Rehabilitacja i ratownictwo = Rehabilitation and rescue

Red. Pietkun, Katarzyna; Red. Siminska, JoannaI; Red. Głowacka, Iwona; Red. Nowacka, Krystyna

doi:10.5281/zenodo.29049

Published August 23, 2015 | Version v1

Book Open

Rehabilitacja i ratownictwo = Rehabilitation and rescue

Contributors

Editor (4):

Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy

University of Health Sciences in Bydgoszcz

REHABILITACJA I RATOWNICTWO

Rehabilitation and rescue

Redakcja naukowa

Edited by

Katarzyna Pietkun

Joanna Siminska

Iwona Głowacka

Krystyna Nowacka

Bydgoszcz 2015

Recenzenci: Reviewers:

dr hab. Marek Napierała (Poland)

dr hab. Walery Zukow(Poland)

REHABILITACJA I RATOWNICTWO

Rehabilitation and rescue

Redakcja naukowa

Edited by

Katarzyna Pietkun

Joanna Siminska

Iwona Głowacka

Krystyna Nowacka

These articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Open Access These articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.

Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0

Liczba znaków: 260 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 27 x 1 000 znaków (ryczałt) = 27 000 znaków.

Razem: Liczba znaków: 287 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 7,175 arkuszy wydawniczych.

Number of characters: 260 000 (with abstracts). Number of images: 27 x 1000 characters (lump sum) = 27 000 characters.

Total: Number of characters: 287 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 7,175 sheet publications.

Rycina na okładce. Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy. University of Health Sciences in Bydgoszcz.

Źródło https://pl.wikipedia.org/wiki/Wy%C5%BCsza_Szko%C5%82a_Nauk_o_Zdrowiu_w_Bydgoszczy (dostęp 23.08.2015).

Publishing House:

University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Str. Karpacka 54

85-164 Bydgoszcz

Tel.: +48 52 379 23 52

wsnoz@wsnoz.pl

ISBN 978-1-329-50154-6

DOI 10.5281/zenodo.29049

http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.29049

Printing House:

University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Str. Karpacka 54

85-164 Bydgoszcz

Tel.: +48 52 379 23 52

wsnoz@wsnoz.pl

Spis treści:

Content:

Wstęp …………………………………………………………………………….……….. 7

Introduction ......................................................................................................................... 8

Udary - definicja, podział, występowanie, sposoby rehabilitacji w powrocie utraconych funkcji

Głowacka Iwona, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Siedlecki Zygmunt, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech ..………………………....…………………….. 11

Depresja okresu starzenia się i starości. zaburzenia w wieku podeszłym

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Hagner‑Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech ………………………………………………………………………… 23

Katastrofy – przegląd aspektów psychologicznych i społecznych

Kuberska Izabela, Zieliński Ewa, Ogurkowski Karol, Telak Jerzy, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Galarowicz Oksana ………………………………..……………..… 35

Najczęstsze powikłania po zabiegach amputacji

Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Płócienniczak Leszek, Grzyb Sebastian, Ogurkowski Karol, Porzych Piotr, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech …….…… 49

Czy Polska i Europa są zagrożone wirusowymi gorączkami krwotocznymi?

Sibińska Karolina, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Pietkun Małgorzata, Dejewska Jolanta, Nowacka Krystyna ........................................................................... 59

Przyczyny depresji wieku podeszłego

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata, Dejewska Jolanta, Głowacka Iwona, Hagner Wojciech ............................................... 71

Znaczenie procesu rehabilitacji w usprawnianiu po urazie nadgarstka. Przegląd wybranych metod fizjoterapeutycznych

Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata, Głowacka Iwona, Siedlecki Zygmunt, Hagner Wojciech ………………………….…. 83

Charakterystyka oraz sposób postępowania w trudno gojących się ranach w przypadku ugryzienia przez psa

Przybylska Sara, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ogurkowski Karol, Głowacka Iwona, Nowacka Krystyna ……………………………………..………….. 95

Terroryzm jako rosnący problem XXI wieku

Zieliński Ewa, Boniek Barbara, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Pawelczyk Zenon, Ogurkowski Karol, Grzyb Sebastian, Grobelska Kinga, Telak Jerzy, Nowacka Krystyna …………………………………………………………………..… 105

Złamanie stawu nadgarstka - mechanizm powstawania, rodzaje złamań i ich klasyfikacje. Powikłania po złamaniu stawu nadgarstka

Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ratuszek–Sadowska Dorota, Porzych Piotr, Hagner–Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech …….… 117

Wstęp

Wyrażamy nadzieję, że zróżnicowany program monografii będzie odpowiadał Państwa oczekiwaniom. Wierzymy, że monografia przyczyni się do podnoszenia wiedzy, kwalifikacji umiejętności lekarzy, rehabilitantów, ratowników, fizjoterapeutów, pielęgniarek, psychologów, biologów, praktyków badaczy zainteresowanych ochroną zdrowia pracowników rehabilitacji, ratownictwa, fizjoterapii, turystyki rekreacji.

Monografia, odpowiadająca na współczesne światowe wyzwania zdrowotne, gromadzi artykuły specjalistów tych dziedzin wiodących, renomowanych ośrodków zagranicznych krajowych. Wielu nich przedstawia state of art swojej dziedzinie. Będzie to szczególnie cenne dla młodych lekarzy w trakcie specjalizacji, oraz studentów.

Mile widziani do zapoznania się tą problematyką wszystkich zainteresowanych zagrożeniami, ochroną zdrowia, życia, bezpieczeństwa pracy w ratownictwie, turystyce, rekreacji, rehabilitacji, fizjoterapii, pielęgniarstwie, organizacją bezpiecznej pracy misji tych warunkach, wpływem warunków środowiska na stan zdrowia publicznego.

Autorzy zagranicy kraju przedstawią przegląd współczesnych wyzwań proponowanych rozwiązań tych dziedzinach. Problematyka tekstów prac dotyczy szeroko rozumianego zdrowia człowieka, turystyki, rekreacji, fizjoterapii, pielęgniarstwa, odnowy biologicznej, rehabilitacji, ratownictwa, również ekonomiki ochrony zdrowia.

Introduction

We hope that a varied program of the monograph will answer your expectations. We believe that the monograph will contribute to raising the knowledge, skills and abilities of doctors, rescue workers, therapists, physiotherapists, nurses, psychologists, biologists, researchers, practitioners and health workers interested in rehabilitation, rescue, physiotherapy, tourism and recreation.

Monograph, corresponding to the modern challenges of global health specialists collect articles from those areas of the leading centers of renowned foreign and domestic. Many of them present state of art in their field. This will be particularly valuable for young doctors in the specialization, and students.

Welcome to familiarize yourself with this issue all relevant hazards and health, life and safety at work in rescue, tourism, recreation, rehabilitation, physiotherapy, nursing organization to work safely and missions in these conditions, the influence of environmental conditions on public health.

Authors from abroad and the country will present an overview of contemporary challenges and solutions in these areas. The issue concerns the text of the wider work for human health, tourism, recreation, physiotherapy, nursing, wellness, rehabilitation, rescue, including the economics of health care.

This articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland

Open Access This articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.

Attribution — You must attribute the work in the manner specified by the author or licensor (but not in any way that suggests that they endorse you or your use of the work). Noncommercial — You may not use this work for commercial purposes. Share Alike — If you alter, transform, or build upon this work, you may distribute the resulting work only under the same or similar license to this one.

Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0

Notes

Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy University of Health Sciences in Bydgoszcz REHABILITACJA I RATOWNICTWO Rehabilitation and rescue Redakcja naukowa Edited by Katarzyna Pietkun Joanna Siminska Iwona Głowacka Krystyna Nowacka Bydgoszcz 2015 Recenzenci: Reviewers: dr hab. Marek Napierała (Poland) dr hab. Walery Zukow (Poland) Redakcja naukowa Edited by Katarzyna Pietkun Joanna Siminska Iwona Głowacka Krystyna Nowacka © The Author(s) 2015. These articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland Open Access These articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited. Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0 Liczba znaków: 248 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 20 x 1 000 znaków (ryczałt) = 20 000 znaków. Razem: Liczba znaków: 268 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 6,7 arkuszy wydawniczych. Number of characters: 248 000 (with abstracts). Number of images: 20 x 1000 characters (lump sum) = 20 000 characters. Total: Number of characters: 268 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 6,7 sheet publications. Publishing House: University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland Str. Karpacka 54 85-164 Bydgoszcz Tel.: +48 52 379 23 52 wsnoz@wsnoz.pl ISBN 978-1-329-50154-6 DOI 10.5281/zenodo.29049 http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.29049 Printing House: University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland Str. Karpacka 54 85-164 Bydgoszcz Tel.: +48 52 379 23 52 wsnoz@wsnoz.pl

Files

9781329501546_frontcover_content_backcover.pdf

Files (1.8 MB)

Name	Size	Download all
9781329501546_frontcover_content_backcover.pdf md5:9744b0ac9b5e6c8d5463cbae4e669b8b	1.8 MB	Preview Download

