ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

© Артюхов С.В., 2017 г.

УДК 617-089.844

С.В. Артюхов

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГУЗ «Городская Александровская больница», Санкт-Петербург

На основании сравнительного анализа данных о результатах лечения 53 больных желудочно-кишечным кровотечением язвенного генеза, из которых 26 – больные с сопутствующей хронической психической патологией, уточнены сведения о тенденциях в структуре данной патологии на современном этапе, а также выявлены приоритеты в организации медицинской помощи в лечебных учреждениях. Показано, что ранняя госпитализация  и расширенное обследование в условиях приемного отделения позволяют нивелировать отрицательные тенденции и существенно снизить различия результатов лечения больных.

Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), хроническое психическое заболевание, многопрофильный стационар, организация, хирургия.

Для цитирования: Артюхов С.В. Особенности тактики при желудочно-кишечных кровотечениях у больных хроническими психическими заболеваниями // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(69): X–X. doi:

Для корреспонденции: Артюхов С.В., к.м.н., e-mail: art_serg@mail.ru.

Поступила  04.06.17

Artyukhov S.V.

Features of tactics at gastrointestinal bleedings at the patients by chronic mental diseases

GUZ "City Alexandrovskaya hospital", St. Petersburg, Russia

On the basis of the comparative analysis of the treatment, given about results, 53 patients by a gastrointestinal bleeding of a ulcerative genesis, from which 26 – the patients with an accompanying chronic mental pathology, are specified the items of information on the tendencies in frame of the given pathology at the present stage, and also the priorities in organization of a medical care in medical establishments are revealed. Is shown, that early hospitalization and extended inspection in conditions of a reception allow reduce the negative tendencies and essentially to lower differences of results of treatment of the patients.

Key words: gastrointestinal bleeding, chronic mental disease, versatile hospital, organization, surgery.

For citation: Artyukhov S.V. Features of tactics at gastrointestinal bleedings at the patients by chronic mental diseases. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2(69): X–X. doi:

For correspondence: Artyukhov S.V., CMS, e-mail: e-mail: art_serg@mail.ru.

Conflict of interests. The author is declaring absence of conflict of interests.

Financing. The study had no sponsor support.

Received  04.06.17

Accepted  29/04/17        

Введение. Особые трудности в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с сопутствующей тяжелой психической патологией являются одной из сложнейших задач неотложной хирургии [2, 3]. У психически больных заболеваемость язвенной болезнью составляет 3,4–25%.  Сочетание язвенной болезни и шизофрении отмечено в 2,5%  случаев [1, 4, 5].

Цель исследования. Выявление особенностей течения желудочно-кишечных кровотечений у больных с хроническими психическими заболеваниями и определение путей улучшения результатов лечения.

Материалы и методы.  Проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации 53 больных.  В исследование взяты больные, страдающие сочетанием хронического психического заболевания (ХПЗ) и желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) – 26 человек (основная группа), и больные с язвенным кровотечением, не страдающие психческими расстройствми – 27 больных (контрольная группа). 

В основной группе больных с ЖКК наблюдали 26 человек или 17,2% и 27 человек или 8,9% от общего числа больных в контрольной группе. В основной группе преобладали мужчины – 61,6%, а в контрольной группе женщины – 55,9%. Больных до 40 лет в основной группе было 34,6%, в контрольной группе – 18,5%, старше 60 лет было 26,9% и 29,7% больных соответственно. В основной группе преобладали мужчины (30,8%), а в контрольной группе – женщины (29,6%).

Пациенты обеих групп были госпитализированы довольно поздно. В течение первых суток в стационар доставлены 76,9% больных основной группы и только 48,1% больных из группы сравнения. В сроки до 6 часов госпитализированы примерно равное число больных. Более половины больных из контрольной группы доставлены в стационар в период от суток до двух – 51,9%, а в основной группе – 15,4% больных.  Однако, следует отметить, что в первые часы поступали пациенты с явными признаками кровотечения – кровавой рвотой. Остальные пациенты в обеих группах – это пациенты с меленой.

Тяжесть состояния, затруднения при сборе анамнеза вызывали  сложности в диагностике, в связи с чем, объем обследования был расширен. Все пациенты после доставки в стационар, сразу направлялись в отделение реанимации приемного покоя, где на фоне интенсивной симптоматической терапии, проводились диагностические мероприятия. Пациенты основной группы оперированы в более ранние сроки так как, у них при поступлении кровотечение носило, как правило, продолжающий характер, либо был неустойчивый гемостаз. Четверо больных оперированы традиционно, в этих случаях эндоскопический гемостаз был неэффективен. Остальным больным – 22 (84,6%) выполнялся эндоскопический гемостаз. Использовалась электрокоагуляция, обработка аргоном, обкалывание язвы, клипирование сосуда или комбинация методов. Традиционно оперированным больным в трех случаях выполнено иссечение язвы и в одном случае прошивание язвы.

