ГЕМОСТАЗ МЕТОДОМ ВНЕБРЮШИННОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Введение. Повреждения таза при сочетанных травмах встречаются в 10,0–42,0% случаев, при этом частота нестабильных повреждений тазового кольца составляет 39,0–81,4%. Летальность при травмах таза достигает 15,0%, а при нестабильности гемодинамики пострадавшего возрастает до 45–60%, что можно объяснить продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением. Одним из способов остановки кровотечений из поврежденных костей таза является внебрюшинная тампонада таза (ВТТ).

Цель работы. Оценка клинической эффективности ВТТ как метода остановки кровотечения у гемодинамически нестабильных пострадавших с нестабильными повреждениями таза.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 22 пострадавших с политравмой, нестабильными повреждениями тазового кольца и признаками неустойчивой гемодинамики по уровню систолического артериального давления (САД) в двух травматологических центрах 1-го уровня за период с 2011 по 2017 годы. Обстоятельства получения травмы: падение с высоты – 12 (54,5%), дорожно-транспортное происшествие – 7 (31,9%), сдавление – 3 (13,6%). В течение первого часа от момента травмы в травмоцентры доставлено 14 (63,6%)пострадавших. Пострадавшие по степени нарушения стабильности тазового кольца согласно классификации М. Tile, М.Е. Muller-AO/ASIFраспределились следующим образом: ротационно-нестабильные (тип В) – 10 (45,5%), вертикально-нестабильные (тип С) – 12 (54,5%). Следует учесть, что в исследуемую группу включали пострадавших с продолжающимся внутритазовым кровотечением, как основным источником острой кровопотери, так и конкурирующим нетазовой локализации в других областях тела – 12 (54,5%).

Два и более жизнеугрожающих последствий повреждения развились у 14 (63,6%) пострадавших. Разработанный нами алгоритм для остановки продолжающегося внутритазового кровотечения у пострадавших с доминирующими нестабильными повреждениями таза и неустойчивой гемодинамикой в остром периоде травматической болезни (острого нарушения жизненно важных функций), включал 3 этапа:

- I этап – первичная неотложная операция по фиксации поврежденного тазового кольца в сокращенном объеме (рама Ганца, АВФ, тазовая повязка) и последующей 30 минутной оценкой параметров гемодинамики;

- II этап – внебрюшинная тампонада таза (ВТТ);

- III этап – диагностическая ангиография (АГ) и селективная эмболизация поврежденных артерий полости таза.

Параллельно с мероприятиями направленными на окончательную остановку тазового кровотечения проводились неотложные операции по устранению жизнеугрожающих последствий повреждений других областей тела.

Полученные результаты и выводы. Среднее время от поступления до тампонады составило 32,1 ± 24,3 минут, объем интраоперационной кровопотери – 540,0 ± 343,9 мл, время операции – 22,1 ± 14,3 мин, что соответствует имеющимся литературным данным. Внебрюшинная тампонада таза позволила достичь окончательной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения у 14 (73,7%) пострадавших. Продолжающееся внутритазовое кровотечение, несмотря на ВТТ, наблюдалось у 3 (15,9%) пострадавших в критическом состоянии, что потребовало выполнения повторной тампонады.
ВТТ таза была эффективна, на что указывают статистически значимые изменения показателей среднего уровня систолического АД до и после выполнения тампонады, а также соотношение 3:1 средних объемов заместительной гемотрансфузионной терапии препаратами крови, проведенной до операции и после нее с учетом общего объема гемотрансфузии в течение первых суток и составившего 9,0 ± 4,0 единиц крови.

Различия значений pH артериальной крови и дефицита ВЕ оснований перед тампонадой и после тампонады у пострадавших (pH артериальной крови до тампонады 7,14±0,09 ,после тампонады 7,10±0,18; дефицит ВЕ оснований до тампонады 11,0±3,2 ммоль/л, после тампонады 15,3±4,4 ммоль/л), как показателей, отражающих тяжесть метаболического ацидоза крови, не были статистически значимы что связано с тем, что травма таза у половины пострадавших была отягощена сопутствующими повреждениями других областей тела, что суммарно отражалось в изменении патофизиологических показателей и объективно ориентироваться на них было не возможно. Статистически значимым была разница между средними значениями в показателях лактата в артериальной крови. Однако данный показатель не отражает эффективность достигнутого хирургического гемостаз, а в большей степени свидетельствует при его нарастании в динамике о неблагоприятном прогнозе для пострадавшего. Средний срок удаления тампонов – 5,2±1,6 суток.

Дополнительно для объективного подтверждения эффективности проведенного гемостаза после ВТТ выполняли СКТ с внутривенным контрастным усилением у 7 пострадавших, при этом продолжающееся внутритазовое кровотечение в виде экстравазации контрастного вещества диагностировано в 2 случаях. Третьим этапом выполнили диагностическую АГ с целью выявления источника продолжающегося артериального кровотечения у 9-ти пострадавших, по результатам которой в 2-х наблюдениях успешно выполнены эмболизация внутренней подвздошной артерии и селективная эмболизация поврежденных ее ветвей – в 4-х наблюдениях. Тазовая АГ выполнялась непосредственно после тампонады таза или в сроки от 2-х до 8 часов после ее выполнения при условии восстановления показателей гемодинамики или сохранения нестабильной гемодинамики с минимальной вазопрессорной и инотропной поддержкой, отсутствия выраженной коагулопатии.

Полученные в ходе анализа данные лечения соответствуют литературным источникам. Общая летальность составила 14 (63,6%) случаев, из них в течение первых суток умерло 5 (22,7%) пострадавших (в основном от последствий необратимой кровопотери). Девять пострадавших (40,9%) скончались в течение первых двух недель после травмы от инфекционных осложнений.

Таким образом, ВТТ может активно применяться у находящихся в критическом состоянии пострадавших с тяжелой травмой таза в сочетании с механической стабилизацией поврежденного тазового кольца. Выполнение ВТТ не исключает последующее выполнение ангиографии, напротив, помогает стабилизировать состояние пострадавшего для дальнейшей транспортировки в рентген-операционную

Сведения об авторах:

Кажанов Игорь Владимирович – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; carta400@rambler.ru;

Мануковский Вадим Анатольевич – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; carta400@rambler.ru;

Тулупов Александр Николаевич – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; carta400@rambler.ru;

Микитюк Сергей Иванович – сотрудник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова;

Гаврищук Я.В. – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; carta400@rambler.ru;

Колчанов Е.А. – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»;

Труфанов Г.Н. – сотрудник ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».