Additional details

Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy
University of Health Sciences in Bydgoszcz
REHABILITACJA I RATOWNICTWO
Rehabilitation and rescue
Redakcja naukowa
Edited by
Katarzyna Pietkun
Joanna Siminska
Iwona Głowacka
Krystyna Nowacka
Bydgoszcz 2015
Recenzenci: Reviewers:
dr hab. Marek Napierała (Poland)
dr hab. Walery Zukow(Poland)
REHABILITACJA I RATOWNICTWO
Rehabilitation and rescue
Redakcja naukowa
Edited by
Katarzyna Pietkun
Joanna Siminska
Iwona Głowacka
Krystyna Nowacka
These articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland
Open Access These articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.
Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0
Liczba znaków: 260 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 27 x 1 000 znaków (ryczałt) = 27 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 287 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 7,175 arkuszy wydawniczych.
Number of characters: 260 000 (with abstracts). Number of images: 27 x 1000 characters (lump sum) = 27 000 characters.
Total: Number of characters: 287 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 7,175 sheet publications.
Rycina na okładce. Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu w Bydgoszczy. University of Health Sciences in Bydgoszcz.
Źródło https://pl.wikipedia.org/wiki/Wy%C5%BCsza_Szko%C5%82a_Nauk_o_Zdrowiu_w_Bydgoszczy (dostęp 23.08.2015).
Publishing House:
University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland
Str. Karpacka 54
85-164 Bydgoszcz
Tel.: +48 52 379 23 52
wsnoz@wsnoz.pl
ISBN 978-1-329-50154-6
DOI 10.5281/zenodo.29049
http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.29049
Printing House:
University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland
Str. Karpacka 54
85-164 Bydgoszcz
Tel.: +48 52 379 23 52
wsnoz@wsnoz.pl
Spis treści:
Content:
Wstęp …………………………………………………………………………….……….. 7
Introduction ......................................................................................................................... 8
Udary - definicja, podział, występowanie, sposoby rehabilitacji w powrocie utraconych funkcji
Głowacka Iwona, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Siedlecki Zygmunt, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech ..………………………....…………………….. 11
Depresja okresu starzenia się i starości. zaburzenia w wieku podeszłym
Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Hagner Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech ………………………………………………………………………… 23
Katastrofy – przegląd aspektów psychologicznych i społecznych
Kuberska Izabela, Zieliński Ewa, Ogurkowski Karol, Telak Jerzy, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Galarowicz Oksana ………………………………..……………..… 35
Najczęstsze powikłania po zabiegach amputacji
Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Płócienniczak Leszek, Grzyb Sebastian, Ogurkowski Karol, Porzych Piotr, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech …….…… 49
Czy Polska i Europa są zagrożone wirusowymi gorączkami krwotocznymi?
Sibińska Karolina, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Pietkun Małgorzata, Dejewska Jolanta, Nowacka Krystyna ........................................................................... 59
Przyczyny depresji wieku podeszłego
Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata, Dejewska Jolanta, Głowacka Iwona, Hagner Wojciech ............................................... 71
Znaczenie procesu rehabilitacji w usprawnianiu po urazie nadgarstka. Przegląd wybranych metod fizjoterapeutycznych
Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata, Głowacka Iwona, Siedlecki Zygmunt, Hagner Wojciech ………………………….…. 83
Charakterystyka oraz sposób postępowania w trudno gojących się ranach w przypadku ugryzienia przez psa
Przybylska Sara, Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ogurkowski Karol, Głowacka Iwona, Nowacka Krystyna ……………………………………..………….. 95
Terroryzm jako rosnący problem XXI wieku
Zieliński Ewa, Boniek Barbara, Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Pawelczyk Zenon, Ogurkowski Karol, Grzyb Sebastian, Grobelska Kinga, Telak Jerzy, Nowacka Krystyna …………………………………………………………………..… 105
Złamanie stawu nadgarstka - mechanizm powstawania, rodzaje złamań i ich klasyfikacje. Powikłania po złamaniu stawu nadgarstka
Pietkun Katarzyna, Siminska Joanna, Ratuszek–Sadowska Dorota, Porzych Piotr, Hagner–Derengowska Magdalena, Nowacka Krystyna, Hagner Wojciech …….… 117
Wstęp
Wyrażamy nadzieję, że zróżnicowany program monografii będzie odpowiadał Państwa oczekiwaniom. Wierzymy, że monografia przyczyni się do podnoszenia wiedzy, kwalifikacji umiejętności lekarzy, rehabilitantów, ratowników, fizjoterapeutów, pielęgniarek, psychologów, biologów, praktyków badaczy zainteresowanych ochroną zdrowia pracowników rehabilitacji, ratownictwa, fizjoterapii, turystyki rekreacji.
Monografia, odpowiadająca na współczesne światowe wyzwania zdrowotne, gromadzi artykuły specjalistów tych dziedzin wiodących, renomowanych ośrodków zagranicznych krajowych. Wielu nich przedstawia state of art swojej dziedzinie. Będzie to szczególnie cenne dla młodych lekarzy w trakcie specjalizacji, oraz studentów.
Mile widziani do zapoznania się tą problematyką wszystkich zainteresowanych zagrożeniami, ochroną zdrowia, życia, bezpieczeństwa pracy w ratownictwie, turystyce, rekreacji, rehabilitacji, fizjoterapii, pielęgniarstwie, organizacją bezpiecznej pracy misji tych warunkach, wpływem warunków środowiska na stan zdrowia publicznego.
Autorzy zagranicy kraju przedstawią przegląd współczesnych wyzwań proponowanych rozwiązań tych dziedzinach. Problematyka tekstów prac dotyczy szeroko rozumianego zdrowia człowieka, turystyki, rekreacji, fizjoterapii, pielęgniarstwa, odnowy biologicznej, rehabilitacji, ratownictwa, również ekonomiki ochrony zdrowia.
Introduction
We hope that a varied program of the monograph will answer your expectations. We believe that the monograph will contribute to raising the knowledge, skills and abilities of doctors, rescue workers, therapists, physiotherapists, nurses, psychologists, biologists, researchers, practitioners and health workers interested in rehabilitation, rescue, physiotherapy, tourism and recreation.
Monograph, corresponding to the modern challenges of global health specialists collect articles from those areas of the leading centers of renowned foreign and domestic. Many of them present state of art in their field. This will be particularly valuable for young doctors in the specialization, and students.
Welcome to familiarize yourself with this issue all relevant hazards and health, life and safety at work in rescue, tourism, recreation, rehabilitation, physiotherapy, nursing organization to work safely and missions in these conditions, the influence of environmental conditions on public health.
Authors from abroad and the country will present an overview of contemporary challenges and solutions in these areas. The issue concerns the text of the wider work for human health, tourism, recreation, physiotherapy, nursing, wellness, rehabilitation, rescue, including the economics of health care.
This articles is published with Open Access at University of Health Sciences in Bydgoszcz, Poland
Open Access This articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited.
Attribution — You must attribute the work in the manner specified by the author or licensor (but not in any way that suggests that they endorse you or your use of the work). Noncommercial — You may not use this work for commercial purposes. Share Alike — If you alter, transform, or build upon this work, you may distribute the resulting work only under the same or similar license to this one.
Zawartość tej monografii jest objęta licencją Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 3.0
UDARY - DEFINICJA, PODZIAŁ, WYSTĘPOWANIE, SPOSOBY REHABILITACJI W POWROCIE UTRACONYCH FUNKCJI
Głowacka Iwona1, Pietkun Katarzyna1, Siminska Joanna1, Siedlecki Zygmunt2, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy
2 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy
Liczba znaków: 20 834 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 3 x 1 000 znaków (ryczałt) = 3 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 23 834 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,596 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia udary mózgu są trzecią co do częstości przyczyną zgonów na świecie. Powodują także koszty dla społeczeństw obejmujące rehabilitację i świadczenia socjalne. W pracy przedstawiono podział i charakterystykę poszczególnych typów udarów, epidemiologię. Opisano także proces usprawniania. Rehabilitacja odgrywa ogromną rolą w powrocie do sprawności osó dotkniętych udarem mózgu. Ważne jest wczesne wdrożenie procesu.
Słowa kluczowe: udar mózgu, rehabilitacja, podział udarów, metody specjalne.
Abstract
According to the World Health Organization Strokes are the third of common cause of death in the world . They cause also the costs to society , including rehabilitation and social benefits The paper presents characteristics of the different types of stroke types. The process also describes process of rehabilitation. Rehabilitation is very important proces which cause improvment of funcioning and also make higer Quality of Live patient with stroke. The better is when the process start in the early stage of stroke.
Key words: stroke, rehabilitation, systematic of stroke, special rehabilitation methods
Udar mózgu - definicja.
W najszerszym znaczeniu Światowa Organizacja zdrowia zdefiniowała udar mózgu jako zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego a niekiedy również uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny, lub prowadza wcześniej do śmierci i nie maja innej przyczyny niż naczyniowa [1]. Istnieje także zbliżona do powyższej definicji definicja Amerykańskiego Narodowego Instytutu Chorób Układu Nerwowego i Udaru Mózgu z 1990 roku, która opisuje udar jako zespół objawów wynikłych z czasowego lub stałego uszkodzenia funkcji układu nerwowego poprzez proces niedokrwienny lub krwotoczny, w którym miało miejsce uszkodzenie jednego lub wielu naczyń mózgowych [2].
Podział udarów mózgu.
W zależności od etiologii udary dzielimy na
A) NIEDOKRWIENNE - ten typ udaru wywołuje nagłe lub postępujące obniżenie perfuzji w obrębie struktur OUN, które powoduje zmniejszenie przepływu w zakresie mikrokrążenia oraz narastającą w czasie dysproporcję pomiędzy zapotrzebowanie a zaopatrzeniem tkanki mózgowej w krew. Przyczyną tego typu udaru może być:
- zwężenie naczyń tętniczych głowy i/lub szyi,
- zakrzepy w naczyniach głowy i/lub szyi,
- zatory naczyń mózgowych,
- nieprawidłowości hemodynamiczne.
Niedobór tlenu cząsteczkowego w początkowym okresie jest wyrównywany poprzez wzmożone jego pobieranie z erytrocytów, zaś niedobór energii wyrównuje glikoliza beztlenowa. Powoduje to jednak narastanie obrzęku cytotoksycznego mózgu. Następnym niekorzystnym mechanizmem jest przenikanie wody do przestrzeni mózgowej co prowadzi do naczyniopochodnego obrzęku mózgu. W zależności od uszkodzenia danego obszaru mózgu pojawiają się charakterystyczne objawy [1, 2, 3,].
Udary niedokrwienne możemy podzielić w zależności od mechanizmu patogenetycznego:
- udary zakrzepowo-zatorowe – stanowią one około 85% wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu [3]. Do uprzywilejowanych miejsc umiejscawiania się udarów o mechanizmie zakrzepowo – zatorowym należą proksymalne i dystalne odcinki tętnic: szyjnej wspólnej, szyjnej wewnętrznej, tętnic kręgowych, tętnicy podstawnej oraz proksymalne odcinki dużych tętnic mózgowych szczególnie tętnicy środkowej mózgu. Większość pacjentów u których wystąpił ten typ udaru w wywiadzie zdradzają jeden lub więcej incydentów TIA. Często początek objawów występuje w czasie snu. Pacjent budzi się sparaliżowany [3].
- zatorowy - przyczyna udarów o tym charakterze jest materiał zatorowy, który gromadzi się w tętnicach mózgowych, dominują tu udary kardiogenne, które stanowią około 20% wszystkich udarów niedokrwiennych [3]. Choroby serca na przykład tętniaki lewej komory serca, zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia zapalenie wsierdzia, zwiększają predyspozycje do tego typu udaru. Najpospolitszymi miejscami umiejscawiania się zatorów są: tętnica szyjna wewnętrzna, tętnica środkowa mózgu w odcinku proksymalnym, gałęzie korowe tętnicy środkowej mózgu, tętnicy podstawnej lub jej odgałęzień. Chory po przebytym udarze mózgu o charakterze sercowo –zatorowym są narażeni na ponowne wystąpienie tego udaru [3].
- zatokowy (lakularny) - przyczyną mogą być procesy zwyradniające dotyczące małych naczyń mózgowych, które zaopatrują głębokie struktury mózgu, zmiany te zwykle występują u osób z przewlekłym i nie leczonym nadciśnieniem tętniczym. Właśnie zamkniecie tych naczyń lakularnych powoduje powstanie zawałów podkorowych OUN, których obszar nie przekracza 1,5 cm, jednakże te ogniska krwotoczne mają duże znaczenie kliniczne [3].
- hemodynamiczny - ten rodzaj udaru powstaje w wyniku nieprawidłowej perfuzji, spowodowanej zwężeniem lub zamknięciem tętnicy w wyniku postępujących w niej zmian miażdżycowych oraz współistniejącego zakrzepu [1].
Ze względu na przebieg choroby oraz występujące objawy neurologiczne udary dzielimy:
- TIA - to przemijający napad niedokrwienny ( transient ischemic attack ) to stan, w którym ogniskowe (bez drgawek) ubytkowe objawy neurologiczne trwają krócej niż 24 godziny i całkowicie ustępują. TIA’s, które można połączyć z naczyniami odchodzącymi od tętnicy szyjnej przybierają postać przejściowej ślepoty jednoocznej, zespołu niedowładu połowiczego, połowiczego osłabienia czucia, afazji, zamącenia świadomości oraz rzadko przeciwstronnych dyzkinez. Do objawów TIAs z tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej należą: ślepota, niedowidzenie, podwójne widzenie, zawroty głowy, dyzartria, dysfagia, porażenie połowicze lub czterokończynowe lub zespoły zaburzeń czucia [3].
- udar dokonany – są to ,, ustabilizowane klinicznie, mające tendencję do regresji objawy kliniczne udaru występujące głównie w przebiegu niedokrwienia całego przedniego unaczynienia’’[3].
-udar postępujący- w tym przypadku objawy neurologiczne nasilają się w ciągu pierwszych 24 godzin oraz/albo dalej postępują [3].
B) KRWOTOCZNE- obejmuje on około 10 – 12% wszystkich udarów mózgu. Szczególne trudne znaczenie kliniczne tego typu udaru wiąże się z trudnym przebiegiem związanym z faktem natychmiastowego zniszczenia części dróg i ośrodków OUN oraz gwałtownym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Krwotoki mózgowe powstają najczęściej w przypadku pęknięcia mikrotętniaków. Naczynie mózgowe, które uległo pęknięciu powoduje zaprzestanie transportu tlenu i tkanka mózgowa nie otrzymuje tlenu, równocześnie rozprzestrzenia się obrzęk mózgu i ciśnienie wewnątrzmózgowe wzmaga się. Czynnikiem ryzyka krwotoku mózgowego jest nadciśnienie tętnicze – objaw ten występuje u około 70-80% chorych, którzy mieli ten rodzaj udaru. Objawy zajęcia danego obszaru mózgu narastają gwałtownie, zwykle w ciągu 1-2 godzin od momentu wystąpienia krwotoku. W zależności od obszaru krwotoku możemy wyróżnić następujące objawy kliniczne:
- gdy ognisko udarowe występuje w okolicy skorupy mamy do czynienia z czystym niedowładem połowiczym z towarzyszącą mu dyzartrią lub dysfagią,
- gdy ognisko ma charakter płatowy występuje zw. zespół twarzowo-ramienny, niedowład połowiczy oraz połowicze zaburzenia czucia z niedowidzeniem oraz afazją kiedy ognisko krwotoczne umiejscowione jest w płacie czołowym pojawia się tożstronny przykurcz powiek,
- gdy ognisko krwotoczne zlokalizowane jest we wzgórzu pojawia się hemiplegia oraz porażenie spojrzenia ku górze,
- ognisko krwotoczne zlokalizowane w okolicy móżdżku charakteryzuje się nagłym początkiem oraz występowaniem silnych bólów głowy wraz z wymiotami [3,4].
Udary o etiologii krwotocznej możemy podzielić na :
a) krwotoki wewnątrzmózgowe - są następstwem pęknięcia jednego z naczyń mózgowych, głownie naczynia, które jest zmienione miażdżycowo lub w następstwie pęknięcia tętniaka [6].
b) krwotoki podpajęczynówkowe– są to wylewy krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu, spowodowane pęknięciem naczyń krwionośnych [4].
Epidemiologia udarów mózgu.
Epidemiologia
Według Światowej Organizacji Zdrowia Udar mózgu jest trzecią przyczyną zgonów na świecie. Dane szacunkowe podają, że z powodu udarów mózgu rocznie umiera około 5,5 miliona ludzi co stanowi około 10% ogólnej śmiertelności. W wielu krajach udar jest także główną przyczyna niepełnosprawności. Na świecie żyje około 50 milionów ludzi po udarze mózgu. Biorąc pod uwagę skalę europejską w ciągu roku objawy udaru występują u około 1 miliona ludzi, z których ⅓ umiera a u kolejnej ⅓ występują objawy trwałego inwalidztwa [9].
W Polsce badania epidemiologiczne, które były przeprowadzane na początku lat 90-tych XX wieku wykazały, że w ciągu roku objawy udaru pojawiają się u około 60 000 osób. Z tej liczby połowa umiera w ciągu roku, a u kolejnej połowy występują objawy inwalidztwa [4,5].W Polsce współczynniki umieralności na udar mózgu utrzymują się od kilku lat tałym wysokim poziomie i wynoszą odpowiednio:106/100 000 u mężczyzn i 71/100 000 u kobiet w pierwszym miesiącu po udarze umiera 40% chorych pacjentów, a rocznie traci życie 32 tysiące ludzi. Umieralność w Polsce z powodu udarów mózgu należy do najwyższych w Europie [5].
Fizjoterapia w udarach mózgu.
Celem fizjoterapii u chorych po przebytym udarze mózgu jest poprawa jakości życia i funkcjonowania pacjentów. Zgodnie z Wytycznymi Europejskiej Inicjatywy Udarowej u każdego pacjenta po udarze mózgu należy rozważyć możliwość rehabilitacji. Proces rehabilitacji powinien być prowadzony przez interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, neuropsycholog, logopeda, terapeuta zajęciowy. Czas trwania ćwiczeń należy dobierać indywidualnie do każdego pacjenta, uwzględniając jego deficyty neurologiczne i aktualny stan. Najczęstszymi problemami pojawiającymi się po przebytym udarze mózgu są:
- utrata prawidłowo kontrolowanych zdolności ruchowych
- trudności w przełykaniu
- nieotrzymanie moczu i kału
- zaburzenia czucia
- problemy psychologiczne i emocjonalne
- pogorszenie sytuacji finansowej rodziny pacjenta
- niesprawność ręki po stronie udarowej
- niesprawność ręki dotyczy około 5% pacjentów po przebytym udarze mózgu
- objawy spastyczności ręki po udarze mózgu
- współruchy
- reakcje stowarzyszone
- odruch na rozciąganie
- klonusy
- powolne ruchy
- zmęczenie
- brak płynności ruchu.
Rehabilitacja po udarze mózgu jest niezbędnym czynnikiem który wpływa na rokowania pacjenta. Czas odgrywa istotną rolę w procesie usprawniania, im szybciej osoby po przebytym udarze podejmą leczenie tym ich szanse na powrót do zdrowia zwiększają się. W usprawnianiu pacjentów stosuje się metody tradycyjne i metody nowoczesne (PNF, Bobath) [6]
METODY SPECJALNE
Metody te wykorzystują zjawisko plastyczności układu nerwowego, czyli jego zdolność do samonaprawy, poprzez tworzenie nowych połączeń. Dzięki zjawisku plastyczności czynności określonego obszaru mózgu mogą być przejęte przez inny obszar i dana czynność może powrócić. Zjawisko neuroplastyczności po raz pierwszy opisał Polak- Jerzy Konorski w 1948 roku.
POZYCJE UŁOŻENIOWE
W terapii należy uwzględniać porażoną stronę ciała poprzez:
- odpowiednie układanie pacjenta
- pracę obustronną (dwie ręce mają to samo zadanie do wykonania)
- pracę oburęczną (każda ręka ma do wykonania inne zadanie) w uzasadnionych przypadkach i w odpowiednio stworzonych warunkach pracę przez „wymuszoną konieczność” (kończyny górna po stronie porażenia wykonuje zadanie, a druga kończyna górna jest zabandażowana w taki sposób, że nie może pomagać).
- pozycja ułożeniowa na wznak
- pozycja ułożeniowa na brzuchu
- pozycja ułożeniowa na „chorym’’ boku
- pozycja ułożeniowa na ,,zdrowym’’ boku
Proces usprawniania pacjentów po udarach mózgu można podzielić na trzy okresy:
a) rehabilitacja wczesna, która trwa od pierwszego do 21 dnia od momentu wystąpienia udaru. Jest to bardzo ważny okres ponieważ badania dowodzą, że w tym czasie dochodzi do najszybszego powrotu sprawności i powrotu utraconych funkcji. Terapeuta każdego pacjenta traktuje, tak jakby miał odzyskać pełną sprawność, stara się maksymalnie mobilizować go. Końcowy efekt wczesnej rehabilitacji nie jest do przewidzenia, zależy on od możliwości regeneracyjnych każdego człowieka.
Cele wczesnej rehabilitacji to:
- profilaktyka przeciwodleżynowa
- pobudzenie mechanizmów plastyczności Ośrodkowego Układu Nerwowego
- zmniejszenie wytworzenia patologicznych wzorców ruchowych np. przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności
- pobudzanie pacjenta do samodzielnej aktywności
- edukacja chorego i jego rodziny.[7]
Rehabilitant obok lekarza, pielęgniarki, logopedy, psychologa, jest członkiem zespołu interdyscyplinarnego sprawującego opiekę nad pacjentem po udarze. We wczesnym okresie po incydencie szczególne znaczenie mają zmiany pozycji ułożeniowych pacjenta. Mają one na celu:
- zapobieganie zniekształceniom kostno-mięśniowym
- zapobieganie powikłaniom krążeniowo-oddechowym
- zapobieganie powstawaniu odleżyn
- stymulowanie strony objętej udarem tzw. Porażonej
Ryc. 1. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu-piłki.
Ryc. 2. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu - poduszki sensomotoryczne.
Ryc. 3. Pomoce służace do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu-balkonik.
Zmiana pozycji ułożeniowej powinna następować co 2-3 godziny. Zasadnicze znaczenie ma prawidłowe ułożenie bioder i barków, które powinny być wysunięte do przodu, z nogą lekko zrotowaną do wewnątrz i ramieniem zrotowanym na zewnątrz. Na początku układanie chorego ma charakter bierny. Utrzymanie określonej pozycji pacjenta możliwe jest dzięki wykorzystaniu poduszek lub zrolowanych kocy i ręczników.[8]
W procesie wczesnego usprawniania ważne jest odpowiednie bodźcowanie niedowładnej strony ciała pacjenta. Istotną rolę odgrywa odpowiednia organizacja pokoju, w którym przebywa pacjent. Łóżko chorego powinno być ustawione w taki sposób, aby dostęp zespołu medycznego i rodziny do chorego, był od strony niedowładnej. Szafka z rzeczami osobistymi, telewizor, radio i inne sprzęty, również powinny znajdować się z tej samej strony. Dzięki wieloaspektowemu podejściu do chorego obejmującemu m.in stosowanie ćwiczeń, organizację pomieszczenia pacjenta, zasady pielęgnacji można osiągnąć optymalne efekty postępowania.[9]
a) Okres rehabilitacji funkcjonalnej – okres ten trwa od 3 tygodnia do 12-24 miesiąca, czas trwania tego okresu zależy od rozległości udaru, a co za tym idzie deficytów neurologicznych u pacjenta. W tym okresie terapeuta kontynuuje działania rozpoczęte w okresie wczesnej rehabilitacji działania, dodatkowo stara się uzyskać możliwie wysoką sprawność i samodzielność pacjenta. Wprowadza się w tym okresie tzw. ćwiczenia funkcjonalne np.
- nauka samodzielnego przekładania się w łóżku
- nauka przesiadania na wózek, krzesło
-prawidłowe wykorzystywanie zdrowej strony ciała[10]
Przed przystąpieniem do tego etapu należy ocenić stan pacjenta, tzn. ocenić wydolność układu krążeniowo-oddechowego, narządu ruchu. Zależnie od stanu chorego doświadczony fizjoterapeuta dobiera odpowiedni zakres ćwiczeń, ważne jest aby pacjent w miarę swojego stanu zdrowia brał czynny udział w procesie usprawniania. U chorych, u których nie nastąpił powrót czynności należy kontynuować pozycje ułożeniowej i stosować ćwiczenia bierne. Ich celem jest zapobieganie przykurczom i zmianom krążeniowo-oddechowym. Chorzy w czasie trwania rehabilitacji funkcjonalnej przeważnie opuszczają oddział udarowy, ich usprawnianie jest kontynuowane w opiece domowej lub w Zakładach Opiekuńczych. Szczególne znaczenie w procesie usprawniania odgrywa kinezyterapia, czyli terapia za pomocą ruchu. Zadaniem kinezyterapii jest zachowanie dotychczasowych zdolności ruchowych pacjenta oraz redukcja ubytków, a gdy jest to nieosiągalne, wypracowanie u pacjenta możliwości zastępczych. Obecnie w kinezyterapii pacjentów po udarze mózgu wyróżnia się dwa podejścia:
- podejście tradycyjne- w którym stosuje się metody ćwiczeń biernych, gdzie ruch pacjenta odbywa się przy pomocy rąk terapeuty, czynno -biernych- z częściowym udziałem chorego oraz wspomaganych, gdzie chory za pomocą zdrowej ręki ćwiczy chorą.
-stosowanie metod specjalnych- metody te wykorzystują zjawisko plastyczności układu nerwowego, czyli jego zdolność do samonaprawy, poprzez tworzenie nowych połączeń. Dzięki zjawisku plastyczności czynności określonego obszaru mózgu mogą być przejęte przez inny obszar i dana czynność może powrócić. [9, 10]
Do popularnych specjalnych metod neurorehabilitacyjnych stosowanych u pacjentów po udarze mózgu należą:
• metoda PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), metoda opracowana w 1946 roku, jej podstawą są tzw. wzorce ruchowe czyli ruchy wykonywane w określony sposób. Głównym celem metody jest aktywizowanie układu nerwowego i wykorzystywanie rezerw tkwiących w organizmie.
• metoda Bobath- twórcami tej metody są Karl i Berta Bobath, metodę te nazwali usprawnianiem neurorozwojowym. Głównym założeniem tej metody jest stosowanie ćwiczeń zgodnych z przebiegiem naturalnego rozwoju człowieka. Istnieją dowody naukowe na skuteczność tej metody u pacjentów po udarach mózgu.
• rehabilitacja środowiskowa, okres adaptacji - jest to ostatni etap usprawniania pacjenta, trwa do momentu uzyskania pełnej sprawności lub jeśli nie jest to osiągalne do końca życia.
