ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

В настоящее время в курации больных с синдромом диабетической стопы остаются открытыми следующие задачи:

1. Определение тактики «ведения», базирующейся на оптимальных методах медицинской визуализации и диагностики;

2. Их этапность и своевременность;

3. Формирование «дорожной карты» (технология получения информации о больном и решения вопроса о лечебной тактике) пациента с СДС.

Цель работы: объективно сформировать диагностический алгоритм и создать рекомендации по ускоренной верификации форм синдрома диабетической стопы в условиях стационара и амбулаторно.

Материалы и методы. Аспекты диагностики при синдроме диабетической стопы до сих пор остаются предметом дискуссий. Специалисты амбулаторно-поликлинического звена практически исключены из процесса диагностического поиска. Это необоснованно затягивает этап диагностического поиска, зачастую расширяя его. Что приводит к «диагностической полипрагмазии». Пациенту назначается ряд исследований, не несущих адекватный информационный смысл. Вследствие этого, теряется время уже на этапе диагностики и изменения в организме больных СДС принимают характер не функциональных, а морфологических поражений.

Нами разработан и внедрен (с 2012 года) в практическую деятельность алгоритм своевременной, доступной, информативной диагностики. При обращении пациенту выполняется диагностическая программа, проводимая по принципу «от простого к сложному».

Она включает в себя следующие компоненты:

1. Определение степени тяжести диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии путем оценки имеющихся расстройств в соответствии с общепринятой шкалой нейропатического дисфункционального счета (НДС).

2. Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей (a. femoralis, a.poplitea, a. tibialis post., a.dorsalis pedus).

3. Определение уровня сатурации кислорода артериальной крови нижних конечностей – транскутанная пульсоксиметрия (SpO₂) – в области дистальных фаланг пальцев стоп. Для этой цели использовали портативный транскутанный пульсоксиметр («FungertipPulseOximeterSPO₂ MonitorDigital»).

4. Рентгенография стоп (в 2-х проекциях) при наличии визуальной деформации стопы (когтевидные пальцы, уплощение свода стопы, hallus valgus) и при наличии глубоких дефектов тканей стоп.

5. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей.

Нормальными для больных с синдромом диабетической стопы считали показатели сатурации SpO₂ 90–92% и выше в области дистальных фаланг пальцев стоп. Интерпретация данных проводилась по предложенной нами схеме.

После определения степени неврологического дефицита со стороны стоп и уровня сатурации кислорода пациенты были разделены на 4 когорты. Дальнейший диагностический поиск и методы лечения строились индивидуально, учитывая группу нахождения.

1. Показатели мониторирования SpO₂ равны или ниже 90–92% и пальпаторно не определялась пульсации на магистральных артериях нижних конечностей. Данная картина характерна для диабетической ангиопатии, является показателем возможной критической ишемии нижней конечности. Больной направлялся на консультацию ангиохирурга для выбора дальнейшей тактики диагностики и лечения.

2. Показатели мониторирования SpO₂ равны или ниже 90–92%, но пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определялась. Данные показатели характерны для диабетической микроангиопатии. Пациент направлялся на ЦДС артерий нижних конечностей, с последующей консультацией ангиохирурга. Также данная картина может соответствовать склерозу Менкеберга.

3. Показатели мониторирования SpO₂ равны или выше 90–92%, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определялась. Это характерно для нейропатической формы СДС. При наличии дефектов тканей стопы или ее деформации, пациент направлялся на рентгенографическое исследование.

4. Показатели мониторирования SpO₂ равны или выше 90–92%, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно не определялась. Данная диагностическая картина характерна для атеросклеротического поражения артерий. Больной направлялся на консультацию сосудистого хирурга, с параллельным проведением ЦДС.
Цветовое дуплексное сканирование проводилось по общепринятой методике для определения: типа кровотока в артериях нижних конечностей, % стенозирования и скорости кровотока (см/с).

Если в результате описанной диагностической программы у пациента не выявляли показаний для госпитализации в отделение хирургии или в отделение сосудистой хирургии и в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, то пациент проходил амбулаторные курсы консервативного лечения.

Результаты и их обсуждение: акцент оценки эффективности работы рассмотрен с позиции создания единого обоснованного плана обследования пациента на этапах поликлинического и стационарного звена, включая инвазивные и неинвазивные методы. Основываясь на полученных результатах, создан подход к построению терапевтических мер на всех этапах курации пациента.

Выводы:

1. Разработанный комплекс диагностических мероприятий является общедоступным, информативным и позволяет больным с СДС в кратчайшие сроки перейти от диагностического этапа к получению специализированной хирургической помощи.

2. Все звенья, предложенного алгоритма, связаны между собой принципом «прямая-обратная связь» для оптимизации диагностической «дорожной карты» больного и достижения позитивного конечного результата.

Сведения об авторах:

Корейба К.А. – к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, руководитель Центра «Диабетическая стопа», г. Казань; e-mail: korejba_k@mail.ru;

Корейба Е.А. – врач-хирург ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ МЗ РФ, г. Москва

Корейба В.К. – врач-хирург ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ МЗ РФ, г. Москва