Следует отметить, что шестерым пациентам (23,1%) мы не могли выполнить ФЭГДС по причине беспокойного поведения, не выполнения ими команд. Таких пациентов мы направляли в операционную, где выполняли ФЭГДС под наркозом.

В контрольной группе пяти пациентам выполнение гемостаза не потребовалось, при ФЭГДС гемостаз расценивался как устойчивый. В сроки от 12 до 24 часов и после 24 часов оперированы 4 больных с рецидивом кровотечения. Объем оперативного пособия также был минимальным – иссечение или прошивание язвы.  Остальным пациентам также выполнялся эндоскопический гемостаз. В первые шесть часов выполнено 14 операций (51,8%). Одному пациенту, из-за его беспокойного поведения ФЭГДС и эндоскопический гемостаз выполняли под наркозом в условиях операционной.

Среди пациентов основной группы чаще встречались язвы желудка (69,2%), в контрольной группе – язвы 12-перстной кишки (59,3%). Настораживающим фактом является размер язвенных дефектов. У больных с ХПЗ язва больше 1,5 см найдена в 65,4% случаев. В контрольной группе преобладали небольшие язвенные дефекты, в 81,4% случаев – это язвы до 1,5 см.

Пациенты обеих групп доставлялись в стационар со средней степенью кровопотери примерно в равном числе случаев – 69,2% и 63,0%, однако, если в основной группе легкая степень кровопотери не встречалась ни у одного больного, то в контрольной таких больных было 29,6%. Напротив, с тяжелой кровопотерей доставлены 8 пациентов с ХПЗ (30,8%) и только 2 (7,4%) больных контрольной группы.

Если рассматривать распределение больных по классификации по J. Forrest (1987), что становится видно: пациенты основной группы попадают в стационар с продолжающимся кровотечением, либо с неустойчивым гемостазом и высоким риском кровотечения. В контрольной группе 48,1% больных поступили с низким риском рецидива кровотечения.

Средний койко-день составил в основной группе 12,8±2,5 суток, в контрольной группе – 8,9±1,8 суток.

Среди больных в группе с ХПЗ наступило два летальных исхода (10,5% от всех умерших в основной группе, 1,3% от общего количества пациентов). И в группе наблюдения также наступило 2 летальных исхода (18,2% от всех умерших в основной группе, 0,7% от общего количества больных). Во всех случаях это больные, которым выполнялись традиционные операции. Эти пациенты имели сопутствующую патологию, поступали в тяжелом состоянии, с тяжелой кровопотерей.   

Результаты исследования и обсуждение. Несмотря на раннюю (по документам) госпитализацию больных с ХПЗ, они поступают в тяжелом состоянии. Это обусловлено и самим заболеванием – кровотечением, но и налицо поздняя реакция окружающих – персонала, родственников на проявления кровотечений у больных с ХПЗ. Как уже было отмечено выше, все больные с диагнозом направления «желудочно-кишечное кровотечение» сразу направлялись в отделение реанимации приемного покоя, где и проводилось обследование.

С пациентами основной группы в 26,9% случаев (7 больных) был затруднен контакт и сбор анамнеза. У 5 больных (19,2%) жалобы отсутствовали.

Язвенный анамнез был у 12 (46,1%) больных основной группы и у 17 (63,0%) больных контрольной группы. У пациентов основной группы выражен анамнез, характерный для тяжелого кровотечения. Чаще встречается рвота свежей и измененной кровью, а также слабость, головокружение и потеря сознания. Во многом благодаря именно таким проявлениям как рвота, черный жидкий стул, потеря сознания, больные с ХПЗ и попадали в стационар в ранние сроки. Снижение массы тела в основной группе пациентов было у 14 (53,8%) человек, а в контрольной группе у  8 больных (29,6%).

При измерении температуры тела в подмышечной впадине достоверных различий не выявлено. В основной и контрольной группах пациентов температура была в пределах нормальных показателей 36,6 ± 0,2^оС и 36,6 ± 0,3^оС. Измерение ректальной температуры у пациентов не проводилось в связи с отсутствием ректальных термометров.