Po zakończeniu neurologicznej rehabilitacji szpitalnej chorzy są usprawniani w trybie rehabilitacji środowiskowej, ambulatoryjnej, lub w kolejnym oddziale rehabilitacji. Celem wszystkich tych działań jest dążenie do dalszego usamodzielniania się i do poprawy komfortu życia. Od 12-24 miesięcy do 2-5 lat następuję okres przewlekły tzn. okres adaptacji (rehabilitacja środowiskowa). Chorzy po udarach w okresie rehabilitacji środowiskowej korzystają także z pobytów sanatoryjnych. W sanatorium obok ćwiczeń ruchowych szczególną rolę odgrywa stosowanie bodźców fizykalnych. Są to m.in.
a) krioterapia- jest to zabieg polegający na wykorzystaniu oddziaływania niskich temperatur uzyskiwanych głównie przy użyciu nawiewu schłodzonych gazów np. ciekłego azotu bezpośrednio na wybraną okolicę ciała pacjenta. Krioterapię stosuje się w celu osiągnięcia lokalnego efektu przeciwbólowego i zwiotczającego, ułatwia to prowadzenie rehabilitacji mięśni i stawów zajętych procesem chorobowym.
b) hydroterapia- jest to metoda lecznicza wykorzystująca stosowanie wody na określone partie lub na całe ciało, podstawą właściwego działanie hydroterapii jest odpowiednia temperatura i ciśnienie wody. U pacjentów po udarze hydroterapia znajduje zastosowanie w znajduje w leczeniu spastyczności czyli nadmiernego napięcia układu mięśniowo-szkieletowego.
c) elektroterapia czyli dział lecznictwa wykorzystujący działanie prądu. W terapii spastyczności poudarowej zastosowanie znajduje jedna z metod elektroterapii, tzw. metoda TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów). Metoda ta jest mało inwazyjna i bezpieczna, w związku z tym może być stosowana przez pacjenta samodzielnie w warunkach domowych przy użyciu eleltrostymulatora. Inną metodą elektroterapeutyczną mającą zastosowanie u pacjentów po udarze mózgu jast tzw. metoda FES (elektrostymulacja funkcjonalna) zastosowanie odpowiednich elektrod wspomaga chód u pacjentów z zespołem opadającej stopy. [11]
BIBILIOGRAFIA
1. Kenneth W. Lindsay, red. W. Kozubski ,,Neuachrologia i neurochirurgia’’, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2006.
2. Diener H, Forsting M, “Udar mózgu”, wyd. Urban & Partner, 2004
3. Ryglewicz D.: ,,Czynniki ryzyka w udarch mózgu’’, Postępy Psychiatrii i Neurologii., 5,33-40, 1994.
4. Kwolek A., Rehabilitacja neurologiczna, Schorzenia i urazy mózgowia, „Rehabilitacja medyczna”,Urban & Partner, Wrocław 2003.
5. Laidler P., „Rehabilitacja po udarze mózgu”, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
6. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P.: ,, Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce’’ Wyniki badania NATPOL PLUS, 61 (supl . IV), 5-56.
7. Milanowska K.; Dega W.: Rehabilitacja Medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2001; str. 377-395.
8. Cieślar-Korfel A. „Usprawnianie po udarze mózgu”; wyd. Elipsa-Jaim s.c., Kraków 2004, 17, 27-38, 48-62, 132-160.
9. Sheila Lennon, Maria Stokes. ,,Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej’’ Red. Kwolek A. Elsevier 2009.
10. Sławek J.,, Spastyczność – od patologii do leczenia’’ Gdańsk, 2007.
11. Gryglewicz D., Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu, „Służba Zdrowia”86-87 z 8 listopada 2001.
DEPRESJA OKRESU STARZENIA SIĘ I STAROŚCI. ZABURZENIA W WIEKU PODESZŁYM
DEPRESSION OF PERIOD AGING AND OLD AGE. DISORDERS ELDERLY
Siminska Joanna1, Pietkun Katarzyna1, Ogurkowski Karol1, Hagner Derengowska Magdalena2, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
2 Katedra Neuropsychologii Klinicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 27 363 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 27 363 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,684 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
W podeszłym wieku mogą występować zaburzenia afektywne. Zaburzenia te klasyfikowane są jako heterogenna grupa, która obecnie nie została ujęta w wersji X Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania. W przeglądzie literatury można zauważyć, że zaburzenia afektywne były opisywane w kontekście opublikowanych wyników badań nad chorobami afektywnymi, które występują w wieku średnim, zaburzenia te opisuję się jako zespoły chorobowe, które są uwarunkowane odmienną patofizjologią i wpływem licznych czynników psychologiczno – środowiskowych. Depresja jest chorobą, tak jak chorobami są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, grypa czy zapalenie stawów. Depresja dotyczy naszego umysłu i naszych emocji, ale zdarza się też, że cierpi nasze ciało. Niestety nad depresją nie da się zapanować tak jak nie da się zaplanować leczenie innych schorzeń. Istotnym elementem w podejmowaniu leczenia depresji jest to, że nad objawami depresji nie ma kontroli.
Słowa kluczowe: depresja, zaburzenia w wieku podeszłym , depresja u osób starszych
Abstract
The elderly may be affective disorder. These disorders are classified as a heterogeneous group, which is currently not included in the version of the X International Classification of Mental Disorders and Behavioural Disorders. In a review of literature can be seen that affective disorders have been reported in the context of the published results of research on affective disorders, which occur in middle age, these conditions describe as syndromes that are subject to different pathophysiology and psychological impact of a number of factors - environmental. Depression is a disease, such as disease include hypertension, diabetes, influenza and arthritis. Depression is about our mind and our emotions, but it happens also that our body suffers. Unfortunately, the depression you can not control, as it is impossible to plan the treatment of other diseases. An important element in making treatment of depression is that the symptoms of depression has no control.
Key words: depression, disorders in the elderly, depression in older people
W starszym wieku występujące zaburzenia afektywne mogą przysporzyć wiele trudności diagnostycznych. Zaburzenia te można podzielić na kilka grup:
 zaburzenia afektywne o wczesnym początku (przed 60 r.ż.),
 zaburzenia afektywne o późnym początku,
 zespoły depresyjne i maniakalne występujące w chorobach somatycznych typowych dla tej grupy wiekowej,
 zespoły depresyjne i maniakalne występujące w chorobach ośrodkowego układu nerwowego. [17]
Przedstawiony wyżej podział zaburzeń nie uwzględnia patomechanizmu jak i procesu przebiegu zaburzeń afektywnych. [17]
Charakterystyka chorób afektywnych
Dla chorób afektywnych charakterystyczne jest występowanie faz chorobowych jak i faz bezobjawowych.
W medycynie wyróżnia się następujące jednostki chorobowe:
• CHAD - jest to choroba afektywna dwubiegunowa. W fazie chorobowej występują epizody manii. Epizody te określane są jako okresy wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności jak również występują fazy depresji - okresy obniżenia nastoju i napędu. [28]
• CHAJ - określane jest jako nawracające zaburzenia depresyjne. CHAJ określa chorobę afektywną jednobiegunową lub też znana jest pod nazwą depresji endogennej. Choroba afektywna jednobiegunowa charakteryzuje się nawracającymi fazami depresji bez faz maniakalnych.[28]
Dane demograficzne dotyczące występowania zaburzeń afektywnych u osób starszych
Obecnie przy wydłużającym się czasie życia ludzi, w ciągu ostatnich 40 lat średni czas życia na świecie według analiz statystycznych wydłużył się dwukrotnie. Obecnie WHO prognozuje, że długość życia w najbliższym okresie dla populacji czasu ma wynieść około 75 lat, szacuje się w tym u mężczyzn 71 rok życia, a u kobiet 79 lat. [1, 4, 23]Analizując prognozy Eurostat, które są zaplanowane od 2005 do 2050 roku, szacują iż udział ludzi po 65 r.ż. wzrośnie z 17% do 30%, a udział ludzi poniżej 24 r.ż. spadnie z poziomu 30% do poziomu 23%. Analiza danych U.S. Census Bureau, z 2008 roku określa, że liczba osób w wieku powyżej 65 lat na całym świecie wynosiła około 506 milionów, natomiast wg prognoz około 2020 roku liczba osób starszych na świecie sięgnie 1 miliarda, do 2025 roku wzrośnie do 1,2 miliarda, a w roku 2040 liczba ta zwiększy się do 1,3 miliarda osób, co stanowić będzie wg prowadzonych symulacji ok. 14% globalnej populacji. W związku z wydłużeniem czasu życia ludzi najbardziej gwałtowny wzrost proponowany jest do 2025 roku w grupie osób w bardzo podeszłym wieku (80 lat i powyżej). Według prognoz, w okresie od 1950 liczba osób takim przedziale wiekowym wzrośnie od 8 do 10 razy. Porównując to w skali globalnej pomiędzy 2008 a 2040 rokiem populacja osób po 80 r.ż. może wzrosnąć nawet o 233%. [29, 32, 38]
Według danych opublikowanych przez ONZ w Polsce aktualnie osoby po 65 r.ż. stanowią obecnie około 12,5% ogólnej populacji, natomiast w przedziale lat 2000 – 2050 ONZ prognozuje dla Polski zwiększenie liczebności osób w grupach wiekowych 60 – 64 lata – o 52,8%, a w grupie 75 – 79 lat – o 74,7%. Według analiz raportu GUS z 2008 roku liczba osób w wieku poprodukcyjnym w Polsce w roku 2030 zwiększy się do 9,6 mln. [29, 32] W miarę zwiększenia się populacji osób w wieku podeszłym rosną też związane z nią problemy zdrowotne. Najczęściej są liczne choroby, dość często występujące choroby współistniejące. Choroby te są one wynikiem kumulacji szkodliwych czynników działających przez całe życie, związane są również z obniżeniem fizjologicznej sprawności organizmu i pojawieniem się nowych czynników ryzyka chorób charakterystycznych dla okresu życia. [3]
Do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym należą:
• depresja
• otępienie
• zaburzenia nerwicowe
• nadużywanie leków
• uzależnienia [3]
Jak podają statystyki ocenia się, że zaburzenia psychiczne mogą występować u 12 – 22% osób całej populacji osób w podeszłym wieku. Wynik oceniający zaburzenia psychiczne jest jednak zmienny ponieważ zależy również od stosowanych kryteriów diagnostycznych oraz wymaga uwzględnienia współchorobowości. Należy mieć na uwadze, iż badania epidemiologiczne wskazują, że depresja występująca w wieku podeszłym jest zjawiskiem dość częstym, ale trudnym do prawidłowego rozpoznania. Rozpowszechnienie depresji jest trudne do rozpoznania ponieważ ludzie starsi rzadziej zgłaszają się do lekarza z problemami zaburzeń psychicznych. Należy wiedzieć, że wystąpienie takich objawów, jak: zmniejszenie zainteresowań, zaburzenia koncentracji, wydolności fizycznej, zaburzenia snu i łaknienia [3] są odbierane przez lekarzy jako zjawisko normalne dla wieku podeszłego lub jako zjawisko naturalne dla osób cierpiących z powodu licznych chorób somatycznych. Starsze osoby z zaburzeniami afektywnymi znacząco rzadziej zgłaszają się do lekarzy, np., z powodu obaw przed stygmatyzacją lub somatyczną interpretacją dolegliwości. Z tego też powodu trudno jest ocenić rzeczywistą częstość występowania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Rozbieżność w danych uzyskanych w badaniach jest znaczna. Wg dostępnych raportów stwierdza się, że u około 9 – 25% chorych zaburzenia afektywne dwubiegunowe występują powyżej 60 r.ż. a wśród tej grupy chorych tylko 4,6 -18,5% jest hospitalizowana z powodu wystąpienia manii. Wśród tej osób chorych hospitalizowanych tylko u ok. 10% stwierdza się zespół maniakalny, który diagnozowany jest po raz pierwszy.[3]
Obraz kliniczny depresji
Obraz przeżyć osób z depresją odzwierciedla fragment Antoniego Kępińskiego: „W depresji smutek nachodzi człowieka bez uchwytnej przyczyny. Jakby za przekręceniem kontaktu wszystko gaśnie, świat traci swą barwę, przyszłość zmienia się w czarną ścianę nie do przebycia, przeszłość – w pasmo ciemnych wydarzeń obciążających chorego poczuciem winy. Znika normalna energia życiowa, każda decyzja staje się niesłychanie trudna, najbardziej błahe sprawy urastają do problemów, których niepodobna rozwiązać(…). Myślenie staje się trudne, kojarzenia są skąpe, myśl obraca się wokół jednego tematu beznadziejności własnego życia, własnych win i własnej bezradności, marzeń o śmierci, która wydaje się jedynym wybawieniem”.[4] Pracując z osobami w podeszłym wieku należy mieć na uwadze, że depresja jest najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym u osób w takiej grupie wiekowej. Szacuje się, że co najmniej 1 osoba na 10 powyżej 65 roku życia prezentuje objawy depresji, takie jak : smutek, utrata energii i zaburzenia snu.[23]
Charakterystycznymi postaciami depresji występującej w wieku podeszłym są:
 zespoły asetniczo – depresyjne: (astenia – wyczerpanie, osłabienie). Zespoły asteniczno – depresyjne o niewielkim nasileniu są rzadko rozpoznawane, ponieważ ich objawy traktuje się je jako typowe dla „zwykłej starości”. [19]
 Depresje atypowe – depresje te charakteryzują zmienne skargi somatyczne, pacjentci przejawiają niepokój psychoruchowy, charakterystyczna jest duża liczba skarg związana z lękiem, skargi hipochondryczne, urojenia depresyjne i zwiększone poczucie niewydolności. [19]
 Depresje psychotyczne – depresje te charakteryzują liczne urojenia depresyjne. W depresji o najgłębszym nasileniu objawy psychotyczne często występują w postaci zespołu Cotarda (urojenia nihilistyczne i hipochondryczne, wypowiadane przez chorego w sposób bezdyskusyjny, np. „już nie żyję”, „moje ciało nie funkcjonuje”, „nie mam jelit”).[19] Osoby starsze, które gorzej radzą sobie z trudnościami życia codziennego i są zdana na pomoc rodziny lub opiekunów, są grupą osób, u których częściej rozpoznawana jest depresja niż u osób, które są niezależne od otocznia. [1,4] Osoby starsze, które częściej korzystają z pomocy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej zgłaszają się z dolegliwościami i objawami depresji, zwłaszcza z objawami fizycznych, takimi jak: uporczywe zmęczenie, ból głowy lub rozlane bóle i dolegliwości mięśniowe, albo zgłaszają problemy z koncentracją i pamięcią. Jednak u tych pacjentów rzeczywiste znaczenie tych objawów może nie zostać rozpoznane. Pracownicy służby zdrowia powinni mieć na uwadze, że prawdopodobieństwo wystąpienia depresji u starszych ludzi, którzy nie mogą samodzielnie jak i z pomocą opuszczać swojego mieszkania, jest dwukrotnie większe niż u bardziej mobilnych osób w starszym wieku. W analizie statystyk zauważa się również wysokie wskaźniki depresji u osób korzystających z opieki domowej. Wg danych GUS depresja bardziej dotyka starsze kobiety niż starszych mężczyzn.[29]
W medycynie wyróżniamy dwa modele depresji : medyczny i psychospołeczny. Model medyczny: model ten koncentruje się na biochemii mózgu osoby chorej na depresję i dążąc do jej zmiany,
Model psychospołeczny : jest to połączenie modelu społecznego i psychologicznego. Poprzez te dwa modele depresji można zrozumieć złożoność tej choroby. Koncepcje psychospołeczne ukierunkowane są na nacisk na to, jak ludzie uczą się radzić sobie z przeciwnościami losu, oceniają jak negatywne myślenie wpływa na ich zachowanie lub też brana jest pod uwagę jak relacje społeczne oddziałują na ich nastrój i dobrostan psychiczny. [21, 23, 24]
Modele medyczny i społeczny są odróżniane od siebie tylko do celów dydaktycznych i badawczych. Natomiast w praktyce klinicznej brane są pod uwagę oba podejścia. Jednym z głównych wyróżników podejścia społecznego jest badanie wpływu interakcji między czynnikami na wzrost podatności na chorobę, co jest ważne w przypadku osób w podeszłym wieku, które mają za sobą długą historię życiową i których sytuacja materialna uległa pogorszeniu. [18]
Według Golightly’ego model społeczny uwzględnia następujące rodzaje czynników:
• Indywidualne czynniki predysponujące (np. nasze geny, rodzina, historia życiowa);
• Czynniki społeczne (np. ubóstwa);
• Czynniki psychologiczne (np. utrata kogoś bliskiego, poczucie zagrożenia, poważny kryzys w relacjach z innymi, brak odporności oraz ograniczone sieci wsparcia). [18]
Aby rozgraniczyć objawy, które są charakterystyczne dla smutku, a które dla depresji, aby można było stwierdzić depresję, muszą zostać spełnione trzy okresy:
• Czas trwania: Objawy depresji muszą się utrzymywać co najmniej przez dwa tygodnie. Granica ta jest oczywiście zasadnicza, ale należy oddzielić depresję od smutku, który jest wyzwalany przez zwykłe wydarzenia życiowe, takie jak strata, choroba czy też niepowodzenie. [30]
• Brak wahań: Charakterystyczne jest, iż objawy depresji występują przez większość dni i większość czasu. Losowe wydarzenia nie odwracają uwagi osoby chorej, a „dobre dni” czy też lepsze pory dnia należą w tym przypadku do rzadkości. [30]
• Intensywność: Stopień nasilenia objawów depresji musi być zdecydowanie nietypowy dla danej osoby, charakterystyczne są dla tych osób stwierdzenia takie jak np.: „Nigdy nie czułem/czułam się tak źle”, w opisach samopoczucia pacjent będzie wskazywał na większe niż zwykle zmęczenie w wypełnionym pracą życiu, typowe jest również częstsze i dłuższe niż dotychczas okresy bezsenności.[30]
Klasyfikacja depresji
Istnieje wiele systemów klasyfikacji depresji. Obecnie w medycynie obowiązują dwa systemy: „International Classification of Disorders, tenth revision (ICD-10)” jak też „Diagnostic and Staistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV)”. Dzięki tym systemom możemy wykonać szczegółowy opis objawów chorobowych. [5]
Autorzy klasyfikacji ICD-10 wyodrębnili podstawowe i dodatkowe objawy charakterystyczne dla depresji. Do objawów podstawowych zalicza się:
• obniżenie nastroju, utrzymujący się przez większość dnia przez co najmniej
2 kolejne tygodnie
• utratę zainteresowań i/lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność
• obniżoną energię i/lub zwiększoną męczliwość [5]
• Objawy dodatkowe to:
• zaburzenia snu
• nawracające myśli o samobójstwie i śmierci
• skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się
• nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia i/lub nieuzasadnionej winy
• obniżenie poczucia własnej wartości
• zaburzenia w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci zahamowania lub pobudzenia (dostrzegane subiektywnie lub obiektywnie)
• zmiany łaknienia (obniżenie lub zwiększenie) wraz z odpowiednią zmianą masy ciała.[5]
Depresję łagodną rozpoznaje się wtedy, gdy u pacjenta zaobserwujemy co najmniej 2 objawów podstawowych i 2 dodatkowych.
Depresja umiarkowana charakteryzuje się występowaniem co najmniej 2 objawów podstawowych i 4 dodatkowych.
W ciężkiej postaci depresji występują 3 podstawowe i co najmniej 4 dodatkowe objawy. [5]
Amerykańska Klasyfikacja DSM-IV. Jest ona drugim powszechnie stosowanym podziałem zaburzeń depresyjnych. Rozpoznanie dużej depresji uzasadnia stwierdzenie konieczności występowania co najmniej 5 z 9 podstawowych poniżej objawów, pod istotnym warunkiem, że objawy te występują równocześnie i niemal codziennie w okresie 2 tygodni. Ważne jest, aby co najmniej jednym z objawów był obniżony nastrój lub też utrata zainteresowań i odczuwania przyjemności. [5]
9 objawów występujących w depresji według DSM-IV.
• obniżenie nastroju przez większość dnia, prawie codziennie, wyrażane subiektywnie albo spostrzegane przez otoczenie
• znaczne zmniejszenie zainteresowań prawie wszystkimi czynnościami oraz utrata wszelkich odczuć przyjemności
• bezsenność lub nadmierna senność
• zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe (widoczne dla otoczenia, a nie tylko subiektywne poczucie spowolnienia czy niepokoju)
• zmęczenie lub utrata energii
• uczucie małej wartościowości albo nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy (może być urojeniowe)
• obniżona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie
• znaczna utrata albo przyrost masy ciała, niespowodowane zamierzoną dietą, zmniejszenie lub zwiększenie apetytu
• nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze bez konkretnych planów lub próba samobójcza albo wyraźne plany popełnienia samobójstwa [5]
Postacie depresji
Powszechnie używany termin „depresja” ma obecnie wiele różnych znaczeń, tak że niekiedy nie jest do końca odbierane jako określenie zrozumiałego zaburzenia psychicznego.Obecnie w medycynie zostały opracowane i są wykorzystywane do oceny depresji podkategorie tej choroby, które opatrzone są nowymi nazwami. [23, 24] Podkategorie te stanowią niejako próbę ucieczki od niejasnej i niejednokrotnie mylącej etykiety „depresja”. Podkategorie te wyróżniają: dużą depresją, tzw. małą depresję, depresji przewlekłej jak również zakwalifikowane zostały krótkotrwałe zaburzenia adaptacyjne. [5] W postępowaniu w depresji ważne jest reagowanie i leczenie według wskazówek algorytmu. Jeśli rozpoznane zostały u pacjenta objawy depresji, które utrzymują się przez co najmniej dwa tygodnie i jest ich co najmniej pięć (z objawów podstawowych i dodatkowych), analizujemy wg algorytmu czy mamy do czynienia z objawami dużej depresji czy tylko z objawami „ograniczonego zaburzenia nastroju”- gdzie przyczynami tych zmian w funkcjonowaniu mózgu mogła być choroba, przyjmowanie leków lub narkotyków lub też nadużywanie alkoholu. Należy mieć na uwadze, że jeśli objawów jest mniej niż pięć, należy rozważać diagnostykę i leczenie w kierunku postaci depresji różniących się czasem trwania, od krótkich epizodów depresyjnych do dystymii, która utrzymuje się latami.
Duża depresja
Jak wskazują statystyki tylko niewielka część starszych osób z depresją wykazuje objawy, które są charakterystyczne do stwierdzenia u nich dużej depresji. U osób z rozpoznaną dużą depresją ważne jest leczenie za pomocą leków przeciwdepresyjnych, które jest najbardziej skuteczne. [5, 21] Osoba w podeszłym wieku może poważnie cierpieć z powodu wielorakich objawów depresji. Naturalnym postępowaniem tych chorych jest szukanie pomocy medycznej najczęściej sprowadza się to do wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. W nielicznych przypadkach u osób z depresją należy rozważać także skontaktowanie się z odpowiednimi służbami medycznymi, którzy pracują poza zwykłymi godzinami przyjęć, jeśli obawiamy się, że osoba ta może planować popełnienie samobójstwa. [21] Niestety u większości osób starszych zauważalne jest wykazywanie przez nich mniej objawów, a ich dolegliwości można zaliczyć do kategorii zaliczanej do reakcji adaptacyjnej, małej depresji lub też do objawów depresji przewlekłej. Niekiedy osoby starsze jak i ich rodziny mają prawo zakwestionować używanie terminu medycznego jakim jest „depresja”. [21] Obecnie nadal jest zbyt mało wiadomości i publikacji na temat skuteczności i zasadności zastosowanych metod leczenia dla postaci depresji, które przebiegają z mniejszą liczbą objawów, i dlatego specjaliści z dziedziny opieki zdrowotnej i społecznej jak i sami pacjenci mogą mieć z nimi największe problemy. [21]
Mała depresja
Mała depresja - znana jest pod wieloma nazwami — m.in. jako „zespół zwątpienia w sens życia” tzw. demralization syndrome, „dysforia”, „depresja atypowa”, „depresja maskowana”, lub też „subdepresja”. Objawy małej depresji rozpoznawane w wieku podeszłym charakteryzują się zmiennością objawów, niekiedy z przewagą lęku, charakterystyczna jest somatyzacją oraz powiązanie z niepełnosprawnością. Analiza dostępnych badań, które zostały przeprowadzone z udziałem ludzi starszych mieszkających w domu wskazują, że występowanie małej depresji jest u rozpoznawane nich trzy razy częściej niż duża depresja. Podsumowując, należy stwierdzić, że mała depresja stanowi najczęstszą postać depresji, która jest spotykana w podstawowej opiece zdrowotnej. [25]
Mała depresja charakteryzuje się tym, że:
• występuje u starszych osób cierpiących na cięższe choroby
• towarzyszy jej upośledzenie funkcjonalne, które może zwiększać się i zmniejszać wraz z objawami depresyjnymi
• towarzyszy jej upośledzenie poznawcze
• jest powiązana z późniejszą dużą depresją jako możliwy stan prodromalny
• towarzyszy jej upośledzenie społeczne i rodzinne
• towarzyszą jej wyższe wskaźniki śmiertelności wywołanej wszelkimi przyczynami.[25]
Depresja przewlekła (dystymia)
Dystymię charakteryzuje zaburzenie, które dotyczy nastroju depresyjnego lub też utraty zainteresowania wszystkimi albo większością zwyczajowych czynności, którego nasilenie i czas trwania nie pozwalają na zakwalifikowanie do dużej depresji. [41] Aby rozpoznać depresję przewlekła charakterystyczne objawy muszą występować przez co najmniej 2 lata lub dłużej, a co ważne okresy braku objawów nie mogą przekraczać kilku miesięcy.[18, 41]
Depresja przewleka rozumiana jest jako długotrwały stan depresyjny, który najczęściej występuje ze znaczącym upośledzeniem fizycznym. Liczne analizy dostępnych badań grup osób starszych, u których towarzyszyły różnego rodzaju niepełnosprawności fizyczne, stwierdzono, że występująca niepełnosprawność miała wpływ na objawy depresyjne, co wyrażało się zwiększeniem jej nasilenia, po którym następowało opóźnienie. [38, 41]
Można przyjąć, że istnieją trzy rodzaje zależności pomiędzy depresją a niepełnosprawnością:
1. Depresja jest wyraźnie zaakcentowaną reakcją na chorobę lub niepełnosprawność (albo na proces leczenia), której natężenie zmienia się wraz ze zmianami nasilenia choroby. Na przykład depresja rozwija się zazwyczaj u osoby, która przeszła udar.
2. Depresja poprzedza chorobę lub niepełnosprawność, ale ma wspólne z nimi źródło (np. wydarzenie życiowe, takie jak żałoba). Żałoba zwiększa ryzyko wystąpienia choroby i śmierci u osoby przeżywającej stratę, zwłaszcza w następstwie choroby serca.
3. Depresja może poprzedzać wystąpienie problemów somatycznych i może być za nie odpowiedzialna (zaburzenie somatyzacyjne). Na przykład depresja potęguje dolegliwości powodowane przez zaburzenia somatyczne, takie jak zapalenie stawów. [38]
Krótkotrwałe zaburzenia adaptacyjne
