в больницу 83,8% (434) пострадавших. В большинстве случаев отмечалась автотравма – 32,7% (182) случая, или травма носила криминальный характер – 31,8% (177) наблюдений. Следует отметить, что в состоянии шока было доставлено 60,6% (336) пострадавших.

Результаты: С 1991 по 2000 гг. (I группа) было пролечено 9 (1,7%) гемодинамически нестабильных пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени. При этом стремились реализовывать концепцию одноэтапного хирургического лечения. Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших в ретроспективной группе привели к пересмотру существующей тактики в пользу концепции «Damage control», которая была реализована с 2001 по 2015 гг. (II группа) в 31 (5,6%) наблюдении у гемодинамически нестабильных пострадавших.

На первом этапе реализации тактики «Damage control» осуществлялась неотложная сокращенная лапаротомия с проведением интенсивной терапии в условиях отделения реанимации в течение 24 часов, и последующей программированной релапаротомии. Объем первичного оперативного вмешательства включал в себя: остановку продолжающегося кровотечения с использованием тампонирования и прекращения инфицирования брюшной полости содержимым полых органов путем ушивания непрерывным однорядным швом или обструктивной резекцией.

Длительность первичного оперативного вмешательства не превышала 60–90 минут (в среднем 69,3±18,5 мин). Повторное оперативное вмешательство осуществлялось при стабилизации состояния пострадавшего и включало ушивание ран печени или атипичную резекцию. При повреждениях желудочно-кишечного тракта формировали анастомозы, при необходимости укрепляли ранее ушитую рану, выполняли резекцию или формировали кишечные стомы.

Выводы и рекомендации: При анализе результатов хирургического лечения гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени было установлено, что послеоперационные осложнения в I группе возникли у 22,2% (2) пострадавших, а во II группе – у 80,1% (25) пациентов (р<0,01). Летальность в I группе, среди гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени, составила 100% (9). Во II группе неблагоприятный результат был констатирован у 58,1% (18) пострадавших (р<0,05). При этом следует подчеркнуть, что за первые 2 суток погибли 77,8% (7) пострадавших в I группе, тогда как во II группе летальный исход был зафиксирован у 22,6% (7) пострадавших. Применение предложенной хирургической тактики у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени позволяет снизить уровень летальности практический в 2 раза: с 100% до 58,1% (р<0,05).