ВЛИЯНИЕ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА КАЧЕСТВЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Введение: Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии и фармакологии, процент осложненных форм язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки сохраняется на прежнем уровне, которые являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. 
Следует отметить, что независимо от характера оперативного вмешательства, предпринимаемые при язвенной болезни, примерно в 10–15% случаев могут развиваться болезненные расстройства так называемые «болезни оперированного желудка».

Целью исследования являлось определение влияния развившихся постгастрорезекционных патологических процессов на качество операции у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

Материал и методы исследования: нами после резекции желудка(РЖ) в отдаленном постоперационном периоде обследованы 95 пациентов; 65(68,4%) из исследуемых пациентов были оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а 30(31,6%) – по поводу язвенной болезни желудка. 62(65%) больных находились в возрасте 41-60 лет. Средний срок после операции у оперированных пациентов по методу Бильрот I составил 5,9±5,4 год, а по методу Бильрот-II – 7,8±5,1 год.
Из 65 больных с язвой 12-перстной кишки в 15(23%) случаях применен метод Бильрот-I , а у остальных 50(77%) больных – Бильрот-II.

Протокол обследования включал в себя общепринятые клинико-лабораторные, бактериологические, морфологические и инструментальные исследования. 
Кислотопродуцирующую функцию культи желудка определяли путем рН-метрии желудочного содержимого. Во время фиброгастроскопии выполняли прицельную биопсию для тестирования на Helicobacter pylori и для морфологического исследования. Тестирование на Helicobacter pylori выполняли цитологическим и селективным уреазным тестом. Качество перенесенной операции определяли по шкале критериев А. Н. Visick (1948) в модификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга. Статистическая обработка всех полученных данных произведена на персональном компьютере Intel® Pentium 4® НТ 3,00 GHz методами вариационной и корреляционной статистики.

Обсуждение полученных результатов: у 95 пациентов инвазия с Helicobacter pylori выявлена у 74(77,9%) пациентов, анастомозит – у 31(32,6%), еюно-гастральный рефлюкс у 59(62,1%), гастро-эзефагеаль рефлюкс у 12(12,6%), острый гастрит у 2(2,1%), хронический гастрит – у 85(89,5%), пептическая язва – у 2(2,1%) пациентов. У 44 (46,3%) пациентов кислотообразовательная функция культи желудка была сохранена в той или иной степени.Из обследованных 95 пациентов у 74(77,9%) на слизистой культи желудка был выявлен Helicobacter pylori.

У 7 (7,4%) из указанных пациентов отмечалась слабая инвазия (+), у 19(20%) инфицированность Helicobacter pylory средней степени (++) а у 48(50,5%) пацентов высокая сепень инвазивности Helicobacter pylory (+++) . Только у 21 (22,1%) пациентов инвазивность Hp не установлена. У 20 пациентов с гиперхлоргидремией отмечалась высокая степень инвазивности Helicobacter pylory.

В то же время у 51(53,7%) пациентов с отсутствием кислотообразовательной функции культи желудка у 21(41,2%)пациентов инвазия с Helicobacter pylory не выялена.У всех 44 пациентов с сохраненной кислотообразовательной функцией выявлена инвазия слизистой культи желудка с Helicobacter pylory.

Морфологические исследование биоптатов в 85(89,5%) случаях из 95 –и выявили признаки характерные для хронического, а у 2(2,1%) пациентов для острого гастрита; у 8(8,4%) пациентов в слизистой оболочке морфологических изменений не обнаружили.

У 8 пациентов с отсутствием морфологических изменений в слизистой инвазии с Helicobacter pylory отсутствовала; у 2-х пациентов с морфологическим изменениями в виде острого гастрита выявляли высокую степень инвазивности с Helicobacter pylory (у этих пациентов была обнаружена пептическая язва гастро-энтероанастомоза).

При наличии морфологических признаков хронического гастрита у 45,9% –пациентов была высокая степень (+++) инвазивности Helicobacter pylory; у 17,6% пациентов выявлена средняя (++), у 5,9% – слабая степень (+) инвазии; а у 30,6% пациентов из этой группы инвазия с Helicobacter pylory не была установлена.

Таким образом, воспалительные процессы в слизистой культи желудка в 69,4% случаях сопровождалась инвазией Helicobacter pylory. При эндоскопических и рентгенологических исследований среди 52(62,1%) пациентов , оперированных по Бильрот-II, отмечали еюно-гастральный рефлюкс, у 31(32,6%) воспалительные изменения области гастро-энтероанастомоза, а у 2(2,1%) пациентов пептическая язва анастомоза.
В то же время среди 20 пациентов перенесших операции по Бильрот-I дуодено-гастральный рефлюкс легкой степени (заброс желчи в культи желудка) наблюдались у 2-x пациентов.

У пациентов с хорошим и отличным качеством проведенной операции не было выявлено заброса содержимого кищечника в культю желудка, то есть не было еюно-гастральный рефлюкс(ЕГР) и дуодено-гастральный рефлюкс(ДГР).