Postacie depresji, które są w sposób oczywisty są naturalne wyzwalane najczęściej przez ważne wydarzenia życiowe. Jeżeli objawy te utrzymują się nieco dłużej, niż można tego oczekiwać, wówczas pacjenci znajdują się na granicy między małą depresją a zrozumiałym smutkiem. Wówczas o takiej postaci choroby możemy mówić w przypadku, gdy powrót do stanu równowagi psychicznej po odczuciu straty lub przebyciu poważnej choroby zajmuje więcej czasu, niż można się tego spodziewać. W postępowaniu z osobami z takimi zaburzeniami, ważna jest przede wszystkim konieczność ustalenia i monitorowanie, czy pacjent wychodzi ze stanu depresji, czy też nie, aby ustalić właściwą drogę leczenia. [38,41]
Podsumowanie
Zaburzenia nastroju jak i depresja są coraz częściej diagnozowane u osób starszych Depresje określana i kojarzona jest jako częste i złożone zaburzenie, które związane jest z rozmaitymi stratami. Depresja u osób starszych może być związana z maskowana lękiem, ukryta za objawami i dolegliwościami somatycznymi. Dlatego tak łatwo można ją pomylić z wczesnym stadium otępienia w tej grupie pacjentów. Depresja różni się od zrozumiałego, krótkotrwałego smutku, która przebiega bardziej intensywniej, charakteryzuje się mniejszą zmiennością i trwa zdecydowanie dłużej niż zwyczajny smutek. Wskazanie zasadniczej różnicy pomiędzy normalnym przystosowaniem się do negatywnego, smutnego wydarzenia i „krótkotrwałego zaburzenia adaptacyjnego” jest często bardzo trudne diagnostycznie. Obecnie wg klasyfikacji używanych w medycynie można wyróżnić kilka postaci depresji — ciężką tzw. dużą depresję, długotrwałą, ale mniej intensywną określaną jako mała depresja oraz bardzo długotrwałą i powiązaną z niepełnosprawnością zwaną też dystymią.
BIBLIOGRAFIA
1. Abrams W.B., Beers M.H., Borkow R., „Podręcznik geriatrii” Wrocław 1999.
2. Ball.S. Medyk 1996 r.”Długowieczność, mity i rzeczywistość”.
3. Beliappa J.„Illness ov distress? Alterative models of mental health Confederation of Indian Organisations” London 1991.
4. Bidzan L. „Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym a otępiennym” Psychiatria Polska 1987.
5. Bilkiewicz A., Strzyżewski W., „Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny” PZWL Warszawa 1992.
6. Bois J-P. Wolumen, „Historia starości”Warszawa 1996.
7. Borsowa J., Pędlich W., Piotrowski I. „Encyklopedia seniora. Wiedza Powszechna” Warszawa 1986.
8. Chodorowski Z., Gdańsk 2005 r., „Wybrane problemy medycyny geriatrycznej”.
9. Dudkiewicz W. „Podstawy metodologii badań” wyd. Stachurski Kielce 2001r. str 9-13.
10. Filek J. „Marzenie o starości” Internet 2003.
11. Golightly M., Matters L., „Social work and mental health” C.Press, Exter 2004.
12. Górajek – Jóźnik J. red. „Filozofia i teorie pielęgniarstwa” wyd. Czelej Lublin 2007.
13. Grzesiuk L.,(red. naukowa) „Psychoterapia Praktyka” Warszawa 2006.
14. Hallstrom C., Maclure N., „Odpowiedzi na pytania Depresja” wyd I., Wrocław 2005.
15. Jażmowski J., Abc zdrowie - depresja u osób starszych” Gdańsk 2007.
16. Kamiński Z. „Założenia teoretyczne pielęgniarstwa psychiatrycznego” PZWL Warszawa 2003.
17. Kaszewski K. „Metodologiczne podstawy pracy” Kielce 2006.
18. Klinika Chorób Psychicznych Akademi Medycznej w Gdańsku”, 2002.
19. Komorowska H. „Metody badań empirycznych w glattodydaktyce” Warszawa 1982.
20. Kotarbiński T., „Medytacje o życiu godziwym”Wiedza Powszechna Warszawa 1966.
21. Krzwiński S. „Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego” PZWL Warszawa 1993.
22. Krzyżowski J., „Psychogeriatria” Warszawa 2004, Medyk.
23. Lovestone S., Haward R., „Depresja u osób w podeszłym wieku” Gdańsk 1999.
24. Manthorpe J., Iliffe S., „Depresja wieku podeszłego” wyd. Lekarskie PZWL warszawa 2010.
25. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów Zdrowotnych”, Uniwersyteckie wyd. medyczne „Vesalius” Warszawa 1997.
26. Nowak S. „Metodologia badań społecznych” Warszawa PWN 1985; str 145.
27. Paranowski T. red naukowa Wieczorowska-Tobis K., Talarka D. „Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne” PZWL Warszawa 2008.
28. Pilich T. „Zasady badań pedagogicznych” wyd Żak, Warszawa 1997.
29. Pużyński S. „Choroby afektywne nawracające. W.Psychiatria ” wyd. medyczne Wrocław 2002.
30. Pużyński S. „Depresje” PZWL Warszawa 1988.
31. Pużyński S. „Leksykon Psychiatrii” PZWL Warszawa 1993.
32. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J., „Psychiatria kliniczna” wyd. II Tom 2.
33. Rola edukacyjna pielęgniarki w zakresie postępowania z chorym na depresję” P.Hig, Epidemiol 2007.
34. Schiefele/Staudt/Dach pod red. K. Galusa, „Pielęgniarstwo geriatryczne” Wrocław 1998.
35. Sharma V.K., Copeland J.R.M. „Presentation and assessment of depression In old age.” London 1989.
36. Skomy Z. „Prace magisterskie z psychologii i pedagogiki” WSiP Warszawa 1984.
37. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria, rozpoznanie i postępowanie w zab.psychicznych u chorych w wieku podeszłym” wyd.Continuo, Wrocław 2010.
38. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria” Wyd PZWL Warszawa 2008.
39. stopdepresji.pl/leczenie.
40. Suwalska A., Łojko D. „Choroby afektywne W. Pielęgniarstwo Psychiatryczne” wyd PZWL Warszawa 2012.
41. Turczyński J., Bilikiewicz A. „Depresja u osób w podeszłym wieku”.
42. WWW.psychiatria.med.pl
43. Zaczyński W. „Praca badawcza nauczyciela” Warszawa 1997 str 15.
KATASTROFY – PRZEGLĄD ASPEKTÓW PSYCHOLOGICZNYCH I SPOŁECZNYCH
DISASTER - OVERVIEW AND SOCIAL ASPECTS OF PSYCHOLOGICAL
Izabela Kuberska1, Ewa Zieliński2, Karol Ogurkowski 3, Jerzy Telak4, Katarzyna Pietkun3, Joanna Siminska3, Oksana Galarowicz4
1 Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy
2 Zakład Organizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
3 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
4 Szkoła Główna Służby Pożarniczej w Warszawie
Liczba znaków: 27 798 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 4 x 1 000 znaków (ryczałt) = 4 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 31 798 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,795 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Postęp cywilizacyjny jak i ryzyko wystąpienia katastrof są wpisane w ludzkie życie od zarania dziejów, obecne czasy i rozwijająca się technologia znacznie zwiększyły to zagrożenie. Oprócz całkowicie niezależnych od działalności człowieka wystąpienia katastrof naturalnych coraz więcej jest zagrożeń i zdarzeń, w których zawodzi technologia, sprzęt, lub sam człowiek i jego działalność. Wszystkie zdarzenia zaliczając do nich również katastrofy bezpośrednio oraz pośrednio wpływają na zdrowie psychiczne i adaptację społeczną samych ofiar jak i ich rodzin. Należy również pamiętać, że bez szwanku nie pozostają również świadkowie owych zdarzeń oraz personel medyczny jak i koordynujący działaniami ratowniczymi. Zdarzenia te są jednym z czynników występowania różnorodnych objawów psychicznych a przede wszystkim uruchamiają nasze zasoby radzenia sobie z potężnymi konsekwencjami. Adaptacja i zaakceptowanie sytuacji po wystąpieniu zdarzenia to długotrwały proces, który w każdej z wymienionych grup przebiega inaczej i w innym wymiarze czasu.
Słowa kluczowe: katastrofy, objawy psychiczne, służby ratownicze, katastrofy.
Abstract
The progress of civilization and the risk of disasters are encoded in the human life since the dawn of history, present times and growing technology have significantly increased the threat. In addition to the completely independent of human activity of natural disasters are more and more threats and events, which fails technology, equipment, or the man himself and his business. All events by including the well disaster, directly and indirectly affect the mental health and social adaptation of the victims themselves and their families. It should also be remembered that not remain unscathed well as witnesses of those events, and medical personnel and coordinating rescue operations. These events are one of the factors the occurrence of a variety of psychological symptoms and, above all launch of our resources to deal with powerful consequences. Adaptation and acceptance of the situation after the event is a long term process that in each of these groups is different and in a different time.
Key words: the dis aster, mental symptoms, emergency services, disaster.
Ważnym elementem w procesie całościowych działań wszystkich służb ratowniczych jest zapewnienie wsparcia psychicznego dla wszystkich osób, które uczestniczyły w katastrofie. Zaczynając od poszkodowanych dla, których to sytuacja zagrażająca ich życiu i zdrowiu, ich rodzin, u których występuje obawa przed stratą najbliższych jak i pojawiająca się pewnego rodzaju niemoc, a występująca u świadków zdarzenia, dla których jest to sytuacja trudna i czasami uwalniająca niekontrolowane reakcje niemalże skrajne poczynając od paniki po odrętwienie w związku z zaistniałą sytuacją. Dla samego personelu medycznego jak i ratowniczego, który mimo odpowiedniego przygotowania zawodowego do niesienia pomocy w trudnych warunkach, często borykający się z decyzjami, które musi podjąć na miejscu zdarzenia, segregując (dokonując podziału wg systemu TRIAGE) [11, 12] poszkodowanych w wypadkach jak i wartościując los ludzkiego życia komu udzielić pomocy w pierwszej kolejności. Obecnie na świecie media społeczne zasypują nas informacjami o różnego rodzaju występujących tragediach, katastrofach, wypadkach i klęskach, wiadome jest, że bezpośrednie uczestnictwo w tak tragicznej sytuacji nigdy nie będzie bez uszczerbku na zdrowiu tych osób, a obraz ludzkiego cierpienia nigdy nie powinien pozostać obojętny.
„Katastrofa jest to nagłe zdarzenie wymagające użycia sił i środków w liczbie przekraczającej możliwości lokalne służb ratowniczych. Podobnie jak w zdarzeniu masowym nie wszyscy poszkodowani mogą otrzymać jednoczasowo pomoc medyczną w pełnym zakresie, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia segregacji medycznej”[11]
Zdarzenia traumatyczne wg B. Dudeka możemy podzielić na:
I. Katastrofy:
• katastrofy naturalne (huragany, trzęsienia ziemi, powodzie)
• katastrofy spowodowane przez człowieka (wypadki komunikacyjne, budowlane, pożary) [4]
II. Przemoc między ludźmi:
• przemoc strukturalnie zorganizowana (wojna, tortury)
• przestępstwa polityczne (uprowadzenia, zabójstwa)
• czyny kryminalne
a) w rodzinie (przemoc fizyczna, wykorzystanie seksualne)
b) poza rodziną (przemoc fizyczna, gwałty, napady, rozboje). [4]
Każda katastrofa we wszystkich przypadkach jest określana jako zdarzenie trudne lub nieraz niemożliwe do akceptacji przez każdego z uczestników katastrofy. Atakowane są wówczas najważniejsze wartości dla człowieka takie jak : życie, zdrowie, bezpieczeństwo, własny dobytek a im większa katastrofa tym większa reakcja fizjologiczna i psychologiczna mająca znamiona wydarzenia silnie traumatycznego. Dla każdej osoby uczestniczącej w katastrofie powinno być zapewnione podejście pod względem pedagogicznym, psychologicznym, socjologicznym ma ono na celu ukazanie wieloaspektowości w przewidywaniu jak i usuwaniu niekorzystnych skutków tragedii. [9, 11]
Zachowanie się podczas zaistnienia katastrofy jest sytuacją niekontrolowaną, automatyczną a jednocześnie bardzo stresową. Występuje wówczas obawa w stanie zagrożenia życia czy też zdrowia objawia się najczęściej strachem i przyczynia się do wystąpienia kryzysu psychicznego. Symptomami tego zjawiska jest przede wszystkim utrata kontroli nad sytuacją jak i konieczność poddania się wydarzeniu, służbom ratowniczym i medycznym.[5, 8]
Pierwsza faza podczas wydarzenia - katastrofy, wywołuje najczęściej w człowieku natychmiastowy szok, jak też ogromną dezorientację jak również często nieharmonijny i niekontrolowany sposób zachowywania się w takiej sytuacji. W kolejnych etapach występuje element zaprzeczenia, gdzie człowiek będący uczestnikiem katastrofy nie do końca uświadamia sobie co tak naprawdę się stało z nim z innymi, jak również co się dzieje w danej sytuacji. [5, 8, 11] Uczestnik takiego wydarzenia jest w całkowitym odrętwieniu psychicznym, często nie przyjmując w takich momentach bodźców dochodzących do niego z otoczenia. Należy jednak pamiętać i mieć na uwadze, że nie da się nigdy określić jak zachowa się dana jednostka, dlatego też przytoczyć trzeba różnorodne zachowania, które są charakterystyczne i indywidualne dla przeżyć traumatycznych dla każdej osoby. W zdarzeniu takim jakim jest katastrofa część osób może wykazywać cechy wzmożonej agresji obarczając w ten sposób winą innych czy też naturę, sprawców katastrofy jak i same instytucje. Ważne jest aby, wykwalifikowana kadra ratująca osoby poszkodowane w katastrofie powinna być świadoma i przygotowana na wystąpienie tych nieoczekiwanych zachowań. Istotne dla personelu medycznego jest to, aby nie odbierać personalnie ataku ze strony poszkodowanych, ale uspokoić jak też przede wszystkim dać zajęcie dla osób poszkodowanych czekających na pomoc medyczną np. pomoc przy opiece nad innymi lżej poszkodowanymi.[5, 8, 11] Każda sytuacja zagrożenia potęguje u każdego jej uczestnika, że czuje się egoistycznie. Dlatego mimo wstępnej selekcji co do rozmiaru uszkodzeń, pomocy wymagają też wszystkie osoby, które uległy mniejszym urazom. Ważne jest uświadomienie tych osób, aby nie wprowadzały ogólnej paniki i całkowitej dezorientacji, która przyczyni się do utrudnienia całego systemu ratowniczego.[8, 11] Dlatego też w ratownictwie medycznym wprowadzono obecnie obowiązujący system TRIAGE : czyli segregacji osób, które doznały urazu pod względem jego rozległości i udzielenia natychmiastowej pomocy osobom, których stan zdrowia zagraża życiu.[11]
Segregację poszkodowanych w katastrofie wg systemu TRIAGE przeprowadza się z użyciem kolorowego kodu oznakowań, ponieważ w ten sposób udaje się zebrać dokładniejsze informacje o stanie zdrowia ofiary. Kolorowy kod oznakowań przedstawia się następująco:
Czerwony – oznacza on, że osoba jest w stanie, który wymaga natychmiastowej stabilizacji podstawowych czynności życiowych. Przydzielenie tego koloru obejmuje osoby:
• które są w stanie wstrząsu z dowolnego powodu
• która maja problem z trudnościami w oddychaniu
• z obrażeniami głowy, którym towarzyszy asymetria źrenic
• dużym krwotokiem wewnętrznym [11]
Żółty – przeznaczony jest dla osób, które wymagają stałego monitorowania, jednakże pomoc medyczną można nieco opóźnić. Kategoria ta obejmuje ofiary z:
• urazami brzucha
• złamaniami otwartymi
• złamaniem uda/miednicy
• rozległymi oparzeniami
• nieprzytomnych z obrażeniami głowy
• ofiary w nieustabilizowanym stanie ogólnym [11]
Zielony – oznacza dla poszkodowanych w katastrofie leczenie odroczone. Do tej kategorii zaliczani są ranni z:
• małymi złamaniami
• małymi ranami i oparzeniami
Czarny – kolor ten jest przeznaczony dla osób uznanych za zmarłych i w stanie agonalnym. [11]
Ryc. 1 System TRIAGE [1]
Niezwykle istotnym elementem jest również, aby w miarę szybko osoby po segregacji były odizolowane od siebie, tak aby poszkodowani w ciężkich stanach zagrażających życiu, nie wzbudzały strachu i szoku u innych poszkodowanych i świadków zdarzenia. Osoby, które doznały mniejszych urazów, ich stan zdrowia i życia nie jest zagrożony, powinny być w miarę możliwości pomocni sobie. Osoby te powinno się ich czymś zająć, tak aby nie byli oni dystraktorem dla służb medycznych, które ratują życie tych najbardziej poszkodowanych.[11]
Organizowanie wsparcia psychicznego. Powinno być ono dostępne :
1. dla bezpośrednio poszkodowanych
2. dla rodzin ofiar i świadków
3. dla personelu medycznego, ratowniczego, asystującego przy udzielaniu pomocy
1. Pomoc poszkodowanym bezpośrednio po katastrofie zależy przede wszystkim od rozległości urazu jakiego doznali. Osoby, które są w ciężkich stanach, często z zaburzeniami świadomości i przytomności potrzebują tej pomocy odroczonej w czasie, w momencie ustabilizowania sytuacji zagrażającej bezpośrednio zdrowiu i życiu. Czas potrzebny na odreagowana stresu pourazowego jest w tym przypadku także opóźniony. Sytuacja ta wymaga wstępnych informacji co dokładnie się stało, kiedy, jak i dlaczego. Wiąże się to często z pogodzeniem się ze skutkami zaistniałego zdarzenia w tym także z kalectwem, niedomogą a tym samem zmianą obrazu własnego siebie. Ważnym elementem jest zaakceptowanie utraty wewnętrznej równowagi jak i pomoc w radzeniu sobie w sytuacji, która spowodowana jest niemożnością dostosowania się do zaistniałej sytuacji.[5] Odpowiedź organizmu poszkodowanych jak i świadków na zaistniała sytuacje ekstremalną jest uwarunkowana wieloma czynnikami, co ważne w szczególności specyficznymi dla danej, indywidualnej jednostki. Szczególnie ważnym elementem jest poziom odporności psychicznej przed zdarzeniem, jak też mechanizmy obronne, którymi się posługiwała się osoba poszkodowana jak też będąca świadkiem tego zdarzenia jak również ważne są jej wcześniejsze doświadczenia.[5]
Następną grupą są osoby, które doznały mniejszego uszczerbku fizycznego. Należy jednak pamiętać, że również te osoby wymagają wsparcia psychicznego od razu, gdyż wykazują one niemożność poradzenia sobie z obecną sytuacją. Zdarza się również, że wykazują oni czasami skrajnie różne objawy emocjonalne. Są to emocje od skrajnej rozpaczy po agresję z odrętwieniem włącznie. Niejednokrotnie chcąc coś zrobić w imię zasady lepiej jest coś robić niż nie działać, wpadają wówczas w panikę. [5] Taka bowiem sytuacja jest bardzo niebezpieczna, ponieważ zachowania jednostki często pociągają za sobą nieoczekiwane reakcje pozostałych poszkodowanych i świadków zdarzenia. Dlatego ważnym etapem segregacji jest etap, w którym należy odizolować osoby będące dystraktorem w niesieniu pomocy tym osób najbardziej zagrożonych. Zadanie to jest bardzo trudne dla wykonania przez zespoły służb ratowniczych, którzy muszą opanować sytuację i każde pojedyncze zachowanie, ale jest istotne i konieczne do uratowania największej liczby osób poszkodowanych.[5, 8, 10] Niemniej jednak ważne jest, aby każdą osobę poszkodowaną objąć opieką psychologiczną, dzięki której ofiara katastrofy zostanie zakwalifikowana do odpowiedniego, indywidualnie dobranego modelu pomocy.
Wszystkie te reakcje mogą wystąpić nagle podczas zaistniałego zdarzenia lub też reakcje te mogą występować jeszcze w formie utajonej i przetrwać bardzo długi okres. Dlatego bardzo istotne jest, aby do osoby, która doznała traumatycznego zdarzenia lub była jej bezpośrednim świadkiem móc dotrzeć nawet wtedy, kiedy sytuacja jest pozornie opanowana. Należy mieć na uwadze, że nawet wszelka pomoc przedmedyczna i medyczna, która została poprawnie udzielona, pamiętać należy, że nagle trzeba się zmierzyć z zaistniałą sytuacją, pogodzić z jej skutkami często dramatycznymi, po prostu dalej żyć. [5, 8]
Ryc. 2 Segregacja poszkodowanych wg systemu TRAIGE [1]
Przebieg zachowań po takim wydarzeniu nigdy nie jest liniowy i dla każdego ma aspekt indywidualny. Są osoby, u których zaburzenia pourazowe po traumatycznych wydarzeniach mogą utrzymywać się przez bardzo długi czas i tym samym mogą przyczynić się do powstania zmian osobowościowych. Jest to wówczas alarmujący sygnał, gdyż stan ten może skutkować wycofaniem się z życia społecznego.[10]
Występują również zespoły dezadaptacyjne, które mają różnorodny przebieg. W zespołach dezadaptacyjnych osoby te mają tendencję do zamartwiania się, często dominuje nastrój depresyjny, uczucie pustki wewnętrznej lub w innej formie zaburzenia związane z ponownym przeżywaniem tragedii, z tendencją do odpamiętywania, lub nie do pokonania lęk przed ponownym takim wydarzeniem charakteryzującym się unikaniem miejsc zdarzenia, myśli o nim, czynności związanych z sytuacją traumatyczną.[1, 2, 7]
Jeszcze innym przykładem może być amnezja psychogenna, która skutkuje absolutną niemożnością przypomnienia sobie okoliczności związanych z wydarzeniem takim jakim jest katastrofa.[1, 2, 7, 8]
1. Drugą grupę stanowią osoby postronne czyli zaliczamy do tej grupy rodziny poszkodowanych i świadkowie, którzy są czasem całkowicie bezradni wobec całej sytuacji. Ich również należy zakwalifikować do ofiar katastrofy i również im się należy wsparcie. Rodziny są związane ze swoimi bliskimi oraz ich przeżycia i skutki odbierają również emocjonalnie, ponosząc w ten sposób konsekwencje zaistniałej tragedii. Borykając się często ze stratą najbliższych lub ich kalectwem obarczają się winą za wszystko dookoła jak również winią siebie. Dla nich te konsekwencje są równie bolesne i czasami całkowicie obciążające psychikę. Świadkowie zdarzeń muszą zmagać się z wizją jakiej byli obserwatorami i długo w ich pamięci pozostają te przykre i niemiłe doświadczenia.[1, 2, 8]
2. Trzecią grupę poszkodowanych stanowi personel, który mimo wyszkolenia i indywidualnych predyspozycji, również musi zmagać się z negatywnymi skutkami katastrofy. To praca w warunkach trudnych stresujących, gdzie niekiedy decyzje przez nich podjęte mają nieodwracalne skutki. Często też stawia się przed nimi bardzo wysokie wymaganie, nie tylko w kwestii kwalifikacji, ale również zachowanego dobrego stanu zdrowia jak i predyspozycji psychofizycznych. Personel medyczny często musi zmagać się z pracą w warunkach ekstremalnych, pod presją czasu i otoczenia. Nierzadko również z narastającym zmęczeniem, śmiercią i dramatycznymi stanami powypadkowymi, zagrożeniem życia własnego, podjęciem stosownych decyzji, które niekiedy ważą ludzkie życie, niejednokrotnie muszą się zmagać ze stratą współpracowników podczas akcji. To praca w ciągłym napięciu, dodatkowo z wieloma czynnikami stresogennymi może doprowadzić do zespołu wypalenia zawodowego. [1, 2, 5, 8]
Ryc. 3 Ratownik podczas segregacji pacjentów systemem TRIAGE [1]
Jednym ze sposobów odreagowania napięcia po zakończonej akcji ratowniczej jest DEBRIEFING. Polega on na spotkaniu osób, które brały udział w zdarzeniu. Na spotkaniu tym zostaje przeanalizowany proces ratunkowy, podczas którego każdy może podzielić się swoimi uwagami i wątpliwościami. Jest to jeden z elementów pozbywania się stresu i wyrzucenia z siebie ciężaru przeżycia zaistniałej sytuacji. Oczywistością jest, że cierpienie ludzkie i ciążąca odpowiedzialność za życie jest wpisana w ten zawód. W związku z tym nie da się być na to obojętnym, ale trzeźwe i zdroworozsądkowe myślenie powinno przeważać nad emocjami.[8] Doświadczenia, które są zdobyte jak i związane z katastrofą zawsze odciskają piętno na jej uczestnikach. Pod względem psychologicznym i społecznym traumatyczne przejścia uwrażliwiają jak również czasami dają możliwość zobaczenia życia ludzkiego jako najwyższego dobra i wartości nadrzędnej, a tak często zapomnianej w dzisiejszym biegu po wartości materialne. Absolutnie nie można ważyć cierpienia z pewną zmianą światopoglądu po katastrofie, ale każda przykra lekcja uczy pokory i uświadamia, że niebezpieczeństwa nie zdarzają się tylko w filmach akcji, ale niestety są one także wpisane w nasze życie. Po to powstały wszelkie działania prewencyjne czasami szokujące, żeby uświadomić społeczeństwu jak bardzo czasami nasza niewiedza lub nasze ekstremalne zachowanie i lekkomyślność może mieć skutki. [8]
Te grupy łączy jedno - każda z tych grup jest narażona na postraumatyczny stres.
Wyróżnia się dwa rodzaje stresu:
• ostry stres, w którym objawy trwają nie krócej niż dwa dni, ale nie dłużej niż cztery tygodnie, sytuacja ta jest czasowa i stosunkowo szybko mija
• zespół stresu pourazowego (PTSD) jego objawy mogą wystąpić w ciągu 6 miesięcy od traumy. Jest to wtedy PTSD w fazie ostrej lub po 6 miesiącach od traumy jest to reakcja odroczona na PTSD, utrzymuje się dość długo może nawet trwać do końca życia. [8]
Objawy PTSD:
Jest to dość zróżnicowana jednostka chorobowa, gdyż może dawać objawy takie jak : ciągłe przeżywanie sytuacji traumatycznej, powtarzające się w sposób natrętny, jak też może przebiegać również z bodźcami percepcyjnymi jak np. odtwarzanie na nowo dramatycznych obrazów, mogą występować również sny o charakterze traumatycznego zdarzenia. Często ofiara ma wrażenie, że nadal jest w sytuacji zagrożenia lub pojawiać się mogą wspomnienia o typie flack back – czyli migawek ze zdarzenia.[8] Mogą również pojawić się objawy związane z unikaniem bodźców, które będą przypominać o traumatycznym przeżyciu. Niekiedy występuje niemożność rozmowy o tym co się stało, uczestnicy takiego traumatycznego zdarzenia często unikają miejsc i ludzi, którzy powodują negatywne wspomnienia. Występuje również pourazowa amnezja, uczucie odizolowania poprzez to co się wydarzyło, nierzadko również depresja, poczucie pustki, zmniejszony afekt oraz uczucie obojętności. Występują w tej jednostce także objawy związane z nadmiernym pobudzeniem, trudności w koncentracji, nadmierne czuwanie, strach ,rozdrażnienie, agresja, kłopoty ze snem, widoczne oznaki braku odprężenia. Może prowadzić również do niekontrolowanych reakcji fizjologicznych na działanie stresora.[8] Wydarzenia traumatyczne dają zbyt wiele bodźców płynących zewsząd – z wnętrza i z zewnątrz – informacji, które są one poza zakresem normalnego ludzkiego doświadczenia.
Człowiek w traumie nie może przetworzyć tych wszystkich informacji, a one zostają przeniesione od świadomości, za pomocą mechanizmów obronnych takich jak np. zaprzeczanie. [6, 8]
Horowitz wyodrębnił pięć faz które mogą występować po sobie i się na siebie nakładać.
I faza: krzyku – obejmuje reakcję na zdarzenie stresowe (występują w niej silne emocje strachu, smutku i wściekłości);
II faza: zaprzeczania – cechuje ją ignorowanie zagrożeń i strat,
III faza: intruzja (wdzieranie się) – nacechowana nadmierną czujnością, paniką, stałym pobudzeniem
IV faza: przepracowanie – przejawia się poprawą w zakresie kontroli myśli, uczuć
