ПЕРФОРАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Актуальность. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией приводит к увеличению числа случаев туберкулеза множественных локализаций. Абдоминальный туберкулез составляет около 25% среди прочих специфических поражений у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Наиболее грозным осложнением абдоминального туберкулеза является перфорация язв кишечника.

Цель исследования – изучить результаты хирургического лечения абдоминального туберкулеза при перфорации язв кишечника у больных с ВИЧ-инфекции в стадии 4В.

Материал и методы исследования. Проведен анализ 41 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер» в 2000–2016 гг., с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В осложненной перфоративным перитонитом.

Все пациенты поступали в тяжелом состоянии и оперированы в экстренном порядке. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на три группы. В I группе (18 пациентов) производили резекцию кишки с наложением анастомоза. Во II группе (14 пациентов) производили резекцию кишки с наложением энтеростомы. В III группе (9 пациентов) производили ушивание перфораций кишечника.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование свидетельствовало, что у всех пациентов туберкулез носил генерализованный характер, с вовлечением легких, лимфатических узлов и кишечника. В трех случаях наблюдалось поражение позвоночника, в двух – головного мозга. Во время операции преобладало язвенное поражение подвздошной и слепой кишки с множественными перфорациями – 32 (78%) случая. Единичные перфорации (до 3-х) наблюдались у 9 (22%) пациентов. Во всех случаях выявлено обширное поражение мезентериальных лимфатических узлов и распространенный перитонит. У 19 (46,3%) больных установлен серозный перитонит, 18 (43,9%) – фибринозно-гнойный, 4 (9,8%) – каловый.

В отделяемом экссудате из брюшной полости у 26,8% пациентов, методом люминесцентной микроскопии, выявлены кислотоустойчивые микобактерии. В лабораторных показателях преобладали анемия, лимфоцитопения, снижение уровня общего белка и альбумина, уремия, отсутствие лейкоцитоза. Уровень CD4-клеток не превышал 100 в 1 мкл. В I группе исследования перфорация новых туберкулезных язв кишечника отмечена у 2 (11,1%) больных, несостоятельность анастомоза наблюдалось – 3 (16,7%), нарастающая полиорганная недостаточность – 3 (16,7%). Во II группе у 1 (7,1%) пациента выявлены новые перфорации кишки и прогрессирование перитонита, нарастающая полиорганная недостаточность – 3 (21,4%). В III группе исследования перфорация новых туберкулезных язв кишечника отмечена у 2 (22,2%) больных, несостоятельность швов и прогрессирование перитонита наблюдалось – 3 (33,3%) пациентов, нарастающая полиорганная недостаточность – 1 (11,1%).

Данные нашего исследования свидетельствуют, что осложнения в первой группе развилось у 8 (44,4%) больных, во второй – 4 (28,6%), в третей – 6 (66,7%). Статистическая обработка материалов исследования установила, что разница развития осложнений во второй группе наблюдения достоверно отличалась от третьей (p<0,05), что связано с отсутствием эффективной реакций клеточного и гуморального звена иммунитета у пациентов. Неблагоприятный исход заболевания наблюдался в первой группе в 10 (55,6%) случаях, во второй – 6 (42,9%), в третей – 7 (77,8%). Изучение влияния различных способов хирургического лечения на исход заболевания установило статистически значимую разницу второй группы наблюдения от третьей (p<0,05), что объясняется сохранением источника перфоративного перитонита.

Таким образом, ушивание перфоративных туберкулезных язв в условиях глубокого иммунодефицита повышает вероятность развития осложнений, прогрессирования перитонита и неблагоприятного исхода. Применение резекции кишечника с наложением энтеростомы у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции снижает количество осложнений и летальность.