На основании проведенных исследований качества операции после резекции желудка в отдаленном периоде по шкале Visick у 10(10,5%) пациентов из 95-и оперированных больных результат оценен как «Отличный». Среди указанных пациентов по методу Бильрот-I было оперировано 7(35%), а по Бильрот –II 3(4%) пациентов. У 1-го пациента выявлена легкая степень еюно-гастрального рефлюкса; у 2-х гипертрофия складок культи желука, у 1-го из котороых в слизистой анастомоза определялась гиперплазия. Исходя из этого, можно утверждать, что гипертрофия складок культи желудка и гиперплазия слизистой не влияет на качество операции.

«Хорошее» качество операции по шкале Visick установили у 50(52,6%) пациентов [после операции по Бильрот-I у 13(65%); по Бильрот-II у 37(49,3%)]; среди них у 24(48%) – отмечался легкой степени еюно-гастральный рефлюкс. Кроме того, у 10 из указанных пациентов на слизистой 12 перстной кишки, а у 5 на слизистой гастро-дуоденального анастомоза отмечалась легкая степень серозита.

В этой группе у 6 пациентов из 50 была установлена гиперплазия в области анастомоза, а в 5 случаях утолщение складок культи желудка и гастро-эзефагальный рефлюкс – в 2-х случаях. По нашему мнении на качество операции в этой группе повлиял ЕГР, который имел место у 48% пациентов; на этом фоне у них выявлена инвазия Helicobacter pylory и гиперхлоргидремия.

Среди50 пациентов, у которых качество операции после резекции желудка была оценена как «хорошо», в 13(26%) случаях в слизистой оболочке культи желудка инвазия Helicobacter pylory не выявлена; а у остальных 37(74%) пациентов инвазия Helicobacter pylory выявили. У 6(12%) из указанных пациентов отмечалось слабая степень (+) инвазивности с Helicobacter pylory, у 17(34%) – средней степени(++), а у 14(28%) пациентов высокая степень инвазивности (+++).

У 30(31,6%) пациентов, качество операции оценили «удовлетворительно». Все они были оперированы по Бильрот-II; среди которых легкая степень ЕГР была выявлена у 4-х больных, средняя тяжелая – у 21, а тяжелая степень у 5 пациентов. Воспалительные изменения слизистой оболочки анастомоза отмечены у 23-х из указанных 30-и пациентов, а у 7 пациентов была кроме того поражена в слизистая оболочка отводящей кишки.
Среди 5(5,3%) пациентов, у которых качество операции по шкале Visik оценивали как «неудовлетворительное» выявили тяжелую степень ДГР и гастро-эзефагальный рефлюкс (у 3-х пациентов).

У 30 пациентов с качеством операции с «удовлетворительным» и у 5-и пациентов с «неудовлетворительным» качеством операции инвазивность Helicobacter pylory слизистой оболочки культи желудка была высокой (+++).

Таким образом у пациентов с «отличной» оценкой качества операции в 90% случаях инвазии с Helicobacter pylory не была; а у 10% была выявлена слабая степень инвазивности с Helicobacter pylory. При «хорошем» качестве операции в 36% случаях инвазивность с Helicobacter pylory отсутствовала; только у 28% пациентов была обнаружена высокая степеь инвазивности. В то же время у пациентов с «неудовлетворительным» качеством операции в 100% случаях отмечалась высокая степень инвазивности с Helicobacter pylory.

Подытоживая вышесказанное можно придти к нижеследующим выводам:

1. В отдаленном периоде после резекции желудка по Бильрот-I «отличные» качества операции наблюдаются у 35%, а «хорошие» у 65% пациентов. После операций по Бильрот-II «отличные» качество операции наблюдаются у 4%, «хорошие» у 65%, «удовлетворительные» у 40% и «неудовлетворительные» у 6,7% пациентов.

2. После резекции желудка по поводу язвенной болезни в отдаленном периоде на качество операции влияют такие постгастрорезекционные процессы как хронический гастрит культи желудка (89,5%),наличие инвазии с Helicobacter pylori (77,9%) , еюно-гастральный рефлюкс – (62,1%), сохраненная кислотообразовательная функция культи желудка в той или иной степени (46,3%), анастомозит (32,6%), гастро-озефагальный рефлюкс (12,6%), острый гастрит (2,1%) и пептическая язва анастомоза.(2,1%).

3. Оценка качества операции в отдаленном периоде у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни может рассматриваться в качестве одного из основных критериев успешности лечения.

Сведения об авторах:

Исаев Гидаят Билал оглы – д.м.н., профессор, зам. директора по науке Научного Центра Хирургии им. М.А. Топчубашова, г. Баку, Азербайджанская Республика; e-mail: azprorektor@rambler.ru;

Кязимов И.Л. – научный сотрудник Научного Центра Хирургии им. М.А. Топчубашова, г. Баку, Азербайджанская Республика; e-mail: azprorektor@rambler.ru;

Гусейнзеде А.Г. – научный сотрудник Научного Центра Хирургии им. М.А. Топчубашова, г. Баку, Азербайджанская Республика; e-mail: azprorektor@rambler.ru.