V faza: uwalnianie się od traumy – oznacza względny koniec aktywnych faz przetwarzania informacji i zdarzeń życiowych (poczucie bycia jednością, odbudowa poczucia wewnętrznej spójności, otwartość na świat i własną aktywność).[6]
Terapia PTSD
W terapii PTSD ważne jest, aby uzmysłowić pacjentowi prawidłowości każdej z pięciu faz. Najważniejszy aspekt pomocy to interwencja, podobnie jak terapia PTSD, wiąże się ona z typem wydarzeń, których wspólną cechą jest silne zagrożenie dla zdrowia jak i życia oraz wyczerpanie sposobów zaradczych każdej jednostki. Ważna jest, więc szybka pomoc rozumiana jako wsparcie psychologiczne oraz konieczność precyzyjnego diagnozowania traumy. Ważne jest indywidualne podejście do jednostki, tak, aby jak najlepiej nieść jej skuteczną pomoc. [6]
Stres pourazowy u dzieci:
Należy objąć dzieci szczególną opieką psychologiczną, które doświadczyły traumy w wyniku różnego rodzaju katastrof. Dzieci bywają bowiem często świadkami, uczestnikami lub ofiarami traumatycznych zdarzeń, co wiąże się, że są one narażone na widok cierpienia śmierci lub też same doznają urazu. Doświadczenia takie mogą powodować szereg zmian i wpływać bezpośrednio na zdrowie psychiczne dziecka. U części może rozwinąć się PTSD- czyli zespół stresu pourazowego. [3] Dzieci z uwagi na niewykształcone jeszcze mechanizmy często okazują dezorientację i alienację. Czynnikiem ryzyka ujawnienia się PTSD u dzieci są ich cechy osobowości. Przed wystąpieniem objawów mogą uchronić takie czynniki jak : poczucie bezpieczeństwa w rodzinie, wysoki wynik IQ dziecka. Jednakże, gdy dziecko traci osobę bliską –jednego lub obu rodziców, opiekuna, traci także poczucie, że ci którzy mieli go chronić przed złem tego świata odeszli i ma to ogromne znaczenie w dalszym rozwoju. Dziecko jako świadek zdarzenia może również doświadczyć przerażających obrazów, które będą w jego pamięci na bardzo długo lub nawet do końca życia. [3] Z uwagi na wiek dziecka można włączyć pomoc psychologiczną, jednakże działanie podczas samej katastrofy wymaga od służb ratujących wiele empatii stworzenie minimalnych warunków bezpieczeństwa. Dlatego ważnym elementem TRIAGE jest, aby jak najszybciej odizolować dziecko od zdarzenia, aby nie patrzyło na cierpienie w szczególności osób mu bliskich, gdy samo jest ranne powinno jak najszybciej otrzymać pomoc medyczną łącznie ze wsparciem psychologicznym. [3,11]
Ryc. 4 TRIAGE – system segregacji [1]
Dziecko uczestniczące w katastrofie lub będące jego świadkiem, musi mieć poczucie, że ktoś panuje nad sytuacją i jest w stanie nieść pomoc jemu samemu jak i bliskim poszkodowanym. Dziecko jest kruchą istotą, która darzy dorosłych ogromnym zaufaniem, jeżeli w dzieciństwie nie zostało ono zaburzone przez dorosłych. Należy pamiętać, iż dzieci bardzo często winią siebie za zaistniałe sytuacje co doprowadza do bardzo dużego problemu i może mieć konsekwencje w zbudowaniu prawidłowego własnego systemu wartości. Dziecko wówczas może mieć poczucie, iż nie zasługuje w życiu na nic dobrego. To bardzo trudna sytuacja dla nich, niezależnie od wieku, dzieci potrzebują wsparcia kogoś kogo darzą zaufaniem, aby przejść i zaakceptować ten traumatyczny okres i nauczyć się funkcjonować poraz kolejny. [3, 9]
Edukacja
Osoba, która nigdy nie przyzwyczai się do cierpienia, bólu to dystraktom. Uniemożliwia nam poczucie bezpieczeństwa, odczuwanie przyjemności i spełnienia. W sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia w aspekcie samej ofiary , bliskich czy służb ratowniczych nigdy nie wiadomo jak zareaguje człowiek, czy podczas tej sytuacji zmiażdży go strach, ogarnie rozpacz, nieokiełznana panika czy nagle przestanie odbierać bodźce ze środowiska zewnętrznego. Niestety tych rodzajów zachowań nie jesteśmy w stanie przewidzieć. [3,9] To jednak pracownicy służb medycznych, ratowniczych powinni również wykazać się umiejętnością niesienia pomocy także pod kątem psychologicznym w tej kryzysowej pierwszej fazie zdarzenia. Ich opanowanie, spokój, zdrowa empatia mogą być pomocą dla tych osób, którzy z całej dezorientacji tracą to co kochają, bezpieczeństwo, dobytek i co najważniejsze są bezradni wobec tego co się dzieje , biernie czekając na to, aby ktoś nimi pokierował. To bardzo ważny aspekt by przyszłych ratowników, personel medyczny uczulać na pewne aspekty ludzkiego zachowania. Wiadomo, że nie da się ich przygotować na wszystko, ale można zaszczepić pewne wzorce, które kiedyś mogą komuś uratować życie nie tylko w aspekcie fizycznym. Ważne jest, aby osoby z personelu medycznego, umieli radzić sobie ze stresem i umiejętnie go rozładowywali aby nie doszło do wypalenia zawodowego, które odciśnie piętno na ich życiu prywatnym i zawodowym. [3, 4, 8, 9]
Podsumowanie
System wartości jak również nasz światopogląd jest kreowany poprzez nasze doświadczenia, zarówno przez te pozytywne jak i negatywne. Dla pełnego rozwoju psychospołecznego potrzebujemy wsparcia innych osób. Nawet najwięksi samotnicy są istotami społecznymi, którzy mogą alienować się, ale na każdym kroku i tak mamy z kimś do czynienia. Gdy sytuacja jest kryzysowa, doznajemy traumatycznych przeżyć poszukujemy kogoś czasami tylko po to aby był, to poczucie że nie jest się samym w obliczu tragedii uzmysławia, że czasami trzeba się komuś podporządkować , poddać aby ocalić siebie i innych. Personel ratowniczy także działa w zespole, tworząc grupę osób między, których rozdzielona jest praca co do osób poszkodowanych, czy świadków zdarzenia co daje choć minimalne poczucie, że wszystko jest pod kontrolą. To sprawia ,że ludzie w obliczu jednej katastrofy stają się dla siebie wsparciem, przede wszystkim osoby, które wpadają w panikę muszą czuć, że nie są same, że mają kogoś w pobliżu, kto udzieli im odpowiedniej pomocy. Ten ogrom stresu, który spada na wszystkich uczestników tragicznego zdarzenia ma szereg skutków w aspekcie psychicznym. Ważnym elementem jest poprowadzić i otoczyć opieką tych ludzi do umiejętnego radzenia sobie z tym co się stało a w szczególności nauczyć się żyć dalej.
BIBLIOGRAFIA
1. Baum A.,Gatchel R.I.,Schaeffer M.A, Emotional, behavioral and physiological effects of chronic stress at Three Mile Island, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983,51, 565-572.
2. Bishop G.D, Psychologia zdrowia, wyd. ASTRUM, Wrocław, 2000.
3. Dąbkowska M., Zespół stresu pourazowego u dzieci, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2:251-254.
4. Dudek B., Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.
5. Hołyst B.(red), Człowiek w sytuacji trudnej, PTHP, Warszawa, 1991.
6. Horowitz M.J. [za:] M. Lis-Turlejska, Stres traumatyczny. Występowanie, następstwa, terapia. Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa 2002.
7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Psychiatria kliniczna, Urban Partner, Wrocław, 1995.
8. Klonwicz T., Konsekwencje katastrof dla funkcjonowania człowieka, Psychologia- Etologia -Genetyka, t .II, 2000, 69-103.
9. Lis-Turlejska M., Psychologiczne następstwa stresu traumatycznego [w:] Psychologia kliniczna tom 2. Red. H. Sęk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005.
10. Lis-Turlejska M., Traumatyczny stres. Koncepcje i badania, Instytut Psychologii PAN, Warszawa, 1998.
11. Zawadzki A.((red), Medycyna ratunkowa i katastrof, PZWL.
12. Zawadzki B, Strejlau J., Zaburzenia pourazowe jako następstwo kataklizmu, NAUKA 2/2008, str.47-55.
Spis rycin
1. System TRIAGE [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.
2. Segregacja poszkodowanych - Traige [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.
3. Ratownik podczas segregacji pacjentów systemem TRIAGE [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.
4. TRIAGE – system segregacji [1] źródło : archiwum własne, autor Krzysztof Lepka.
NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA PO ZABIEGACH AMPUTACJI
MOST COMMON PROCEDURAL COMPLICATIONS OF AMPUTATIONS
Pietkun Katarzyna1, Siminska Joanna1, Płócienniczak Leszek1, Grzyb Sebastian2, Ogurkowski Karol1, Porzych Piotr1, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
2 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 22 065 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 22 065 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,552 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Zabieg amputacji wykonujemy z różnych przyczyn. Do najczęstszych przyczyn amputacji zaliczamy przyczyny naczyniowe, jak również te, które są spowodowane urazami jak i wypadkami. Zabieg amputacji wiąże się z nieodwracalną utratą kończyny, ale też z wieloma konsekwencjami i licznymi powikłaniami. Powikłania po amputacjach możemy podzielić na wczesne jak i późne. Do powikłań pooperacyjnych wczesnych możemy zaliczyć : obumarcie miażdżonych tkanek, nadmiar pozostawionych szwów, przedłużony wysięk, zbyt napięte szwy, które mogą przerwać mięśnie, przykurcze, protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt krótkich płatów skóry nad kikutem, krwotok do rany amputacyjnej i utrata krwi, krwiak, martwica mięśni jak też zakażenia. Natomiast do występujących po amputacjach powikłań pooperacyjnych późnych zaliczamy : zgrubienie skóry, zapalenia skóry, zanik mięśni, zanik tkanki tłuszczowej, sinica, zastój żylny.
Słowa kluczowe: amputacja, powikłanie po amputacji.
Abstaract
Amputation is performed for various reasons. The most common causes of amputation include vascular causes, as well as those which are caused by trauma or accidents. Amputation associated with irreversible loss of limbs, but also with many consequences and multiple complications. Complications of amputations can be divided into early and late. Postoperative complications early, we can include: death of crushed tissue, excess left in stitches, prolonged effusion, too tight seams, which may interrupt muscle contractures, protrusion of bone as a result of dying too short patches of skin on the stump, bleeding wound Amputation and blood loss, hematoma , muscle necrosis as well as infection. In contrast to existing amputees late postoperative complications include: thickening of the skin, dermatitis, muscular atrophy, lipoatrophy, cyanosis, venous stasis
Keywords: amputation, a complication after amputation.
Powikłania
Do powikłań, które występują po zabiegu amputacji dochodzi w przebiegu braku odpowiedniej higieny, braku dobrego dostosowania ortopedycznego, jak równie braku leczenia i braku chęci kontynuacji leczenia przez pacjenta czy też źle przeprowadzony zabieg amputacji. [7,14]
Powikłania wczesne
Do grupy powikłań wczesnych zaliczamy zakażenia beztlenowcami. Zakażenia te są najgroźniej i najdramatyczniej przebiegającym zakażeniem po amputacji zwłaszcza jeżeli zakażenie powoduje najczęściej bakterie z rodziny E.Coli jak i innymi bakteriami wywołującymi zgorzel gazową (clostridium). W warunkach pokojowych powikłanie to jest rzadkie. Jeżeli u pacjenta po zabiegu amputacji zauważamy przyśpieszenie tętna i wzrost temperatury, bóle pooperacyjne stan ten wymaga skontrolowania rany, zwłaszcza jeżeli stosuje się pylon gipsowy lub gips okrężny. [5, 7, 10] W badaniu można zaobserwować miejscowo wydobywający się pienisty płyn miedzy szwami, szarość skóry oraz wyczuwalne pod skórą charakterystyczne dla zgorzeli gazowej trzeszczenie. W postępowaniu leczniczym należy natychmiast usunąć wszystkie szwy skórne, mięśniowe i powięziowe, obnażając kikut kostny jak również dodatkowo należy wykonać nacięcie w miejscu największego trzeszczenia. W dalszym postępowaniu obowiązuje unieruchomienie kończyny. Dalsze leczenie prowadzi się jak po zabiegu amputacji otwartej. [3,5]
Ropna wydzielina z rany kikuta - zaliczana jest do wczesnych powikłań po amputacji. W sytuacji kiedy u pacjenta kilka dni po operacji wystąpi podwyższenie temperatury, bóle po zabiegu się zwiększają, podczas kontroli kikuta widzimy zaczerwienienie wokół rany i ropną wydzielinę. [5] W postępowaniu leczniczym należy zdjąć kilka szwów najbliżej ropienia i założyć sączek gumowy. Pod kikutem należy umieścić miseczkę, do której będzie się gromadziła ropa i nadmiar płynu. [5]
Rozejście się rany. Niekiedy po usunięciu szwów rana pooperacyjna się rozchodzi, najczęściej w miejscu jakim jest szczyt kikuta.
Martwica skóry. W niektórych przypadkach po zabiegu odjęcia kończyny powstają różnej wielkości martwice skóry, które niekiedy sięgają nawet tkanek. Przyczyną tego stanu jest miejscowe niedokrwienie. W takim przypadku należy jak najszybciej wykonać reamputacje możliwie na tkankach miękkich, należy wyciąć je klinowo. Niekiedy w ostateczności wycina się tkankę razem z kością.[7, 10, 14]
Powikłania późne
Obrzęk kikuta. Obrzęk, który występuje po zabiegu amputacji jest najczęściej występującym późnym powikłaniem. Typowy obrzęk charakteryzowany jest jako stan, w którym w tkankach miękkich gromadzi się nadmierna ilość płynu, która pochodzi z krwi wyniku filtracji poprzez ściany małych naczyń. [7, 14] Fizjologicznie utrzymana jest stała równowaga pomiędzy płynem tkankowym, który przenika z naczyń włosowatych, a tym płynem, który jest już w tkankach miękkich, i którego nagromadzenie wchłaniane jest z powrotem do krążenia przez naczynia włosowate. Jeżeli proces ten jest z różnych patologicznych powodów, które utrudniają wchłanianie zwrotne, w efekcie gromadzi się wysięk i powstaje obrzęk. Przeprowadzony zabieg amputacji kończyny zaburza prawidłowe stosunki naczyniowe jak również zachodzą patologiczne różnice pomiędzy ciśnieniem panującym w żyłach a ciśnieniem w tkankach miękkich. Predysponującymi czynnikami do powstawania obrzęków jest siła ciążenia, która utrudnia drogę krwi i chłonki w kierunku serca. [1, 2, 6] Natomiast prawidłowa praca mięśni poprzez stałe skurcze tworzą zjawisko pompowania, przyczyniając się w ten sposób do przeciwdziałania sile ciężkości i w rezultacie pchają krew ku górze. Po dokonanym zabiegu amputacji większość przyczepów mięśniowych jest usunięta co wiąże się z tym, że pompa mięśniowa jest utracona. W dalszym postępowaniu należy mieć na uwadze, że również ucisk opatrunku na kikucie może przyczynić się do powstawania obrzęków.[7, 10, 14] W przypadku wystąpienia obrzęków należy szybko wdrożyć prawidłowe postępowanie. Jeśli nie zaczniemy szybko przeciwdziałać powstającemu obrzęku, obrzęk wczesny pooperacyjny przechodzi w konsekwencji w obrzęk długotrwały. [14]
Obrzęk miękki jest jednym z powikłań po amputacji. Obrzęk ten charakteryzuje się powstawaniem wklęśnięcia pod wpływem ucisku. W dalszej ewaluacji przechodzi w obrzęk twardy, którego proces ustępowania jest ciężki. Obrzęk twardy charakteryzuje się pogrubieniem skóry. [5, 6, 7] Powstałe blizny na kikutach charakteryzują się silnym wyciągnięciem skór jak również występuje słaba przesuwalność w obrębie skóry i tkanek. Na szczycie są widoczne są towarzyszące obrzękowi są zmiany barwnikowe, które pochodzą od krwawych wylewów. Na powstanie obrzęku jako powikłania po amputacji, oprócz predysponujących czynników wewnętrznych duży wpływ mają również czynniki zewnętrzne, do których możemy zaliczyć noszenie protez z wolną przestrzenią pod kikutem. Jedynie tylko proteza pełno kontaktowa jest w stanie równomiernie rozłożyć siłę ucisku na całej powierzchni kikuta, która jest narażona na powstawanie obrzęków, ponieważ wszelkie zwężenia, które są w dośrodkowym odcinku leja protezowego utrudniają krążenie płynu tkankowego w obrębie kikuta. W przypadku nieleczenia występującego obrzęku na końcu kikuta mogą powstać pęcherzyki, które są wypełnione płynem, następnie powstają w konsekwencji pęknięcia naskórka i owrzodzenia. Wówczas kikut jest bolesny, obrzęknięty, a skóra w obrębie kikuta jest nadmiernie ocieplona, swędząca, zaczerwieniona.[7,14]
Brodawki przerostowe. Po ustąpieniu stanu ostrego, bardzo często spotykamy się z występującymi licznymi brodawkami przerostowymi w obrębie kikuta. Między brodawkami powstają głębokie, bardzo bolesne pęknięcia skóry. Najlepszym sposobem leczenia z wyboru jest zastosowanie równomiernego ucisku na kikut.[10, 14]
Zapalenie skóry kontaktowe. Jest to obecnie dość często występująca choroba, która związana jest przede wszystkim ze stosowaniem tworzyw sztucznych. Występujące zapalenie skóry kontaktowe u osób po przebytej amputacji jest najczęściej na tle uczuleniowym. Na reakcje mają wpływ takie czynniki jak : wilgotność i temperatura panująca w leju. W przypadku, kiedy podejrzewamy zapalenie kontaktowe skóry należy wykonać w pierwszej kolejności próby uczuleniowe. Oprócz obowiązkowo stosowanej profilaktyki dobrym sposobem w leczeniu tego zapalenia jest stosowanie zimnych okładów jak i stosowanie miejscowe hydrokortyzonu. [6,12]
Egzemy niespecyficzne. Przypadłość ta objawia się najczęściej jako ciągłe dokuczliwe swędzenie. Niespecyficzne egzemy rzadko występują na tle uczuleniowym. Bardzo często niestety nie można znaleźć przyczyny ich powstawania. W leczeniu wskazane jest miejscowe stosowanie preparatów hormonalnych.
Zapalenie mieszków włosowych i czyraczność. Występują one najczęściej u chorych, u których występuje nadmierne owłosienie wraz z przetłuszczającą się skórą. Zapalenie mieszków włosowych i czyraczność występują najczęściej w momencie kiedy pojawia się porą letnia, szczególnie u ludzi, którzy zaniedbują higienę kikuta. Leczenie czyraków jest najczęściej wykonywane typowo chirurgiczne.[3,5]
Zakażenia grzybicze. Zakażenia a w szczególności zakażeni grzybicze są trudne do wyleczenia, ze względu na stale panującą wilgotność, jak i towarzyszące temu ciepło i maceracja skóry w obrębie kikuta. Leczenie zakażeń grzybiczych polega na stosowaniu przygotowanej nalewki jodowej w spirytusie w prawidłowych proporcjach 1:3, natomiast w cięższych przypadkach zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybiczych.[5, 7, 10]
Wyparzenia. Pojawiają się one najczęściej w fałdach podskórnych, w których wydziela się dużo potu. Należy mieć na uwadze, że długo utrzymujące się wyparzenia w obrębie kikuta, mogą prowadzić do powstawania niekorzystnych zmian nowotworowych. Mogą również występować przy częstych owrzodzeniach blizny, które zrastają się z głębiej leżącymi tkankami. Zrastanie to sprzyja niekorzystnemu powstawaniu powrotnych owrzodzeń w obrębie kikuta. Leczenie i zapobieganie wyparzeń polega na utrzymywaniu ciągłej higieny kikuta, a powstałe zmiany, które są dalej posunięte wymagają interwencji w postaci zabiegu operacyjnego.[7,14]
Rozległe blizny skórne. Blizny skórne pozostają najczęściej po długo gojących się ranach pooperacyjnych. Są one zazwyczaj umiejscowione na szczycie kikuta i w miejscach szczególnie narażonych na obciążenia. Rozległe blizny mogą wywoływać dolegliwości bólowe, które uniemożliwiają niekiedy założenie protezy. Należy mieć na uwadze, że blizny skórne, najczęściej łączą się z bliznami tkanek głębszych, nerwami, mięśniami, w efekcie tworząc twarde, bolesne guzy, których w konsekwencji nie można przesunąć pod skórą. W postępowaniu leczniczym, kiedy spotykamy rozległe blizny skórne, blizny te powinny być chirurgicznie wycięte, a wypreparowane mięśnie należy przyszyć do kikuta kości. W kikutach pourazowych, mogą niekiedy występować mimo dobrze zagojonej blizny skórnej, najczęściej twarde zrosty tkanek z kością i mięśniami blizny skórne, które można bardzo łatwo wyczuć między tkankami miękkimi. Blizny te mogą przyczyniać się do występowania u pacjentów po amputacjach silnych bólów w obrębie kikuta. W leczeniu rozległych blizn skórnych możliwe jest zastosowanie leczenia zachowawczego. Możemy wykorzystać do tego celu prądy diadynamiczne – których zastosowanie ma na celu łagodzenie bólu, wpływają na poprawę krążenia obwodowego, przyczyniają się do relaksacji mięśni, a także ich zastosowanie wpływa na przyspieszenie resorpcji i normalizację aktywności układu wegetatywnego. [6, 12] Jonoforeza w leczeni zachowawczym rozległych blizn jest jednym ze skutecznych zabiegów. W leczeniu blizn wykorzystuje się jonoforezę z roztworem jodu. W metodyce wykonywania zabiegu jonoforezy z roztworem jodu należy pamiętać, aby strumień jonowy jodu był wprowadzany wyłącznie poprzez warstwę bliznowca. Aby wykonać poprawnie ten zabieg należy w tym celu wyciąć otwór o kształcie zbliżonym do blizny w warstwie nieprzewodzącej folii polietylenowej.[6, 12] W zabiegu wykorzystuje się 2-3% roztwór KJ,[4] natężenie prądu 0,5 mA/cm2 i czas zabiegu 20-30 min uzyskuje się dobre efekty jak też rozluźnienie przykurczu powodowanego przez bliznę., parafina, która pobudza mikrokrążenie jak również masaże, które są jednym ze składowych efektywnego leczenia rozległych blizn.[6, 12] Należy jednak pamiętać, że im wcześniej rozpoczniemy masaż blizny pooperacyjnej tym lepsze i szybsze będą efekty. Jednak przy starych bliznach, które są już zrośnięte z głębiej położonymi tkankami masaż musimy przeprowadzić głęboko. Do masażu blizn wskazane jest, aby używać oliwki nicejskiej albo też oliwki kosmetycznej.[11] Po zakończonym masażu blizny wskazane jest wcieranie maści, które powodują dodatkowy, korzystny efekt rozmiękczenia powstałej blizny. Wykonując masaż blizn w pierwszym okresie należy przeprowadzić masaż okolicy blizny w celu jej zmiękczenia oraz rozluźnienia skóry i tkanki podskórnej w obrębie blizny.[11] Ruchy podczas masażu wykonujemy zbieżnie, dośrodkowo, stosując także techniki głaskania oraz rozcierania. Po przeprowadzonych kilku wstępnych masażach możemy przystąpić do rozcierania samej blizny oraz można wprowadzać stopniowo ugniatanie okolicy jak i samej blizny.[11] Po kilku masażach, gdy blizna będzie już odpowiednio miękka i przestanie być bolesna, można ją ująć między palce i wykonywać jej odrywanie od podłoża. Tak ujętą bliznę następnie rozcieramy ruchami okrężnymi, następnie wykonujemy ruch przełamywania blizny. W momencie, gdy uzyskaliśmy efekt, że rozległa blizna, którą opracowywaliśmy jak i najbliższe jej otoczenie są już dobrze rozmasowane i uzyskaliśmy lepszą przesuwalność możemy wykonać rolowanie, mające na celu polepszenie elastyczności i przesuwalności blizny.[11] W momencie kiedy leczenie zachowawcze nie dało nam pożądanych efektów należy rozważać usunięcie blizny w postępowaniu leczenia chirurgicznego. [3,13,14]
Nadmiar tkanek miękkich Nadmiar tkanek najczęściej pojawia się na szczycie kikuta. Związany jest on z pozostawieniem zbyt długich mięśni podczas wykonywania zabiegu amputacji. Nadmiar tkanek miękkich jest przyczyną powstawania powikłań takich jak: obrzęki, zmiany troficzne i zasinienia na kikucie. W wyniku powstałych przerostowych zmian koniec kikuta przybiera kształt kolbowaty, który jest twardy, rozdęty lub też jest on luźno wiszący pod szczytem kikuta kostnego. W wyniku tych powikłań powstały taki kształt kikuta jest przyczyną uniemożliwiającą zakładanie protezy. W postępowaniu leczniczym należy chirurgicznie wyciąć nadmiar skóry i tkanek miękkich, a ucięte końce mięśni zakotwiczyć w kości. [5,10,14]
Martwak końca kości kikuta.W przypadku wystąpienia martwaka końca kości kikuta tzw. martwaków wieńcowych wymagana jest interwencja chirurgiczna. Martwaki wieńcowe występują na skutek niedokrwienia końca kości, w miejscu, gdzie okostna została zsunięta, a jama szpikowa została wyłyżeczkowana oraz występuje niekiedy po zakażeniu pooperacyjnym. W początkowym stadium rozwoju martwaki powodują stałe dolegliwości, następnie dają nacieki, które w efekcie przebijają się na zewnątrz tworząc przetoki, które ulegają zakażeniu. Długotrwałe ropienie z powodu martwaków może doprowadzić do komplikacji jaką jest skrobiawica. Leczeniem wyboru, które może pomóc jest wykonanie reamputacji – czyli ponowne obcięcie martwego końca kości i wycięcie wytworzonej przetoki. [5, 14]
Przetoki kikuta. Przetoki w obrębie kikuta mogą powstawać nie tylko z powodu martwaka wieńcowego, lecz także występują one najczęściej po przebytym zakażeniu pooperacyjnym.[1, 3, 7]
Przykurcze kikutów. Przykurcze po amputacji w obrębie stawu łokciowego i nadgarstkowego na ogół nie istnieje. Natomiast często występującym zjawiskiem jest występujący przykurcz przywiedzeniowy w stawie ramiennym. Występuje on przeważnie w miejscu, gdzie kikut nie został ustalony na szynie odwodzącej jak również kiedy odpowiednio wcześnie nie rozpoczęto właściwych ćwiczeń usprawniających. Powstały w efekcie przykurcz jest ciężki do zwalczenia i pozostawia ograniczenie w wykonywaniu ruchu jak też utrudnia prawidłowe posługiwanie się protezą.[1,3,10]
Bóle. Niekiedy nawet mimo prawidłowości w dbaniu o kikuta, chorzy po amputacjach niejednokrotnie skarżą się na bóle, szczególnie ból występujący po założeniu protezy. [5]
Nerwiak. Nerwiak jest on wyczuwalny przy dotykaniu kikuta. Podczas badania palpacyjnego możemy wyczuć twardy, bolesny guzek wśród tkanek miękkich. Do tej pory nie jest znany sposób, dzięki któremu nerwiak by się nie pojawił. Obecnie można tylko poprzez prawidłowe postępowanie z nerwem w czasie operacji opóźnić jego powstanie. Nerwiak, który leży głęboko pomiędzy mięśniami zazwyczaj nie sprawia dolegliwości bólowych. Problem i dolegliwości bólowe pojawiają się w momencie, kiedy nerw jest zrośnięty z bliznami lub otaczającymi mięśniami, które pociągają go i rezultacie drażnią. Chorego można uwolnić od dolegliwości bólowych tylko na określony czas poprzez zastosowanie blokad. Jednak poprawę i zmniejszenie dolegliwości bólowych można uzyskać przez chirurgiczne wycięcie nerwu wraz z bliznami i ukrycie głęboko w mięśniach.[7]