Пульс у больных составил 119±24 удара в минуту в основной группе и 89±12 у больных контрольной группы. Систолическое артериальное давление составило 77±17 мм рт. ст. у больных в группе с ХПЗ и 91±17 мм рт. ст. у больных в контрольной группе.

Сухость языка отмечена почти у 13 больных (50,0%) в основной группе и у 4 (14,8%)  в контрольной группе (p< 0,05). В группе больных с ХПЗ нами выявлено вздутие живота у 16 человек (61,5%), в контрольной группе у 4 больных (14,8%). Вероятно, это связано с нахождением крови в просвете кишки. При ректальном осмотре у всех больных основной группы отмечен черный кал, и у 19 больных в контрольной группе (70,3%).

При сравнении биохимических и общеклинических параметров крови и мочи выявлены следующие различия. Содержание общего белка в сыворотке крови был достоверно ниже у больных с ХПЗ (p<0,05), а именно 43,2±1,8 г/л  и 57,2±4,4 г/л соответственно. Трансаминазы по уровню не отличались в обеих группах и были в пределах нормальных показателей. Уровень АЛТ 21,7±5,2 U/l в основной группе и 17,4±3,8 U/l в контрольной; АСТ 16,5±1,3 U/l в основной группе и 20,1±3,2 U/l в контрольной группе. Уровень в сыворотке крови общего билирубина в основной группе был выше – 33,1±1,1 umol/l при уровне в 18,3±1,5 umol/l в контрольной группе.

В общеклиническом анализе крови обращали на себя внимание более выраженные признаки анемии у пациентов основной  группы. Содержание эритроцитов в периферической крови у них было 2,8±0,61*10¹²/л, а в контрольной группе – 3,4±0,82*10¹²/л. Уровень гемоглобина в основной группе  был 76,3±15,3 г/л, а в контрольной – 91,6±16,1 г/л. Кроме того, у пациентов основной группы был отмечен лейкоцитоз 10,9±2,8*10⁹/л, в контрольной группе – 7,36 ±2,3*10 ⁹/л (p<0,05).

Рентген органов грудной клетки выполнялся всем пациентам лежа. Патологических явлений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости выполняли всем пациентам основной и контрольной групп. Свободная жидкость в животе выявлена у 3 больных в основной группе (11,5%).  Расширенные петли кишечника при УЗИ определялись у 5 больных в группе с ХПЗ (19,2%), в контрольной группе в 3 случаях – 11,1%.

В основной группе обязательным был осмотр психиатром. Целью осмотра, кроме коррекции назначений по профильному психиатрическому заболеванию, также было решение о месте последующего лечения больного – на профильном соматическом отделении или отделении соматопсихиатрии. В контрольной группе 1 пациент (2,9%) также осмотрены психиатром в связи с отказом от выполнения эндоскопии.

Выводы. Пациенты с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и наличием сопутствующей психиатрической патологией доставлялись в стационар хотя и в ранние сроки по документам, но в тяжелом состоянии.

Основой в улучшении результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, является своевременная госпитализация больных. В связи с этим, следует более тщательно вести мониторинг состоянии пациентов с ХПЗ, особенно зная о язвенном анамнезе. Проведение профилактического лечения 2 раза в год у пациентов этой группы представляется обязательным.

В стационарах следует обследовать этих больных в отделениях реанимации, при одновременном начале терапии. В случаях невозможности выполнения ФЭГДС таким больным, когда они не могут выполнять команды, целесообразно выполнять эндоскопический гемостаз под  наркозом.

Пациентов из группы ХПЗ следует брать на учет и, возможно, активно вызывать для проведения профилактического лечения в условиях отделений соматопсихиатрии.

Конфликт интересов. автор заявдяет от отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.

Литература

1. Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных. – М.: Медицина, 1973. – 296 с.

          2.  Краснов В. Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал. 2001; 25: 1187–1191.

          3. Мамедов И.М., Алиев С.А. Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости у психически больных // Хирургия. 1989; 8: 68–71.

          4. Миронычев Г.Н. Особенности совместного течения язвенной болезни и МДП: дис. ... докт. мед. наук. – М., 1997. – 123 с.

          5. Ehrenteil O.F., Marchand W.E. Clinical medicine and the psychotic patient. – Ch. Tomas: Springfield, 1960. – 125 р.

Сведения об авторе:

Артюхов Сергей Викторович – кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, заведующий приёмным отделением и стационарным отделением скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ "Александровская больница", тел.: 8(911)914-76-27, e-mail: art_serg@mail.ru.