ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОГЕМОСТАЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СУБСТРАТА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОЙ КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Актуальность. За последнее время, несмотря на значительные успехи в лечении эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), отмечается тенденция к увеличению числа случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Современная эндоскопия обладает целым рядом методов гемостаза, различных по своей эффективности, надёжности, безопасности и стоимости.

Целью сообщения является изложение и анализ результатов эндоскопического гемостаза в зависимости от морфологического субстрата кровотечения из ВОПТ. За период 2011–2016 гг. в ЦГКБ г. Реутов находилось на лечении 509 пациентов с диагнозом острого гастродуоденального кровотечения (ОГДК). Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при поступлении была выполнена 504 (99,1%) пациентам. В 257 (50,9%) случаях ЭГДС имела не только диагностический, но и лечебный характер.

Эндоскопические манипуляции, имевшие своей целью остановку продолжающегося кровотечения (Forrest I), были проведены 67 пациентам и сопровождались достижением гемостаза у 62 больных. Соответственно, эффективность эндогемостаза как средства остановки язвенного кровотечения составила 93,2%. Проблематичным являлось достижение эндогемостаза, в основном, у пациентов с кровотечением Forrest IA. В данном случае кровотечение удалось остановить лишь у 73,1% пациентов, в то время как у пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаза был достигнут в 98,1% случаев.

Наименее эффективной оказалась остановка кровотечения из каллёзных язв: состояние гемостаза не было достигнуто у 12,2% пациентов. В то же время неудачи эндогемостаза при хронических язвах составили 6,3%, при впервые выявленных язвах – 5,6%, при острых язвах – лишь 2,4%. Применение коагуляционного эндогемостаза оказалось безуспешным в 7,7% случаев, инфильтрационного эндогемостаза – в 6,3% случаях, сочетание инфильтрационного и коагуляционного методов оказалось неэффективным в 6,8% случаев (различия недостоверны, p>0,05).

Таким образом, неудачу эндогемостаза определял не применявшийся метод остановки кровотечения, а характер морфологических изменений периульцерозной зоны. Превентивный эндогемостаз, имеющий своей целью обеспечение устойчивого гемостаза при картине Forrest IIA-B, был проведён 191 пациенту, что составило 73,6% из всех пациентов с данной эндоскопической картиной. Рецидив ОГДК развился у 34 пациентов. У 73 пациентов была выявлена угроза рецидива кровотечения. Это послужило поводом к их оперативному лечению в неотложной порядке.

Таким образом, состояние нестабильного гемостаза (рецидив+угроза рецидива ОГДК) после проведённых эндоскопической остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза было выявлено у 107 пациентов, что составило 41,8% от всех больных, которым выполнялся эндогемостаз, и 21,5% от всех больных с ОГДК. Нестабильный характер гемостаза реже всего отмечался после применения клипирования (25,0%), чаще всего после применения электрокоагуляции в изолированном варианте (49,5%).

Нестабильный характер гемостаза отмечался после инфильтрационного метода гемостаза в 38,9% случаев, после комбинированного инфильтрационного и электрокоагуляционного воздействия в 42,5% случаев. Определялась обратная зависимость между интенсивностью кровотечения в момент осуществления эндогемостаза и эффективностью последнего. Нестабильный характер гемостаза после лечебной эндоскопии имел место у 95,9% пациентов с каллёзной язвой, у 39,9% пациентов с хронической язвой, у 31,2% с острой язвой, у 30,2% с впервые выявленной язвой и всего у 13,0% пациентов с НПВП-индуцированной язвой.

Таким образом, основными факторами, определяющими нестабильный характер гемостаза, являются морфологический субстрат ОГДК и интенсивность исходного кровотечения, но отнюдь не способ эндогемостаза. Максимальным потенциалом в плане возникновения нестабильного гемостаза обладают каллёзные язвы, значительно меньшим и достоверно не различающимся между собой - впервые выявленные, хронические и острые язвы, минимально опасны состоянием нестабильного гемостаза НПВП-язвы.

Сведения об авторе:

Калантаенко Виталий Юрьевич, врач-эндоскопист ГАУЗ МО Центральная городская клиническая больница г. Реутов, Московская область, г. Железнодорожный, ул. Рождественская, 6–37. Тел.: 9660926215. vitkalantay@mail.ru