Bóle fantomowe. Czasami dolegliwości z powodu występującego nerwiaka przechodzą w bóle fantomowe, zwłaszcza u chorych dodatkowo obciążonymi nerwicami. Bóle fantomowe niekiedy męczą chorego do tego stopnia, że pacjent nie może nawet dotknąć kikuta ani też spać. Skuteczne postępowanie lecznicze dają stosowane blokady prokainowe kikuta, nerwów, korzeni nerwowych, których działanie polega na odwracalnym blokowaniu kanałów sodowych dając w ten sposób efekt znieczulenia. Skuteczne jest też podanie 1% roztworu Novacain dożylnie, który ma za zadanie miejscowe znieczulenie. [4] Również można stosować prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową i galwanizację. Zabiegi z zakresu fizykoterapii są elementem uzupełniającym leczenie, ale poprzez stosowanie prądów stałych wpływamy na obniżenie poziomu dolegliwości bólowych. [4, 5, 12] Jeżeli się nie uda należy rozszerzyć całą diagnostykę i sprawdzić, czy dolegliwości związane z bólami fantomowymi leżą jeszcze na obwodzie czy też występujący ból utrwalił się w ośrodkowym układzie nerwowym. Najlepszym sposobem diagnostycznym w tym przypadku jest wykonanie znieczulenia dolędźwiowego. Jeżeli bóle, nie są utrwalone w mózgu, nastąpi całkowite zniesienie dolegliwości, a wtedy w takim przypadku może pomóc zabieg usunięcia nerwiaka oraz mioplastyka kikuta, która umożliwia odtworzenie prawidłowej sygnalizacji dośrodkowej proprioceptywnej. W przypadku nie wyciszenia bólu, nie pomogą już żadne zabiegi na obwodzie.[9] W takim przypadku można tylko wykonać sympatektomię – czyli zbieg który niszczy nerwy we współczulnym układzie nerwowym, chordotomię - poprzez operacyjne przecięcie wstępujących szlaków nerwowych przewodzących czucie bólu w rdzeniu kręgowym lub tez możliwym leczeniem staje się leukotomia - polegająca na przecięciu włókien nerwowych łączących czołowe płaty mózgowe ze strukturami międzymózgowia (najczęściej podwzgórzem lub wzgórzem). [9]
Bóle kauzalgiczne. Należy je odróżnić od wcześniej opisanych bólów fantomowych. Bóle kauzalgicze są charakterystycznie piekące, mają swoje źródło w układzie współczulnym. Chory po amputacji odczuwa ból jak po oparzeniu, czasami nawet tak uporczywe jak ból zęba, które zwiększają się pod wpływem emocji. Istotną rolę w powstawaniu bólu kauzalgicznego odgrywają bodźce z układu pozapiramidowego, które spowodowane są podrażnieniem ośrodków korowych oraz ośrodków podkorowych. [9] Bóle kauzalgiczne mogą przyczynić się do wywołania zaburzeń ruchowych i czuciowych, jak również mogą powodować objawy troficzne, które prowadzą do owrzodzeń, zaniku mięśni, osteoporozy, przykurczów jak też do nadmiernego owłosienia. [13,14] Leczenie zachowawcze bólu kauzalgicznego przebiega w takim samych algorytmie postępowania jak w bólach fantomowych. Natomiast zabieg operacyjny polega na wyłączeniu układu współczulnego, więc na sympatektomiach okołonaczyniowych, przecięciu przedzwojowych włókien współczulnych oraz wycięciu zwojów współczulnych. Niestety w niektórych przypadkach nawet te zabiegi nie zawsze mogą dopomóc choremu.[10]
Podsumowanie
Każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z powstaniem różnych powikłań. Charakterystyczną grupę powikłań stanowią powikłania po zabiegu amputacji. Wczesne powikłania w obrębie kikuta spowodowane są najczęściej nieodpowiednią techniką chirurgiczną. Natomiast późne powikłania po amputacjach są wynikiem uszkodzeń i mikrourazów, które są spowodowane przez protezę, przewlekłe drażnienie, długi ucisk, jak też tarcie. Występujące powikłania i dolegliwości bólowe po amputacji zarówno wczesne jak i późne można złagodzić poprzez wczesne podjęcie właściwego leczenia i jak prawidłowo prowadzoną i wcześnie podjętą rehabilitację.
BIBLIOGRAFIA
1. Alusio F.V., Christensen C.P., Urbaniak J.R., Ortopedia, Wrocław 2000.
2. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.
3. Dega W., Ortopedia i rehabilitacjia, Warszawa 2008.
4. Dyszkiewicz A. Środki farmakologiczne do jonoforezy. Rehabilitacja W Praktyce 1/2006.
5. Dziak A., Amputacje i protezowanie, Warszawa 1985.
6. Garrison S.J., Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej, Warszawa 1997.
7. Gaździk T., Ortopedaia i traumatologia, Warszawa 2009.
8. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.
9. Krzyżowski J. : Leksykon Psychiatrii i Nauk Pokrewnych. Warszawa: Medyk, 2010.
10. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.
11. Magiera L. Klasyczny masaż leczniczy. Bio – styl, Kraków 2010.
12. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia, Warszawa 2013.
13. Szawłowski K., Rehabilitacja, Gdańsk 1998.
14. Tylman D., Dziak A., Traumatologia narządu ruchu, Warszawa 2013.
CZY POLSKA I EUROPA SĄ ZAGROŻONE WIRUSOWYMI GORĄCZKAMI KRWOTOCZNYMI?
IS POLAND AND EUROPE ARE AT RISK OF VIRAL HAEMORRHAGIC GORĄCZKAMI?
Sibińska Karolina1, Siminska Joanna2, Pietkun Katarzyna2, Pietkun Małgorzata2, Dejewska Jolanta2, Nowacka Krystyna2
1Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
w Toruniu
2Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK
w Toruniu
Liczba znaków: 23 643 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 23 643 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,591 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Obecnie coraz częściej występują gorączki krwotoczne, które zaliczamy są do grupy chorób o zróżnicowanej etiologii wirusowej. Wspomniane gorączki krwotoczne charakteryzując się wysoką śmiertelnością, w przebiegu których obserwujemy gorączkę, masywne krwawienia z błon śluzowych, jak też obrzęki i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Rezerwuarem jak i źródłem zakażenia dla człowieka są zwykle gryzonie, ale mogą to być również kleszcze i komary. Gorączki krwotoczne charakteryzują się wysoką zakaźnością, co przy stosunkowo krótkim okresie wylęgania i nieswoistych objawach początkowych powoduje szybkie rozprzestrzenianie się choroby w formie występujących ognisk epidemicznych. Do zakażenia pomiędzy ludźmi dochodzi zwykle drogą kropelkową. Gorączki krwotoczne, które stanowią zagrożenie dla człowieka mogą być wywoływane przez wirusy, które należą do czterech różnych rodzin: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae i Bunyaviridae. Wirusy te najczęściej ujawniają się w postaci ognisk epidemicznych na terenie Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Coraz częściej jednak zachorowania zdarzają się w Europie. Obecnie należy zastanowić się czy są zatem ta grupa wirusów jest zagrożeniem dla naszego kontynentu i dla Polski. W pracy omówione zostaną gorączki krwotoczne mogące stanowić zagrożenie dla Europy: Ebola, wirus krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej, denga, hanta.
Słowa kluczowe : wirusowe gorączki krwotoczne, ogniska endemiczne.
Abstract
Currently, more frequent haemorrhagic fevers, which are classified as a group of diseases with different viral etiology. These haemorrhagic fevers with high mortality, in the course of which we observe fever, massive bleeding from mucous membranes, as well as swelling and reduction in blood pressure. Reservoir and source of infection for humans are usually rodents, but they can also be ticks and mosquitoes. Hemorrhagic fever have high infectivity, which with relatively short incubation period and non-specific initial symptoms cause rapid spread of the disease in the form of outbreaks occur. Infection usually occurs between humans through droplets. Haemorrhagic fevers, which pose a threat to humans may be caused by viruses, which belong to four different families: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae and Bunyaviridae. These viruses most often manifest themselves in the form of outbreaks in Asia, Africa and South America. Increasingly, however, developing happen in Europe. Currently, you should consider whether there are, therefore, this group of viruses is a threat to our continent and for the Polish. The work will be discussed hemorrhagic fevers that could pose a threat to Europe: Ebola virus, Crimean-Congo haemorrhagic fever, dengue, Hanta.
Keywords: viral haemorrhagic fevers, endemic foci.
Wirusowe gorączki krwotoczne
Wirusowe gorączki krwotoczne należą do grupy chorób wirusowych zakaźnych, które najczęściej występują w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowo-Wschodniej. Jednak coraz częściej zauważalne są przypadki zachorowań zdarzających się w Europie. Wirusowe gorączki krwotoczne określane są jako niejednorodna grupa chorób zakaźnych, często o ciężkim przebiegu. Charakteryzują się one początkowo nieswoistymi objawami grypopodobnymi, do których dołączają uogólnione objawy krwotoczne (liczne krwawienia wewnętrzne i zewnętrzne), wynikające z uszkodzenia układu naczyniowego i dalej prowadzące do zaburzenia homeostazy, wstrząsu i niewydolności wielonarządowej. [8] Czynnikami etiologicznymi gorączek krwotocznych są niespokrewnione ze sobą wirusy RNA należące do rodzin: Filoviridae, Flaviviridae, Arenaviridae i Bunyaviridae. Wirusowe gorączki krwotoczne zaliczane są do grupy chorób zwanych zoonozami a rezerwuar zakażenia znajduje się w środowisku naturalnym dziko żyjącej fauny lub wśród zwierząt udomowionych. [8] Nazewnictwo wirusowych gorączek krwotocznych zwykle wywodzi się od pochodzenia geograficznego pierwszego uznanego przypadku zachorowania. Okres wylęgania gorączek krwotocznych wynosi zazwyczaj 3-21 dni. W zależności od rodzaju wirusa zakażenie dotyczy różnych narządów, prowadząc do zróżnicowanego obrazu klinicznego. Wirusowe gorączki krwotoczne występują przede wszystkim w strefie klimatu tropikalnego, jednak coraz częściej są diagnozowane są również w Europie. [8]
Gorączka krwotoczna Ebola
Gorączka krwotoczna Ebola to szczególnie niebezpieczna wirusowa choroba występująca głównie w Afryce Subsaharyjskiej. Do 2015 roku odnotowano 25 ognisk epidemii gorączki krwotocznej Ebola. [8] Czynnikiem etiologicznym jest wirus Ebola, który należy do rodziny Filoviridae. Chociaż odnotowane zostały łagodne oraz bezobjawowe przypadki zakażenia wirusem Ebola, to jednak przeważnie zakażenie tym wirusem prowadzi do ciężkiej choroby, często kończącej się zgonem. Obecnie znanych jest 5 podtypów wirusa: Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai Forest oraz Reston które różnią się między sobą zjadliwością. Gatunek Ebola-Zaire jest najbardziej niebezpieczny pod względem liczby zakażeń i śmiertelności oscylującej między 44 a 100% [8]
Tabela 1 Klasyfikacja i rozmieszczenie geograficzne wirusa Ebola [8] opracowanie na podstawie Orzechowska B.: Patomechanizm wirusowych gorączek krwotocznych w świetle epidemii Ebola. Postępy Nauk Medycznych Źródło: na podstawie NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases)
Czynnik etiologiczny Jednostka chorobowa Główny rezerwuar/Wektor Rejon występowania
Filoviridae
Wirus Ebola Zaire
Gorączka krwotoczna Ebola Nietoperze owocożerne z rodziny rudawkowatych (Pteropodidae: Hypsignathus monstrosus, Myonycteris torquata Epomops franqueti), możliwe inne gatunki Demokratyczna Republika Kongo, Republika Kongo, Gabon, Gwinea, Sierra Leone, Liberia
Sudan Niezidentyfikowany rezerwuar Sudan, Uganda
Tai Forest Niezidentyfikowany rezerwuar Wybrzeże Kości Słoniowej
Bundibugyo
Niezidentyfikowany rezerwuar Uganda, Demokratyczna Republika Kongo
Reston
Zakażenie bezobjawowe Niezidentyfikowany rezerwuar Filipiny
Jedynym na ten czas znanym naturalnym rezerwuarem zwierzęcym Eboli jest owocożerny nietoperz kołnierzowy z gatunku Myonycteris torquata. Pierwsze zakażenie człowieka wymaga kontaktu z jego tkankami i wydzielinami zawierającymi wiriony, a nawet z owocami wcześniej spożywanymi przez nietoperze. Do zakażenia może również dojść poprzez kontakt z tkankami i wydzielinami zwierząt uznanych za nosicieli pośrednich, jak np. małpy, gryzonie i antylopy. W czasie epidemii wirus przenosi się głównie drogą bezpośredniego kontaktu z zakażonym człowiekiem.[8]Najbardziej zakaźnymi płynami ustrojowymi i wydzielinami są krew, stolec oraz wymiociny, a natomiast najważniejszym czynnikiem ryzyka jest bezpośredni kontakt z nimi poprzez skórę lub poprzez błony śluzowe. Obecność wirusa Eboli potwierdzono również w kobiecym mleku, nasieniu jak i moczu, a sprzeczne dane uzyskano w przypadku śliny, łez oraz potu osób zakażonych wirusem Ebola. Okres inkubacji zakażenia waha się u ludzi od 2 do 21 dni. [2, 9] Niestety, pierwsze objawy kliniczne zakażeniem wirusem Eboli są niecharakterystyczne i przypominają wiele chorób tropikalnych, w tym takie choroby jak malaria czy cholera. Dlatego dokładnie i wnikliwie przeprowadzony wywiad z pacjentem i szczegółowe badania laboratoryjne mają niezwykle istotne znaczenie w szybkim i prawidłowym rozpoznaniu wirusa.[2] Pierwszymi objawami zakażenia wirusem Ebola są: nagle występująca wysoka gorączka, zmęczenie, bóle głowy i mięśni oraz złe samopoczucie. Następnie dołączają zazwyczaj ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha jak i jadłowstręt. Pierwszym objawom może ponadto towarzyszyć również kaszel i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. U 30–70% pacjentów zaobserwowano rozwijające się zmiany krwotoczne o zróżnicowanym stopniu ciężkości, w tym zmiany takie jak : wysypka grudkowa, przedłużone krwawienie z miejsc zranień, wylewy podskórne i podśluzówkowe oraz krwotoki z przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego. [2, 9] Ostry i ciężki przebieg choroby prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego wynikającego z masywnej utraty płynów oraz niewydolności wielonarządowej z uszkodzeniem wątroby, nerek i płuc. Towarzyszą im napady drgawek i czasem śpiączka, a w konsekwencji niewydolności wielonarządowej dochodzi do śmierci, zwykle do 11 dni od wystąpienia pierwszych objawów. [2, 9]
Tabela 2 Objawy kliniczne choroby wywołanej przez wirus Ebola [2] Opracowanie na podstawie Gliński Z., Kostro K.: Zwierzęta nieudomowione źródłem chorób odzwierzęcych – zoonotyczne czynniki wirusowe. Życie Weterynaryjne, 2009,
Objawy wczesne • Podwyższona ciepłota ciała
• Bóle głowy
• Bóle mięśni
• Znaczne osłabienie
• Wymioty
• Biegunka
• Bóle brzucha
Objawy późne • Krwawienia z nosa
• Krwotoczne zapalenie spojówek
• Wymioty z krwią
• Krew w kale
• Krwawienia z miejsc wkłuć
• Krwawienia z dróg rodnych
• Petechie lub wynaczynienia na skórze
• Wysypka skórna
• Zaburzenia świadomości
• Nadal trwające wymioty i biegunka
Pierwsza opisana i udokumentowana epidemia wywołana przez wirus Ebola miała miejsce w 1976 r. w Zairze (obecnie: Demokratyczna Republika Konga), w pobliżu rzeki o tej nazwie. Za pierwszy przypadek zachorowania, który zapoczątkował obecną – już 25. epidemię zakażeń wirusem Ebola uważa się zachorowanie 2-letniego dziecka w Gwinei w grudniu 2013 r. W miarę trwania epidemii zaobserwowano stopniowe obniżanie się śmiertelności – z ponad 60 do 41%. [3] Nadal niepokojącym zjawiskiem jest notowanie dużej liczby zakażeń wśród pracowników medycznych. Do 15.03.2015 r. zarejestrowano zakażenie 852 pracowników medycznych, z których 492 zmarło (57,7%). [3]
Tabela 3 Dane epidemiologiczne wirusowej gorączki Ebola [8] opracowanie na podstawie danych WHO [8]
Jednostka chorobowa Liczba przypadków rocznie Ryzyko transmisji wirusa z człowieka na człowieka Odsetek przypadków śmiertelnych
Filoviridae
Gorączka krwotoczna Ebola (Zaire) A Wysokie 44-100%
Gorączka krwotoczna Ebola (Sudan) A Wysokie 36-65%
Gorączka krwotoczna Ebola (Tai Forest) A Wysokie 0
Gorączka krwotoczna Ebola (Bundibugyo) A Wysokie 25-36%
Gorączka krwotoczna Ebola (Reston) A Nieznane 0
a - Do 2014 r. epidemie wywołane przez filowirusy ograniczały się zwykle do maksymalnie 500 przypadków. Obecna epidemia EBOV przekroczyła 13 000 potwierdzonych przypadków (30.10.2014, WHO).
Krwotoczna gorączka Krymsko-Kongijska
Krwotoczna gorączka krymsko-kongijska ze względu na swój zoonotyczny charakter, jak też rozmaitość wektorów i źródeł zakażenia, rosnący zasięg i dużą śmiertelność ludzi znajduje się w wykazie chorób notyfikowanych przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt (OIE). [1] Pierwsze odnotowane przypadki zachorowań zidentyfikowano na Krymie w 1944 r. Wektorem wirusa gorączki krymsko – kongijskiej są kleszcze głównie z rodzaju Hyalomma (H. marginatum marginatum, H. anatolicum anatolicum), lokalnie też Amblyomma, Boophilus, Dermacentor oraz Ixodes, Obecnie choroba ta występuje endemicznie w około 40 krajach Afryki, Europy i Azji, które różnią się pod względem ekologicznym. [1] Wirus krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej izolowano od bydła, owiec, kóz, zajęcy, jeży, psów, myszy, ptaków, a przeciwciała dla tego wirusa zidentyfikowano również m.in. u koni, osłów, świń, nosorożców, żyraf i bawołów. Dzięki temu, że wirus replikuje się w organizmie ptaków, zasięg terenów zasiedlonych przez zarażone kleszcze może diametralnie szybko się powiększyć. Istotną rolę w rozprzestrzenianiu choroby odgrywają zakażone gryzonie, wśród nich zające, które stanowią rezerwuar zarazka oraz źródło zakażenia dla kleszczy. Do zakażenia dochodzi za pośrednictwem kleszczy, przez kontakt z krwią i tkankami zwierząt w okresie wiremii oraz za pośrednictwem niepasteryzowanego mleka i na drodze aerozolowej. Obecnie istnieją dane, które wskazują na zakażenie płodów przez chore matki. U człowieka choroba ta ma charakter sezonowy, co związane jest z występowaniem kleszczy. W pierwszej fazie choroby (przedkrwotocznej) nagle pojawia się wysoka gorączka, dreszcze, bóle i zawroty głowy, fotofobia, bóle karku, mięśni i stawów. [1] U dużej części pacjentów pojawiają się zaburzenia przewodu pokarmowego i obrzęk śledziony, zmiana nastroju, bradykardia i spadek cienienia krwi. Po około 7 dniach rozwija się faza krwotoczna choroby, trwająca średnio 2–3 dni, którą cechują objawy postępującej skazy krwotocznej. U części chorych rozwija się zapalenie wątroby, krwotoczne zapalenie płuc i zaburzenia krążenia. Śmiertelność waha się od 3 do około 30–50%, a w niektórych ogniskach choroby osiąga 80%. [1]
Gorączka Krwotoczna Denga
Gorączka krwotoczna Denga należy do RNA wirusów rodziny Flaviviridae. Wirus denga jest przenoszony przez stawonogi. Łańcuch epidemiczny dengi składa się z 2 ogniw: rezerwuarem i nosicielem wirusa są zarówno człowiek jak i niektóre gatunki małp, natomiast komar z rodzaju Aedes jest wektorem wirusa dengi. Zakażenie przenosi głównie komar Aedes aegypti, ale też Aedes albopictus i scutellaris. [7] Po jednorazowym wessaniu krwi chorego na dengę komar zachowuje zdolność zarażenia przez całe życie – ale wirus traci zdolności chorobotwórcze wtedy, gdy temperatura otoczenia spada poniżej 20 st. C. dlatego epidemie wygasają w chłodniejszych porach roku. [7] Do zakażenia człowieka dochodzi na skutek ukąszenia przez jeden z rodzajów komara przenoszącego wirusa. Źródłem zakażenia jest chory człowiek lub zwierzę.
Choroba ma trzy postaci:
1) postać klasyczna – początek choroby jest grypopodobny, nagły, z wysoką gorączką, często z dreszczami, towarzyszącymi silnymi bólami głowy, mięśni i stawów. Pojawiają się też objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunka), uszkodzenie wątroby i wystąpienie żółtaczki. Czas trwania choroby nie przekracza 7 dni. Jako następstwo mogą wystąpić brak łaknienia aż do jadłowstrętu oraz objawy depresyjne i lękowe Okres wylęgania wynosi 5-10 dni (częściej 8-10 dni). [5, 7]
2) postać krwotoczna (DHF) - która przebiega zazwyczaj dwuetapowo, objawy chorobowe w 1 etapie są zbliżone lub takie same jak w postaci klasycznej. Tętno jest przyspieszone proporcjonalnie do wzrostu gorączki, zwalnia się do około 50 uderzeń na minutę, następnie po 2-3 dniach gorączka obniża się, by po 2-4 dniach ponownie wzrosnąć, a wkrótce występują objawy skazy krwotocznej pod postacią krwawienia z nosa, wybroczyn dośluzówkowych, niekiedy krwawych wymiotów lub stolców z krwią. Na skórze pojawia się wysypka odropodobna nie obejmująca twarzy. Do pojawienia się tej postaci dochodzi podczas kolejnego zakażenia wirusem. [5,7]
3) postać wstrząsowa (DSS) - to najcięższa postać gorączki krwotocznej Denga. Charakteryzuje się tym, że wśród objawów gorączki dochodzi do gwałtownego pogorszenia stanu chorego, ze spadkiem ciśnienia tętniczego, utratą przytomności, wstrząsem, zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC i hipoalbuminemią. Nieleczona jest obarczona 50% śmiertelnością. Zespół ten występuje u osób, które w przeszłości przebyły już zakażenie jednym z serotypów wirusa dengi. [5, 7]
Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie w świecie obserwuje się 100 mln przypadków dengi i 250 tys. gorączki krwotocznej denga oraz około 22-30 tys. przypadków śmiertelnych. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpił endemiczny wzrost zachorowań na dengę w ponad 120 krajach na całym świecie. Azja Południowo-Wschodnia jest najpoważniejszym regionem, skąd zawlekana jest ta choroba do Europy. W niektórych krajach (np. Norwegia) wirus ten jest obecnie częstszą przyczyną gorączek niż malaria u osób powracających z krajów o odmiennych warunkach klimatycznych. Z reguły denga nie pojawia się na wysokości powyżej 600 m n.p.m. Od 1970 roku Aedes albopictus wypiera Aedes aegypti w państwach członkowskich UE, w tym Francji, Grecji, Włoszech, Holandii (tylko w szklarniach), Słowenii i Hiszpanii. Ten gatunek komara jest też w Albanii, Bośni, Hercegowinie, Chorwacji, Monako, Czarnogórze, San Marino, Szwajcarii i Watykanie. Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby to 10-15%, przy leczeniu ok. 1%. [7]
Gorączka krwotoczna Hanta
Zakażenia hantawirusowe, wywołujące gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym HFRS są obecnie narastającym problemem epidemiologicznym na świecie, również w Europie. Rocznie notowanych jest na świecie około 200 tysięcy przypadków tej choroby. [4] Choroba wywoływana jest przez kilka serotypów wirusów z rodzaju Hantavirus (rodziny Bunyaviridae). Rezerwuarem hantawirusów są gryzonie, głównie z rodziny Muridae (myszowate), u których zakażenie tym wirusem przebiega bezobjawowo. Wirusy są wydalane z odchodami i ze śliną. Ludzie zakażają się drogą wziewną, najczęściej poprzez inhalację skażonych wirusem aerozoli z domieszką wydalin gryzoni. Choroba ta rozpoczyna się nagle. Charakterystyczne jest występowanie wysokiej gorączki z nieswoistymi, grypopodobnymi objawami. W badaniu przedmiotowym stwierdzić można charakterystyczny rumień na twarzy, zapalenie spojówek, wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia oraz na skórze górnej części klatki piersiowej.[4] W szczegółowych badaniach laboratoryjnych obserwuje się białkomocz, krwinkomocz przechodzący w krwiomocz, leukopenię i trombocytopenię, wzrost wartości hematokrytu i stężenia kreatyniny we krwi. W kolejnej fazie choroby (3 do 7 dni) pojawia się okres niedociśnienia i wstrząsu, nasilają się nudności i wymioty oraz występują zaburzenia widzenia; dochodzi do nasilenia skazy krwotocznej. Wg najnowszych danych Światowej Organizacji Zdrowia szacuje się, że 1/3 zgonów w HFRS przypada na ten właśnie okres choroby. Następnie pojawiają się objawy uszkodzenia i niewydolności nerek, które przejawiają się oligurią lub anurią. [4] Część pacjentów może wymagać zastosowania dializy. W tym okresie dochodzi również do wystąpienia objawów skazy krwotocznej, z krwotokami o różnej lokalizacji, a u części chorych dochodzi do powikłań ze strony układu oddechowego, tj. zapalenia i obrzęku płuc. Ostatnia faza trwania choroby, która trwa do kilku tygodni, charakteryzuje się wielomoczem, który doprowadzić może do zaburzeń równowagi wodnej i elektrolitowej. Pełna rekonwalescencja trwa kilka miesięcy, a w niektórych przypadkach niedokrwistość może się utrzymywać nawet do kilku lat. [4]
Podsumowanie
Wirusowe gorączki krwotoczne nie stanowiły do tej pory znaczącego problemu dla zdrowia publicznego w Europie. Jednak coraz częściej przypadki zakażeń notowane są w krajach europejskich. Zakażenia wirusem Ebola nie mają w Europie charakteru rodzimego. We wszystkich zanotowanych przypadkach wirus został zawleczony z zewnątrz. W Polsce, w ocenie Państwowej Inspekcji Sanitarnej obecne ryzyko zawleczenia wirusa Ebola jest niezwykle niskie, ale nie może być jednak całkowicie wykluczone. W związku z tym zdecydowanie odradza się podróżowanie do krajów objętych epidemią gorączki Ebola (Gwinea, Sierra Leone i Liberia) do czasu jej ustania. Krymsko – kongijska gorączka krwotoczna należy do gorączek krwotocznych o wyjątkowo szerokim zasięgu. Występowanie wirusa stwierdzono u kleszczy w Afryce, Azji, na Bliskim Wschodzie, w środkowej i wschodniej Europie. W Europie przypadki choroby u ludzi zostały potwierdzone w Albanii, Bułgarii, Kosowie, Rosji, Serbii, Turcji i na Ukrainie. W czerwcu 2008 r. pierwszy przypadek potwierdzono w Grecji. Przypadków zakażenia tym wirusem nie odnotowano do tej pory w naszym kraju. Denga jest najszerzej rozpowszechnioną wśród wirusowych gorączek krwotocznych, a pierwsze przypadki rodzimych zachorowań odnotowano już w Europie. Rodzime zakażenie dengą w Europie (dotąd nie opisywane) należy do rzadkości, jednak we wrześniu 2010 roku opisano rodzimy przypadek zakażenia we Francji (Nicea) oraz w Chorwacji u niemieckiego turysty. Znaleziono też w Holandii (w cieplarniach) komary odpowiedzialne za tę chorobę. [6,10] W Polsce w ciągu ostatnich lat rozpoznano tylko przypadki dengi zawleczonej. Wylicza, że w Europie dochodzi do 6 tys. zakażeń rocznie wirusem hanta. [11] Stwierdzono, że z wirusów krążących na terenie Europy patogenne dla człowieka są wirusy Puumala i Dobrava. W Europie przeważają zachorowania o lekkim i średnio ciężkim przebiegu, głównie epidemiczna. Jej czynnikiem etiologicznym jest wirus Puumala. Zachorowania wywołane wirusem Puumala mają zwykle łagodny przebieg, ze śmiertelnością około 0,1%, natomiast wywoływane wirusem Dobrava związane są z cięższą postacią hanty (śmiertelność do 15%) i występują przede wszystkim na Bałkanach. [12] Na terenie Polski występują wszystkie gatunki drobnych ssaków, będących gospodarzami europejskich hantawirusów. W Polsce pierwszy przypadek zakażenia wirusem hanta został wykryty w 2004 r. w województwie podkarpackim, które jest uznawane obecnie za teren endemiczny tych zakażeń (do kilku do kilkunastu przypadków rocznie). Dane serologiczne (wykrywanie przeciwciał u pracowników leśnych) sugerują występowanie na terenie Polski prawdopodobnie bezobjawowych lub skąpoobjawowych zakażeń u ludzi. Szczególnie narażeni na zakażenia mogą być pracownicy leśni, rolnicy, żołnierze i turyści. W 2007 roku wybuchła w województwie podkarpackim epidemia hanty (13 zachorowań). W grudniu 2013 r. odnotowano 1 przypadek o łagodnym przebiegu w powiecie wieluńskim w województwie łódzkim. Chory miał kontakt z gryzoniami i ich odchodami.
BIBLIOGRAFIA
1. Cianciara J., Juszczyk J.,: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydawnictwo Czelej Sp. Z.o.o., Lublin 2007.
2. Gliński Z., Kostro K.: Zwierzęta nieudomowione źródłem chorób odzwierzęcych – zoonotyczne czynniki wirusowe. Życie Weterynaryjne, 2009, 84 (7).
3. Janowska M., Polz-Dacewicz M., PrystupaA. : Wirus Ebola – przeciwnik stale nieodkryty. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, Tom 18.
4. Knap J., Nowakowska A. et all, : Środowiskowe i epidemiologiczne uwarunkowania infekcji hantawirusowej (Gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym- HFRS) w województwie podkarpackim – pierwszej w Polsce epidemii 2007-2008 roku - oraz zachorowań endemicznych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2009.
5. Korzeniewski K., Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej Wojskowego Instytutu Medycznego, Gdynia : Wirusowe gorączki krwotoczne Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 5.
6. Liberski P., Sikorska B., Bratosiewicz-Wąsik J., Smoleń J., Wąsik T, Kruszyński P.
2: Sympozjum – choroby wirusowe. Aktualności Neurolologiczne, 2007, 7 (2).
7. Olszyńska-Krowicka M., Denga jako gorączka krwotoczna. Warszawski Uniwersytet Medyczny: Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych Sp Zoz Wojewódzki Szpital Zakaźny W Warszawie. Przegląd Epidemioliologiczny 2011.
8. Orzechowska B.: Patomechanizm wirusowych gorączek krwotocznych w świetle epidemii Ebola. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4B, 2015.
9. Wróblewska M, Pancer K.: Wirus Ebola – aktualne zagrożenia i perspektywy kontroli zakażeń. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4 B, 2015.
10. http://biotechnologia.pl/farmacja/artykuly/goraczka-krwotoczna-w-polsce-i-europie-to-juz-bylo-i-nadal-jest,14723 dostęp 26.07.2015 r.).
11. http://curioza.blogspot.com/2014/11/goraczka-krwotoczna-w-polsce.html dostęp 26.07.2015 r.).
12. http://krolowa-superstar.blog.pl/2014/08/25/zmiany-klimatu-doprowadza-do-rozprzestrzenienia-sie-goraczki-denga-na-europe/ dostęp 26.07.2015 r.).
PRZYCZYNY DEPRESJI WIEKU PODESZŁEGO
CAUSES DEPRESSION OLD AGE
Siminska Joanna, Pietkun Katarzyna, Ogurkowski Karol, Pietkun Małgorzata, Dejewska Jolanta, Głowacka Iwona, Hagner Wojciech
Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 30 438 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 30 438 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,761 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Depresja towarzyszy ludziom od zarania dziejów. Jeśli przeanalizujemy historię możemy zauważyć, że cierpieli na nią starożytni ludzie, i chorują na nią współcześni. Na depresję chorowali między innymi: Aleksander Wielki, Ludwik van Beethoven, Vincent Van Gogh, Ernest Hemingway, William Faulkner, Winston Churchil i wielu innych. Antoni Kępiński napisał, że nie ma człowieka, który choć raz w życiu nie odczuwał smutku. To uczucie jest wszystkim znane. Ale być smutnym nie oznacza chorować na depresję. Smutek towarzyszący depresji w obrazie klinicznym jest bardziej długotrwały niż zwyczajna „chandra”. Przyczyny depresji są różne. Podsumować je można jako oddziaływanie osoby z otaczającym ją światem. Depresja najczęściej spowodowana jest stratą kogoś bliskiego lub załamaniem się związków. Może być również następstwem wielu różnych złożonych życiowych sytuacji lub trudnego życia. Istnieje ponadto wrażliwość osobnicza. Każdy z nas jest inny, dlatego niektórzy ludzie maja optymistyczne podejście do życia i radzą sobie z powstającymi problemami, trudne sytuacje często je przerastają. inni o wiele łatwiej załamują się w trudnych sytuacjach. Wiele z naszych postaw kształtuje się w bardzo wczesnym dzieciństwie. U innych nowe sytuacje wyzwalają strach, a nie budzą wyzwania. Taki obraz świata powstaje już w dzieciństwie, jak też istnieje jeszcze element wrodzony. Należy mieć na uwadze, że niektórzy ludzie rodzą się nieszczęśliwi, a inni nie, i jest to często cecha dziedziczona. Analizując problem depresji ważne jest uświadomienie, że istnieją wpływające na siebie czynniki genetyczne, psychologiczne, rozwojowe i środowiskowe oraz społeczne.
Słowa kluczowe: depresja, rozpoznanie depresji u starszych.
Abstract
Depression accompanied people since time immemorial. If we analyze history, we can see that suffered from her ancient people, and suffer from her contemporaries. Suffered from depression, among others: Alexander the Great, Ludwig van Beethoven, Vincent Van Gogh, Ernest Hemingway, William Faulkner, Winston Churchill and many others. Antoni Kępiński wrote that there is no man who has ever felt no sadness. This feeling is all known. But be sad not mean suffer from depression. Sadness accompanying depression in the clinical picture is more long than ordinary "blues". The causes of depression are different. They can be summed up as the impact of people from around the world. Depression is most commonly caused by the loss of someone close or collapse of the compounds. It may also be the consequence of a variety of complex life situations or difficult life. There is also the reaction sensitivity. Each of us is different, which is why some people have an optimistic outlook on life and deal with emerging problems and difficult situations often overwhelm them. others much easier to break down in difficult situations. Many of our attitudes shaped in very early childhood. In other new situations trigger fear, and do not raise challenges. This picture of the world arises in childhood, as well as there is still an innate element. Keep in mind that some people are born unhappy, and others do not, and this is often an inherited trait. Analyzing the problem of depression, it is important to realize that there are affecting each other genetic, psychological, developmental and environmental and social.
Keywords: depression, the diagnosis of depression in the elderly.
Depresja u osób starszych
Istnieją różne rodzaje depresji, jednak depresja u ludzi starszych nie jest naturalną częścią procesu starzenia się. Nieleczona depresja u osób starszych może bardzo negatywnie odbić się na zdrowiu, dlatego warto poznać objawy depresji i w razie potrzeby rozpocząć leczenie. Życie człowieka składa się z kolejnych następujących po sobie etapów. Każdy z nich charakteryzuje się innymi zachowaniami, potrzebami i przeżyciami. Kiedy jest się młodym, nie myśli się o starzeniu się i problemach związanych z tym okresem. Jednak starość jest integralnym elementem życia każdego z nas. Organizm wraz z wiekiem funkcjonuje mniej sprawnie, pojawiają się coraz liczniejsze lub /i poważniejsze problemy zdrowotne, ale także zaburzenia sfery psychicznej. Osoby w podeszłym wieku muszą zmagać się z wieloma trudnościami oraz schorzeniami. W grupie chorób psychicznych dotykających osoby starsze znajduje się depresja. Jest ona dość rozpowszechnioną w tej grupie wiekowej chorobą. Jednak często nie da się jej zdiagnozować z powodu innych zaburzeń, które występują równolegle, i są one związane z zaburzeniami organicznymi wywołanymi starzeniem się organizmu.[43]
Odmienności obrazu klinicznego depresji
Odmienność obrazu depresji nie wynika jednak z obecności specyficznych, „dodatkowych” objawów u osób starszych, lecz z większego nasilenia czy też częstszego występowania niektórych z nich. Za objawy charakterystyczne dla depresji osób starszych uważa się objawy takie jak : płaczliwość, drażliwość, większą intensywność lęku i odczucia niepokoju. Znacznie częściej występują w tej grupie osób skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne oraz urojenia, zwłaszcza hipochondryczne i nihilistyczne. Często pojawia się nasilone odczucie winy, jak też mogą występować myśli i zamiary samobójcze. Uważa się, że depresja u osób starszych rzadziej przebiega z typowym dla osób młodszych obniżeniem nastroju. Często może imitować swym obrazem zespoły nerwicowe. Skargi dotyczące osłabienia, poczucie niewydolności życiowej, apatia, drażliwość, trudności w skupieniu uwagi w dużym stopniu przypominają objawy neurastenii. Bardzo często obserwuje się także odwracalne zaburzenia funkcji poznawczych. Nierzadko dominują one w obrazie klinicznym, używa się wtedy niezbyt fortunnego terminu „pseudodemencji”, co bywa przyczyną pomyłek i trudności diagnostycznych [42] Kolejną trudność stanowi różnicowanie pomiędzy następstwami psychologicznymi chorób somatycznych a depresją oraz somatycznymi objawami depresji a objawami chorób somatycznych. Dodatkowym utrudnieniem jest możliwość wystąpienia wielu z powyższych czynników etiologicznych u jednego pacjenta [25]. Bardzo często nie można oddzielić od siebie objawów chorób somatycznych i depresji. Pużyński w swej monografii na temat depresji z 1988 roku [15] wyróżnia dwie podstawowe postacie zespołów depresyjnych.
Pierwszą postacią jest depresja z dużym lękiem i niepokojem psychoruchowym osiągającym nierzadko rozmiary podniecenia.[15] Temu stanowi towarzyszy nastrój depresyjno-drażliwy, bojaźliwy, często z bogatą ekspresją emocjonalną, którą cechują objawy takie jak : płacz, zawodzenie, rozpacz, przerażenie, wołanie o pomoc. Chorzy często zgłaszają liczne skargi hipochondryczne, które nierzadko mogą osiągać rozmiary urojeń. Do częstych typowych dolegliwości typu somatycznego należy świąd, palenie, pieczenie skóry, mięśni, tkanek i narządów, skargi na całkowity brak wypróżnień. Częstym objawem są urojenia klęski materialnej i ruiny, przekonania o sytuacji bez wyjścia, urojenia winy, grzeszności i kary.[15] Chorzy odmawiają przyjmowania pokarmów, ujawniają tendencje samobójcze, oskarżają się publicznie. Pużyński w swoich pracach podkreśla, że opisany powyżej rodzaj zespołu depresyjnego, który przed kilkudziesięciu laty był najczęściej obserwowanym obrazem klinicznym depresji wieku podeszłego, obecnie występuje rzadziej. Miejsce urojeń grzeszności i winy coraz częściej zajmują urojenia hipochondryczne i obawy dotyczące własnego zdrowia. Częstym objawem są zaburzenia snu, przyjmujące niekiedy postać całkowitej bezsenności, oraz silne zaburzenia napędu psychoruchowego.
Drugi wariant depresji u osób w wieku podeszłym to według Pużyńskiego wariant asteniczno-depresyjny, w którym dominuje apatia, abulia, utrata zainteresowań, poczucie zmniejszonej sprawności fizycznej i psychicznej, zwłaszcza intelektualnej, idące w parze z nastrojem depresyjnym, niekiedy stanem zobojętnienia i nastawieniami hipochondrycznymi. Obraz kliniczny takiego stanu niekiedy może przypominać objawy otępienia.[15] U osób starszych częstym zjawiskiem depresji są przewlekle utrzymujące się poranne zaburzenia nastroju. Na ich określenie używa się wtedy terminu subdepresji. Geiselmann wyróżnił 2 warianty subdepresji.
Pierwszy rodzaj subdepresji uznaje za ilościowo różny wariant dużej depresji, w którym występuje mniejsze nasilenie większości objawów. Drugi wariant wg Geiselmanna określa zaś za jakościowo odmienny od dużej depresji wariant choroby z mniejszym nasileniem myśli samobójczych, poczucia winy i bezwartościowości oraz podobnym nasileniem obaw o swoje zdrowie i znużenia życiem. W depresji u osób starszych w medycynie istnieje również rozróżnienie depresji „psychotycznych” i „niepsychotycznych”. Depresje psychotyczne, są to depresje, w których obserwuje się urojenia. Najczęściej charakteryzują się większym nasileniem objawów depresyjnych, zwłaszcza cechuje się głębszym obniżeniem nastroju i gorszą odpowiedzią na stosowane leki przeciwdepresyjne. Chorzy wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, częściej stwierdza się u nich zmiany organiczne mózgu. U osób chorych istnieje bardzo dużo objawów depresji wieku podeszłego, niektóre z nich to:
Obniżony nastrój. Jest to podstawowy, lub też „osiowy” objaw zespołu depresyjnego. Stanowi on podstawowe kryterium diagnostyczne zarówno w systemie DSM-IV, jak też ICD-10, chociaż jego brak nie wyklucza jednoznacznie rozpoznania depresji. Według klasyfikacji DSM-IV do rozpoznania depresji niezbędne jest stwierdzenie obniżonego nastroju lub anhedonii. Natomiast według kryteriów klasyfikowanych wg ICD-10 aby rozpoznać depresję należy stwierdzić co najmniej dwa z trzech wymienionych objawów tj.; nastrój depresyjny, utratę zainteresowań i przeżywania przyjemności oraz zwiększoną męczliwość. U osób w podeszłym wieku, ze zdiagnozowaną depresją, którzy cierpią na obniżony nastrój, należy wiedzieć, że nie jest tak typowym i powszechnym objawem jak w przypadku depresji u osób młodych. Ludzie starsi nierzadko zaprzeczają doznawaniu uczucia smutku, eksponując jednocześnie inne dolegliwości. Stosunkowo często w tej grupie osób obserwuje się natomiast nastrój dysforyczny. Jednocześnie obniżenie nastroju, uczucie smutku i przygnębienia uważa się błędnie za przejaw fizjologicznego procesu starzenia się lub też przypisuje się licznym w tym wieku chorobom somatycznym. Stan ten bywa główną przyczyną zbyt rzadkiego rozpoznawania depresji u ludzi starszych, zwłaszcza przez lekarzy rodzinnych. Ocenia się, że obecnie jest około 40% epizodów depresji u osób w podeszłym wieku, która pozostaje nierozpoznanych [31]. Charakterystyczne w depresji obniżenie nastroju określane jest jako dość znaczne wahania nastroju w ciągu doby. Nastrój u osób starszych jest najgorszy rano, po przebudzeniu, i po południu, lepszy natomiast występuje wieczorem. W przypadku ciężkiej depresji wahania dobowe praktycznie zanikają. Różnica nastroju pomiędzy godzinami porannymi a wieczornymi może być tak duża, że badając chorego wieczorem, lekarz może odnieść mylne wrażenie co do nasilenia zaburzeń. Należy poważnie traktować relacje pacjenta i jego bliskich o tym, że rano jego nastrój jest znacznie gorszy. Osoba starsza z objawami depresji może się skarżyć na obniżenie nastroju, ale w razie braku tego podstawowego objawu często zgłasza przeważające uczucie utrata energii, lub też brak zdolności do przeżywania radości, jak również często bezsenność lub dolegliwości bólowe. Brak potwierdzenia przez pacjenta uczucia obniżenia nastroju zazwyczaj nie wyklucza rozpoznania depresji, bowiem często starsi chorzy potrafią bardzo umiejętnie maskować zły nastrój, wprowadzając w błąd mało doświadczonych badających ich lekarzy. Utrata zainteresowań i zdolności do radowania się określana jako anhedonia. Choć większość zdrowych ludzi nie zdaje sobie sprawy, wykonywaniu codziennych, nawet najbardziej prozaicznych czynności towarzyszy na ogół poczucie satysfakcji płynącej po prostu z tego, że coś „dobrze się wykonało”, że „wszystko funkcjonuje zgodnie z naszym zaangażowaniem w pracę”. Właśnie takie odczuwanie drobnych przyjemności stanowi dobrą motywację do wykonywania różnych, zwykłych, codziennych czynności. Chory na depresję traci tę cechę i przestaje odczuwać satysfakcję, interesować się otaczającym go światem. Wszystko sprawia mu wielką trudność, a często także negatywne odczucia i przykrość. W celu rozpoznania anhedonii, trzeba ustalić, jakie czynności sprawiały dotychczas przyjemność starszej osobie (np. czytanie prasy czy książek, oglądanie określonych programów telewizyjnych, pielęgnacja roślin domowych, uprawianie ogródka albo działki czy przyjmowanie odwiedzających członków rodziny, wykonywanie prac manualnych takich jak: szydełkowanie, wyklejanie, malowanie). Nagłe, dostrzegalne zaniedbywanie czy też wręcz zerwanie kontynuacji tych czynności wskazuje na wystąpienie anhedonii.[40]
Płaczliwość Płaczliwość jest objawem stosunkowo bardzo często występującym , przy czym znacznie rzadziej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Płaczliwość może być również wyrazem chwiejności afektywnej, u podłoża której leżą zmiany organiczne wywołane zaburzeniami naczyniowymi mózgu.
Osłabienie i męczliwość. Objawy te należą do najczęstszych dolegliwości, które są zgłaszane przez chorych na depresję. Jednocześnie należy pamiętać, że często wywołuje je choroba somatyczna lub zaburzenia snu.[27] Dla depresji typowy jest płytki, przerywany sen oraz wczesne ranne budzenie się z niemożliwością ponownego zaśnięcia. Po przebudzeniu chorzy zwykle odczuwają wielkie zmęczenie, a czasem niepokój. Stosunkowo często zdarza się, że zgłaszane zaburzenia snu są główną lub nawet jedyną dolegliwością, z okresowym dołączaniem się innych objawów depresyjnych. Bezsenność depresyjna wymaga różnicowania z fizjologicznym skróceniem snu w podeszłym wieku. Niekiedy występuje stan przeciwny – nadmierna senność.[16]
Spowolnienie ruchowe Występujące w depresji spowolnienie ruchowe to objaw „osiowy”, który wraz z obniżeniem nastroju i spowolnieniem toku myślenia tworzy tak zwaną „triadę depresyjną”. Nie zawsze jednak spowolnienie wywołuje depresja. Jego przyczyną mogą być choroby somatyczne, zniedołężnienie wynikające z fizjologicznego procesu starzenia się, a także otępienie. Spowolnienie może prowadzić do znacznego ograniczenia aktywności jak i do upośledzenia podczas wykonywania codziennych czynności. W skrajnych wypadkach spowolnienia ruchowego może dojść do znacznych ograniczeń dietetycznych, a nawet do zaprzestania przyjmowania płynów i pokarmów. Krańcowo nasilone spowolnienie prowadzi do osłupienia, czyli całkowitego bezruchu. Stan ten stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. [12, 37]
Lęk i niepokój. Lęk należy do jedynych z podstawowych objawów depresji. Występuje on u zdecydowanej większości chorych cierpiących na depresję. W depresji endogennej bywa nazywany również lękiem wolno płynącym. Utrzymuje się niemal stale, wykazuje falujące nasilenie, może osiągnąć znaczne rozmiary i ujawnić się w sferze ruchowej (podniecenie) lub w postaci stanów paniki [12]. Postać depresji z nasilonym lękiem i niepokojem, przybierającym nawet formę pobudzenia psychoruchowego, nosi nazwę depresji agitowanej i uważa się ją za postać specyficzną dla depresji wieku podeszłego [37]. Z niektórych opublikowanych i analizowanych badań wynika, że lęk jest objawem występującym częściej u osób starszych z dużą depresją. Warto zwrócić uwagę na fakt, że lęk towarzyszy również wielu chorobom somatycznym, na przykład chorobie wieńcowej. Dolegliwości zgłaszane przez chorych np. występujący ból wieńcowy można łatwo pomylić z typowym dla depresji lękiem (tzw. lękiem prekordialnym).
Somatyzacja. Objawy somatyczne należą do najbardziej typowych objawów depresji. Do najczęściej występujących należą dolegliwości bólowe, zwłaszcza bóle głowy w okolicy karku, potylicy, bóle opisywane jako opasujące głowę, ból lub ucisk w klatce piersiowej, a także kołatanie serca, zaparcia, suchość śluzówek, brak łaknienia, utrata masy ciała i wiele innych. Skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne, mimo że występują niezależnie od wieku, uważane są za szczególnie typowe dla depresji u osób w wieku podeszłym. Częstość objawów towarzyszących depresji wg analizowanych dostępnych badań przedstawiają się następująco: astenia — 29%, ból głowy — 25%, kołatanie serca — 17%, niesprecyzowane dolegliwości bólowe — 14%, zawroty głowy — 12%, bóle brzucha — 11%, duszności — 10%, ból zlokalizowany — 9%, bóle pleców — 7%, zaburzenia żołądkowo-jelitowe — 6%. Objawy te, które występują u chorych z zaburzeniami geriatrycznymi mogą powodować istotne pomyłki diagnostyczne. Szczególnie groźne może być przypisywanie wszelkich dolegliwości chorego rozpoznanej depresji bez podjęcia próby znalezienia czy też wykluczenia organicznego podłoża zgłaszanych dolegliwości. Nie należy zapominać o tym, że u osób z depresją, zwłaszcza u osób starszych, wielokrotnie częściej występują choroby somatyczne, które mogą towarzyszyć depresji bądź być jej wyłączną przyczyną, które określane są jako tzw. depresje somatogenne. Jednocześnie nierzadko lekarze „somatycy” z godną podziwu wytrwałością i z uporem zlecają choremu na depresję kolejne badania diagnostyczne i mimo, że otrzymują prawidłowe wyniki, przepisują kolejne leki, i w dalszym ciągu niestrudzenie poszukują organicznych przyczyn zgłaszanych przez starszego pacjenta dolegliwości. Nie dostrzegają przy tym ewidentnych czasami objawów psychopatologicznych. Na depresyjne pochodzenie objawów może wskazywać ich dzienna zmienność, zmniejszanie nasilenia z upływem dnia oraz depresyjny lub dysfotyczny nastrój [39].
Skargi hipochondryczne. Skargi te polegają na uporczywym zgłaszaniu obaw, lęków, które dotyczą możliwości występowania jednej lub wielu chorób somatycznych. W skargach hipochondrycznych pacjent skarży się na liczne występujące dolegliwości somatyczne i zazwyczaj domaga się przeprowadzania kolejnych badań diagnostycznych, nie dając wiary i nie będąc przekonany co do ich prawidłowych wyników. Objawy te mogą być wyrazem najprawdopodobniej istniejących od młodości zaburzeń nerwicowych. Skargi hipochondryczne należą także do częstych objawów depresji, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Oczywiście przed rozpoznaniem depresji konieczne jest wcześniejsze wykluczenie somatycznego podłoża zgłaszanych dolegliwości. W cięższych postaciach depresji, określanej jako rodzaj depresji psychotycznej, zgłaszane przez chorych skargi hipochondryczne mogą przybrać niekiedy rozmiar urojeń.
Urojenia. Występują one w najcięższych postaciach depresji, według klasyfikacji ICD-10 opisywane są w ciężkich epizodach depresyjnych z objawami psychotycznymi. Do najczęstszych urojeń depresyjnych należą urojenia winy, grzeszności, kary, zubożenia. Za szczególnie charakterystyczne dla depresji wieku podeszłego uznaje się urojenia hipochondryczne oraz urojenia nihilistyczne określane również jako zespół Cotarda. W przypadkach szczególnie bogatej symptomatologii objawów psychotycznych może dojść do istotnych pomyłek diagnostycznych i rozpoznawania psychoz związanych z schizofrenią.
Myśli i zamiary samobójcze. Objawy te należą do typowych objawów depresji, a śmierć samobójcza bywa niestety często tragicznym zejściem choroby. Ocenia się, że obecnie około 20% osób popełniających samobójstwa cierpiało na depresję endogenną, a u blisko 100% tych osób występowały mniej lub bardziej nasilone objawy depresyjne. Conwell w swoich opublikowanych badaniach ocenia odsetek depresji poprzedzającej samobójstwo na około 70%. Z danych z badań Cattella, które są analizą historii chorób 100 kolejnych osób powyżej 65 roku życia, które zginęły śmiercią samobójczą, wynika, że ponad 60% osób z nich zdradzało kliniczne objawy depresji. Należy zaznaczyć, że u około 65% tych osób było chorych somatycznie, a w badaniach Cattella 23% pacjentów hospitalizowano w ciągu 12 miesięcy poprzedzających samobójstwo, a 43% chorych odwiedziło lekarza rodzinnego w ciągu ostatniego miesiąca. Jedynie 25% otrzymywało leki przeciwdepresyjne, a zaledwie 14% miało kontakt z psychiatrą. Powszechnie uznaje się podeszły wiek za jeden z podstawowych czynników ryzyka samobójstw. Jak słusznie zauważa w jednej ze swoich prac Krzymiński, próba samobójcza osób w podeszłym wieku ma znacznie rzadziej charakter manipulacyjny — „jeśli stary człowiek podejmuje próbę samobójczą, to znaczy, że chce umrzeć”. Do najważniejszych czynników ryzyka samobójstwa osób w podeszłym wieku należą czynniki demograficzne wśród kotnych należy wymienić takie jak: płeć męska, samotność, stan wolny, izolacja społeczna, śmierć bliskiej osoby, przeprowadzka do innego miejsca, oraz czynniki kliniczne między innymi takie jak : ujawnianie myśli i zamiarów samobójczych, anhedonia, nasilone objawy depresji (szczególnie wyrażane przez silne poczucie winy, beznadziejności), niska samoocena, uporczywa bezsenność, dolegliwości somatyczne, utrata masy ciała, przewlekły ból. Do czynników ryzyka można jeszcze zaliczyć dane z wywiadu, takie jak wcześniejsze próby samobójcze oraz samobójstwa w rodzinie chorego.[13] Osoby w wieku podeszłym są szczególnie narażone na podejmowanie prób samobójczych, a występująca lub towarzysząca depresja jest jednym z zasadniczych czynników decydujących w podjęciu takiego drastycznego i ostatecznego kroku. Starsi chorzy stosunkowo niechętnie mówią spontanicznie o swoich myślach samobójczych, ale z reguły raczej ich nie ukrywają, gdy są ostrożnie i taktownie zapytani. [7, 13] Bardzo często zauważalne są też zachowania związane z procesem samobójczym, takie jak: pisanie listu pożegnalnego, porządkowanie spraw majątkowych czy urzędowych, jak też napisanie przez osobę starszą testamentu. Starsze chore osoby też często, pośrednio lub bezpośrednio, informują najbliższych (a także niekiedy informują pracowników ochrony zdrowia) o swoich samobójczych zamiarach. Negatywnym zjawiskiem jest to, iż ludzie starsi częściej niż młodsi dokonują prób samobójczych, które są niestety skuteczne. Wynika to zazwyczaj częściowo ze sposobów odbierania sobie życia (np. skok z wysokości, skok do studni, ugodzenie się ostrym narzędziem), ale też z następstw somatycznych stosowania metod pozornie mało skutecznych (np. przyjęcie kilkunastu tabletek przeciwbólowych / nasennych, które jest zwykle niegroźne dla chorego, ale młodego człowieka , może natomiast wywołać zaburzenia świadomości i zgon u chorego starszego [7]
Zaburzenia funkcji poznawczych. Osłabienie tempa procesów psychicznych, które najczęściej przejawia się pod postacią spowolnienia toku myślenia, osłabienia pamięci, ja również cechuje się poczuciem niesprawności intelektu. Objawy te należą do typowych objawów depresji, niezależnie od wieku chorego. U osób w wieku podeszłym stosunkowo często występujące zaburzenia funkcji poznawczych wysuwają się na pierwszy plan obrazu klinicznego. Nierzadko imitują wręcz objawy otępienia, co bywa przyczyną wielu pomyłek w trakcie procesu diagnozowania. Występują kluczowe różnice w obrazie klinicznym depresji u osób starszych i otępienia. Różnice te polegają na tym, iż depresja u osób starszych pojawia się cyklicznie, nie stwierdza się wówczas zmian w strukturze ośrodkowego układu nerwowego (OUN), natomiast obecne są typowe zaburzenia snu, obniżenie nastroju, występująca anhedonia, często również gorsze samopoczucie rano, silne poczucie choroby, negatywna samoocena, lęk endogenny, niepokój jak też występujące objawy wegetatywne. W otępieniu u osób starszych obserwuje się najczęściej powolny i postępujący początek, występujące zmiany „organiczne” w ośrodkowym układzie nerwowym, zauważalny jest brak zaburzeń snu, chwiejność nastroju, gorsze samopoczucie wieczorem, obniżenie krytycyzmu, zachowana jest dobra samoocena, brak lęku, drażliwość, a także występuje brak objawów wegetatywnych. Ponadto u osób starszych w depresji zaburzenia funkcji poznawczych są wtórne do zaburzeń nastroju. Chorzy w tym stadium choroby niechętnie współpracują z personelem medycznym podczas badania. Z kolei w otępieniu występują zaburzenia nastroju, które są wtórne do zaburzeń funkcji poznawczych, chorzy chętnie współpracują, lecz niestety uzyskują nieprawidłowe wyniki w badaniu za pomocą skal, które służą do oceny funkcji poznawczych. Gdy zaburzenia funkcji poznawczych występują w przebiegu depresji i mają charakter odwracalny, to znaczy ustępują w trakcie leczenia wraz z pozostałymi jej objawami, używa się terminu pseudodemencji. Jest to pojęcie niezbyt fortunne i wieloznaczne, dlatego też coraz częściej używa się określenia „depresja z odwracalnym otępieniem” czy też „depresja z odwracalnymi zaburzeniami funkcji poznawczych”. Autorzy wielu badań dochodzą do wniosku, że u chorych z depresją i z „odwracalnymi zaburzeniami funkcji poznawczych” istnieje wielokrotnie większe ryzyko zachorowania na „nieodwracalne otępienie” niż u chorych z „czystą depresją”. Grupa chorych z rozpoznaniem pseudodemencji obejmuje wiele osób, u których w ciągu najbliższych kilku lat rozwinie się nieodwracalna demencja (mimo początkowego ustąpienia zaburzeń funkcji poznawczych wraz z remisją objawów depresji).[33]
Chorzy na depresję w starszym wieku w rozmowie z lekarzem zgłaszają głównie skargi somatyczne. Najczęściej są to skargi na:
• bóle głowy, często o charakterze „napięciowym”, umiejscowione z tyłu głowy i karku lub przypominające ucisk głowy obręczą
• bóle pleców, często bóle kręgosłupa lędźwiowego, które utrudniają wykonywanie różnych zajęć
• duszność, zwykle bez obiektywnych przyczyn, czasem z hiperwentylacją
• dolegliwości ze strony układu krążenia, głównie w postaci bólu w okolicy przedsercowej, kołatania serca
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego, najczęściej różnego rodzaju bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia
• trudności w wykonywaniu codziennych czynności i utratę zainteresowań chorzy z reguły tłumaczą właśnie występowaniem dolegliwości somatycznych [36]
Zmiana obrazu klinicznego w postaci narastania objawów depresji, zwłaszcza zwiększenie poziomu lęku, wystąpienie znacznych zaburzeń snu, urojeń depresyjnych, myśli i tendencji samobójczych, jest wskazaniem do hospitalizacji.[36]
Podsumowanie
Obecnie w społeczeństwie uważa się, że depresja to nie tylko zaburzenie psychiczne, ale także choroba, która dotyczy całego organizmu, jak również jej objawy ujemnie wpływają nie tylko na psychikę pacjenta ale także mają wpływ na układ krążenia, procesy immunologiczne, układ endokrynny i metabolizm kości. Ważnym elementem w procesie leczenia jest szybkie rozpoznanie już początkowych objawów depresji jak też nie bagatelizowanie ich szczególnie u osób starszych.
BIBLIOGRAFIA:
1. Abrams W.B., Beers M.H., Borkow R., „Podręcznik geriatrii” Wrocław 1999.
2. Ball.S. Medyk 1996 r.”Długowieczność, mity i rzeczywistość”.
3. Beliappa J.„Illness ov distress? Alterative models of mental health Confederation of Indian Organisations” London 1991.
4. Bidzan L. „Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym a otępiennym” Psychiatria Polska 1987.
5. Bilkiewicz A., Strzyżewski W., „Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny” PZWL Warszawa 1992.
6. Bois J-P. Wolumen, „Historia starości”Warszawa 1996.
7. Borsowa J., Pędlich W., Piotrowski I. „Encyklopedia seniora. Wiedza Powszechna” Warszawa 1986.
8. Chodorowski Z., Gdańsk 2005 r., „Wybrane problemy medycyny geriatrycznej”.
9. Dudkiewicz W. „Podstawy metodologii badań” wyd. Stachurski Kielce 2001r. str. 9-13.
10. Filek J. „Marzenie o starości” Internet 2003.
11. Golightly M., Matters L., „Social work and mental health” C.Press, Exter 2004.
12. Górajek – Jóźnik J. red. „Filozofia i teorie pielęgniarstwa” wyd. Czelej Lublin 2007.
13. Grzesiuk L.,(red. naukowa) „Psychoterapia Praktyka” Warszawa 2006.
14. Hallstrom C., Maclure N., „Odpowiedzi na pytania Depresja” wyd I., Wrocław 2005.
15. Jażmowski J., Abc zdrowie - depresja u osób starszych” Gdańsk 2007.
16. Kamiński Z. „Założenia teoretyczne pielęgniarstwa psychiatrycznego” PZWL Warszawa 2003.
17. Kaszewski K. „Metodologiczne podstawy pracy” Kielce 2006r. str. 17.
18. Klinika Chorób Psychicznych Akademi Medycznej w Gdańsku”, 2002.
19. Komorowska H. „Metody badań empirycznych w glattodydaktyce” Warszawa 1982.
20. Kotarbiński T., „Medytacje o życiu godziwym”Wiedza Powszechna Warszawa 1966 .
21. Krzwiński S. „Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego” PZWL Warszawa 1993.
22. Krzyżowski J., „Psychogeriatria” Warszawa 2004 r., Medyk .
23. Lovestone S., Haward R., „Depresja u osób w podeszłym wieku” Gdańsk 1999.
24. Manthorpe J., Iliffe S., „Depresja wieku podeszłego” wyd. Lekarskie PZWL warszawa 2010.
25. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów Zdrowotnych”, Uniwersyteckie wyd. medyczne „Vesalius” Warszawa 1997.
26. Nowak S. „Metodologia badań społecznych” Warszawa PWN 1985r. str 145.
27. Paranowski T. red naukowa Wieczorowska-Tobis K., Talarka D. „Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne” PZWL Warszawa 2008.
28. Pilich T. „Zasady badań pedagogicznych” wyd Żak, Warszawa 1997r. str. 15.
29. Pużyński S. „Choroby afektywne nawracające. W.Psychiatria ” wyd. medyczne Wrocław 2002.
30. Pużyński S. „Depresje” PZWL Warszawa 1988.
31. Pużyński S. „Leksykon Psychiatrii” PZWL Warszawa 1993.
32. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J., „Psychiatria kliniczna” wyd. II Tom 2.
33. Rola edukacyjna pielęgniarki w zakresie postępowania z chorym na depresję” P.Hig, Epidemiol 2007.
34. Schiefele/Staudt/Dach pod red. K. Galusa, „Pielęgniarstwo geriatryczne” Wrocław 1998.
35. Sharma V.K., Copeland J.R.M. „Presentation and assessment of depression In old age.” London 1989 r.
36. Skomy Z. „Prace magisterskie z psychologii i pedagogiki” WSiP Warszawa 1984r.str. 31.
37. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria, rozpoznanie i postępowanie w zab.psychicznych u chorych w wieku podeszłym” wyd.Continuo, Wrocław 2010.
38. Sobów T., „Praktyczna Psychogeriatria” Wyd PZWL Warszawa 2008.
39. stopdepresji.pl/leczenie.
40. Suwalska A., Łojko D. „Choroby afektywne W. Pielęgniarstwo Psychiatryczne” wyd PZWL Warszawa 2012.
41. Turczyński J., Bilikiewicz A. „Depresja u osób w podeszłym wieku”.
42. WWW.psychiatria.med.pl
43. Zaczyński W. „Praca badawcza nauczyciela” Warszawa 1997r. str. 15.
ZNACZENIE PROCESU REHABILITACJI W USPRAWNIANIU PO URAZIE NADGARSTKA. PRZEGLĄD WYBRANYCH METOD FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
THE IMPORTANCE OF REHABILITATION IN IMPROVING TRAUMA WRIST. REVIEW OF SELECTED PHYSIOTHERAPY TECHNIQUES
Siminska Joanna1, Pietkun Katarzyna1, Ogurkowski Karol1, Pietkun Małgorzata1, Głowacka Iwona1, Siedlecki Zygmunt2, Hagner Wojciech1
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
2 Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 18 028 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 11 x 1 000 znaków (ryczałt) = 11 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 29 028 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,726 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Proces rehabilitacji można rozpocząć w czasie kiedy pacjent zaopatrzony jest jeszcze w opatrunek gipsowy. Na początek wystarczające jest poruszanie palcami, edukacja pacjenta i nauka jak należy ćwiczyć ruchy barku poprzez przekładanie ręki z gipsem. Ważne jest również poinstruowanie pacjenta, aby przy wykonywaniu tej czynności podtrzymywać rękę po urazie zdrową ręką. Po zdjęciu gipsu należy wprowadzić do planowania procesu rehabilitacji indywidualny program usprawniania jak również należy dobrać odpowiednie zabiegi fizjoterapeutyczne. Zabiegi te mają na celu szybszy powrót do sprawności sprzed urazu. Proces dochodzenia do pełnej sprawności jest zawsze indywidualny dla każdego pacjenta, ale zazwyczaj trwa on około roku od zdjęcia opatrunku gipsowego. Zdarza się jednak, że ręka nie powraca do sprawności takiej jak przed złamaniem. [6]
Słowa kluczowe : rehabilitacja, uraz nadgarstka, fizykoterapia.
Abstract
The rehabilitation process can be started at the time when a patient is provided even in a plaster cast. For starters it is sufficient to move the fingers, patient education, and learning how to practice the movements of the shoulder by translating the hand of gypsum. It is also important to instruct the patient to when doing this keep his hand after an injury with his good hand. After removing the plaster should be made for planning the rehabilitation process individual rehabilitation program as well as must select appropriate physiotherapy. These treatments are aimed at a faster return to pre-injury performance. The process of reaching full recovery is always individual for each patient, but it usually takes about a year from photos of the cast. Sometimes, however, that the hand does not return to fitness, such as before the fracture. [6]
Keywords: rehabilitation, wrist injury, physical therapy.
Fizykoterapia
Fizykoterapia zaliczana jest do najstarszej dyscypliny lekarska oraz stanowi ona integralną część lecznicwta współczesnego. Zaliczana jest ona do działu medycyny fizykalnej, która łączy się z metodami hydroterapeutycznymi, a także z balneologią. Fizykoterapia ma zastosowanie zarówno w celach profilaktycznych i leczniczych w wielu dziedzinach medycyny. [12, 13] Zastosowanie fizykoterapii jako jedenego z elementów rehabilitacji jest bardzo ważnym elementem przy usprawnianiu pacjenta. Połączenie wraz z kinezyterapią ma na celu przeciwadziałanie powstaniu ewentualnych przykurczy, zniekszałceń oraz ograniczeń ruchomości w obrębie stawu nadgarstkowego, które mogą wystąpić po doznanym urazie. Zazwyczaj zgodnie z metodyką wykonywania zabiegów zabiegi fizykalne wykonujemy przed przystąpieniem do ćwiczeń, w przypadkach ograniczenia ruchomości w stawie nadgarstka. Przy programowaniu zabiegów fizykalnych należy zwracać uwagę stan czucia w obrębie stawu nadgarstka, które może być zaburzone w wyniku urazów. W takich przypadkach rzadziej zlecamy zabiegi cieplne. [6]
Do kompelksowych zabiegów fizykalnych, które mają na celu poprawę krążenia obwodowego jak i również są dodatkowym elemetem kompleskowej terapii w usprawnianiu stawu nadgarstka zaliczamy:[12, 13]
1.Naświetlanie lampą Sollux – zabieg ten określany jet tez jako tzw. suche ciepło. Ma ono na celu przyspieszenie jak cofanie się obrzęku oraz gojenie się ran. Ogrzewanie terapeutyczne przy pomocy lampy Sollux ma na celu zwiększenie przepływy krwi w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych przy towarzyszącym zwiększeniu ciśnienia w kapilarach, w związku z czym zwiększona jest przepuszczalność błony komórkowej, zwiększa się przemiana metaboliczna, zmienia szybkość przewodzenia nerwów czuciowych. Pozytywne efekty zabiegu to zwiększenie elastyczności tkanki kolagenowej w ścięgnach, torebce stawowej, mięśniach. Czas zabiegu naświetlania lampą Sollux powinien wynosić ok. od 10- 15 min. [2, 15, 16]
2.Masaż wirowy – jest to zabieg wirowy, który przeprowadzany jest na kończynach górnych w specjalnych wannach, które wyposażone są w urządzenia, które wprawiają wodę w ruch wirowy. Kąpiel wirowa jest formą łagodnego masażu. Masaż wirowy wykorzystuje się w celach leczniczych. Korzystny jest wpływ ciepłej wody oraz oddziaływanie mechaniczne, związane z ruchami wirowymi ciepłej wody. Zabieg ten ma na celu rozluźnienie tkanek, zmniejszenie napięcia mięśniowego, poprawę ukrwienia, zmniejszenie bądź całkowite zniwelowanie obrzęków oraz łagodzenie bólu. [15, 16] W wyniku masażu wirowego poprawie ulega przemiana materii oraz zwiększa się ruchomość w stawie. Temperatura wody używanej do kąpieli powinna wynosić w zależności od wskazań od 320C do 390C. Czas zabiegu wynosi od 15 do 20 min. [2, 15, 16]
3.Okłady,kąpiele parafinowe –Najczęściej w metodyce zabiegu stosuje się zawijanie parafinowe w postaci plastrów o grubości 2-2,5 cm. Czas zabiegu powinien trwać około 30-45 minut, przeciętnie wynosi on 30 minut, należy pamiętać, że nie może trwać on krócej niż 20 minut. Ważne jest, aby nie trzymać okładu z parafiny dłużej niż 40 minut, co jest bezcelowe, ze względu na wystudzenie masy parafinowej. W trakcie ochładzania się masy parafinowej, zmniejsza ona swoją objętość, co daje efekt ucisku na rozgrzane tkanki. W efekcie dochodzi do przekazywania ciepła, a jednocześnie zapobiega przegrzaniu ogólnemu. Zabieg ten ułatwiają krążenie w naczyniach skóry, poprawie ulegają procesy utleniania oraz ułatwiona zostaje resorbcja i wydalanie z tkanek toksycznych produktów procesu zapalnego.[14]
4.Elektrostymulacja – jest to zabieg elektroleczniczy, w którym wykorzystuje się prąd impulsowy. Celem elektrostymulacji jest pobudzenie mięśni do skurczu. Elektrostymulację wykorzystuje się w leczeniu mięśni porażonych z uszkodzonymi nerwami doprowadzającymi impulsy, jako substytut naturalnych pobudzeń oraz zdrowych w celu wzmocnienia ich lub poprawy krążenia obwodowego. [2, 15, 16]
5.Ultradźwięki – są to drgania mechaniczne o częstotliwości, która przekracza granicę słyszalności dla ludzkiego ucha. Działanie lecznicze ultradźwięków polega na przekazaniu energii mechanicznej w sposób, który jest zależny od parametrów fali ultradźwiękowej struktury tkanek, przez które przechodzi fala. Podczas wykonywania zabiegu przekazywanie drgań z głowicy ultradźwiękowej do tkanek jest możliwe dzięki zastosowaniu substancji sprzęgających, które mają podobne właściwości akustyczne jak skóra, dzięki czemu zabieg przynosi pozytywne efekty. Podczas ekspozycji na ultradźwięki w tkankach obserwuje się efekty mechaniczne, określane jako mikromasaż, efekty termiczne, zauważalny jest miejscowy wzrost temperatury o ok. 5o C, jak również obserwuje się efekty fizykochemiczne, które wpływają na ph. [15, 16]
6.Magnetoterapia - jest to impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości. Najczęściej stosowane w medycynie fizykalnej są impulsowe pola magnetyczne o częstotliwości do 50 Hz. Kształt aplikowanych impulsów może być różny: o przebiegu prostokątnym, trapezowym, trójkątnym lub sinusoidalnym. Jednostka taka jak natężenie pola magnetycznego, wyrażona jest w jednostkach indukcji magnetycznej nie przekracza 10 mT. Wyżej wymienione pola są stosowane są przy użyciu aplika torów: płaskich lub też tzw. szpuli. Czas zabiegu waha się w granicach od 5 do 30 minut. Najczęściej pacjenci mają zlecaną serię zabiegów która średnio obejmuje 5-15 zabiegów. [2, 16] W metodyce wykonywania zabiegów ważne jest to, że zabiegi magnetoterapii można wykonywać przez opatrunek gipsowy. Wykorzystanie działania pola magnetycznego o małej częstotliwości, daje pozytywne efekty ponieważ ułatwia procesy kostnienia i gojenia. [15, 16]
7.Laseroterapia – poprawia ukrwienie skóry, działa pobudzająco na przemiany metaboliczne, które toczą się na poziomie komórkowym i molekularnym. Przemiany te zachodzą w wyniku absorpcji energii promieniowania elektromagnetycznego. Ważnem aspektem jest to, iż zjawiskom tym towarzyszy zazwyczaj wzrost temperatury miejscowej tkanek o 10o C. W medycynie fizykalnej stosowane są lasery o mocy do 500mW. W zależności od fali można podzielić lasery na pracujące w : nadfiolecie( poniżej 400nm), paśmie widzialnym (400-780nm), podczerwieni ( powyżej 780nm) [15,16]
Kinezyterapia
„Udział ręki wczynnościach życia codziennego stwarza dla niej najlepsze warunki do usprawniania.” [6] Kończyna górna w życiu człowieka odgrywa znaczącą rolę. Możemy się o tym przekonoać, gdyż nawet najmniejsze uszkodzenie w obrębie kończyny górnej uniemożliwa lub też utrudnia wykonanie najprostrzych czynności życia codziennego. Rehabilitaja i całkowity proces leczenia urazów ręki powinien być zaprogramowany w sposób staranny, dokładny i indywidualnie dobrany. Prawidłowo prowadzona rehabilitaja przyczynia się i umożliwia szybszy powrót czynności manualnych, a także zmniejsza ryzyko powstania niechcianych zniekształceń. [3, 10] Postawową fizjologiczną czynnością dla kończyny górnej jest chwyt, dlatego też najlepszym usprawnieniem jak również ćwiczeniem jest normalne używanie jej lub też próba wykonywania podstawowych czynności codziennych. Jednak małe urazy w obrębie ręki zazwyczaj nie wymagają kompletnej fizjoterapii, ponieważ wykonywanie podstawowych czynności domowych jak i powrót do pracy zawodowej zazwyczaj szybko przywraca utracone funkcje ruchowe. Jeżeli jednak mamy do czynienia z przypadkami przewlekłych schorzeń, poważnych urazach jak też i operacji ręki, wówczas rehabilitacja ma bardzo duże znaczenie i należy ją zastosować tak szybko jak to jest możliwe do wykonania. [13, 17] Fizjoterapię należy prowadzić nawet, wtedy gdy mamy znaczne ograniczenia ruchomości terapię należy stosować nawet, chociażby w celu zmniejszenia obrzęku. Należy mieć na uwadze to, że obrzęk, który utrzymuje się dość długo może tworzyć w konsekwencji włókniste zrosty, które mogą zaś doprowadzić do sztywności ręki. [6]
Przegląd ćwiczeń wpływających na szybsze ustąpienie obrzęku :
W dniu urazu po zaopatrzeniu pacjent powinien już w pierwszym dniu po doznaniu urazu utrzymywał, wymagane wysokie ułożenie kończyny co jest możliwe poprzez np. ułożenie ręki na temblaku.
1. Zalecane jest wykonywanie ruchów czynnych w możliwym do wykonania fizjologicznym zakresie w stawie łokciowym oraz barkowym.
2. Ważne jest również wczesne rozpoczęcie wykonywania ruchów czynnych w stawach międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych, a także nadgarstka.
Kompleksowy program usprawniania po urazie stawu nadgarstka polega na zaprogramowaniu dla pacjenta indywidualnych różnych ćwiczeń ręki, które można uzyskać także przy wykorzystaniu specjalnych sprzętów rehabilitacyjnych. Pomocny w tych czynnościach może sta się stół ze sprzętem oraz przyrządami do ćwiczeń (tablica manualna), które umożliwiają wykonywanie ćwiczeń od prostych po bardziej skomplikowane. W terapii uprawniania kończyny górnej pomocne są też klocki o różnej wielkości i kształcie, piasek z kamyczkami, kuleczki, które pomagają w trenowaniu chwytności i czynności manualnych ręki. [6, 12, 13, 16] Do kolejnego rodzaju ćwiczeń - ćwiczeń czynnych z oporem prostowników i zginaczy palców możemy wykorzystać bloczki i sprężyny. W doskonaleniu ruchów supinacji i pronacji ręki najczęściej w terapii wykorzystuje się pokrętło. Jeżeli po urazie doszło do zaburzeń czucia w obrębie ręki do ćwiczeń można wykorzystać przedmioty o zróżnicowanej powierzchni, np. miękkie i twarde, chropowate i gładkie, które mają na celu poprawę czucia. Kompleksowa rehabilitacja obejmuje również usprawnianie, w skład którego wchodzi także terapia zajęciowa. [12, 13] Obejmuje ona różnego rodzaju formy prac manualnych, które skutecznie pomagają w poprawie funkcjonalności ręki. W skład terapii zajęciowej chodzą formy takie jak : prace dziewiarskie, które służą do poprawy funkcjonalności i ćwiczą chwyt; lepienie z gliny lub z innych mas. Forma takiej terapii ma na celu poprawę funkcjonalności w obszarze ruchów zginania i prostowania palców. Formy aktywności takie jak : wikliniarstwo, tkactwo, zapewniają wiele ćwiczeń wszechstronnych dla rąk, gdzie wykorzystywane są ruchy nie tylko w stawie międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych ale także łokciowym i barkowym. W terapii zajęciowej wykorzystuje się nie tylko terapię indywidualną ale także stosowane są zajęcia grupowe, gdzie pacjentów dobiera się z tą samą dysfunkcją ręki, dzięki czemu możliwe jest aktywne uczestnictwo wszystkich pacjentów we wspólnym usprawnianiu. W terapii grupowej należy pamiętać, aby uwzględnić, ćwiczenia ogólnokondycyjne, które będą obejmowały mięśni barku, łokcia, przedramienia, i które będą brały udział w prawidłowym funkcjonowaniu ręki. Zajęcia grupowe dodatkowo mobilizują do wykonywania wspólnych ćwiczeń, co też ma to dodatni wpływ na aspekt psychologiczny. W rehabilitacji medycznej w każdym rodzaju postępowania usprawniającego konieczna jest ocena uzyskanych wyników, które można dokumentować w dowolny sposób. Obecnie najczęściej stosowanym w ocenie postępów rehabilitacji jest wykonywany test czynnościowy, który ocenia zdolność chwytną ręki, na podstawie wielkości i kształtu uniesionego przez pacjenta przedmiotu. Kolejnym zadaniami jest chwycenie pełną ręką przedmiotu, palcami od II do V, a także pierwszymi trzema palcami. Natomiast w momencie, kiedy występuję problem z zaciśnięciem pełnej pięści to należy wykonać pomiar odcinka pomiędzy dłonią a opuszkami palców, który będzie określał stopnień ograniczenia ruchomości palców. [6] Natomiast najdokładniejszą dokumentację dają kinogramy, które robione są podczas trwania usprawniania ręki. [6]
Przegląd zalecanych ćwiczeń
Ćwiczenia są nieodzownym elementem procesu rehabilitacji. Należy pamiętać o zasadach prowadzenia rehabilitacji, iż na początku wykonuje się ćwiczenia delikatnie i powoli. Po pewnym czasie, gdy zakres ruchu stawu nadgarstka się zwiększy a wykonywanie ćwiczeń nie będzie przysparzać dolegliwości bólowych można ćwiczyć nawet z oporem. W metodyce prowadzenia ćwiczeń należy każde ćwiczenie powtarzać po 10 razy. [18]
Wykaz przykładowych ćwiczeń w rehabilitacji po złamaniu nadgarstka na podstawie artykułu Outpatient Physioteraphy Team Leader. [1]
Ćwiczenie 1.
Każdy czubek palca dotykamy kciukiem.
Ćwiczenie 2.
Zaciskamy rękę w pięść, następnie w pełni ją wyprostować.
Ćwiczenie 3.
Rozluźniona ręka spoczywa na krawędzi stołu, następnie wykonuje się unoszenie dłoni do góry i do dołu.
Ćwiczenie 4.
Niesprawna kończyna górna oparta jest łokciem o stół, przy czym jej przedramie przytrzymywane jest przez drugą rękę tak, aby przy odwracaniu i nawracaniu niewydolnej kończyny ruszała się sama dłoń.
Ćwiczenie 5.
Przedramiona spoczywają na stole, dłonie złączone, wykonują lekki nacisk na siebie.
Ćwiczenie 6.
Staw łokciowy zgięty, przedramie spoczywa na stole w supinacji i jest przytrzymywane przez drugą rękę. Zmiana stron dłoni, z dłoniowej na grzbietową.
Podsumowanie
Kżde złamanie stawu nadgarstka jest dość uciążliwą dolegliwością, złaszcza, kiedy uraz dotyczny dominującej ręki. Wówczas uszkodzenie to niemożliwia to normalne funkcjonowanie w życiu codziennym jak również może przyczynić się do ograniczeń w wykonywaniu zawodu, w którym pewne ruchy są często powtarzane. W procesie rehabilitacji istnieje wiele metod leczenia złamania nadgarstka, jednak kierując się tym należy wziąć pod uwagę przede wszytskim miejsce, w którym doszło do złamania i jego uwarunkowania jak też istotne są dane na temat pacjenta (historii choroby i dalsze rokowania). Należy pamiętać, że oprócz leczenia należy stosować kompleksowe metody fizykoterapeutyczne. Do obecnie najskuteczniejszych metod zalicza się: naświetlanie lampą Sollux, laser, magnetoterapię, okłady jak też kąpiele parafinowe, masaż wirowy, elektrostymulacja oraz ultradźwięki. Oprócz fizykoterapii ważne jest również systematyczne stosowanie ćwiczeń stawu nadgarstka, ponieważ nawet najprostrze ćwiczenia, które są wykonywane codziennie przynoszą z czasem oczekiwane pozytywne efekty. Podsumowując należy cały czas udoskonalać terapię nowszymi metodami rehabilitacyjnymi, kótre maja na celu szybszy powrot do sprawności sprzed urazu. Nieustający rozwój medycyny umożliwia jeszcze szybszy powrót do zdrowia.
BIBLIOGRAFIA:
1. Aluisio F. V., Christensen Ch. P., Urbaniak J. R., Ortopedia, Wrocław 2000.
2. Bauer A., Wiecheć M., Przewodnik medyczny po wybranych zabiegach fizykalnych. Markmed rehabilitacja S.C. , 2008.
3. Błaszczyk J. W., Biomechanika kliniczna, Warszawa 2009.
4. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.
5. Brown D. E., Neuman R. D., Sekrety otropedii, Wrocław 2003.
6. Dega W., Milanowska K., Rehabilitacja medyczna, Warszawa 1983.
7. Egol A. K., Koval J. K., Zuckerman D. J., Kompedium leczenia złamań, Warszawa 2007.
8. Gaździk T. S., Ortopedia i traumatologia, Warszawa 2009.
9. Gruca A., Chirurgia ortopedyczna, Warszawa 1983.
10. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.
11. Kilar J. Z., Lizis P., Leczenie ruchem, Kraków1996.
12. Kramer J., Ortopedia, Warszawa 1997.
13. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.
14. Magiera L. Leksykon masażu i terminów komplementarnych. Bio – Styl 2008, wydanie 2.
15. Mika T., Kasprzak T. Fizykoterapia, PZWL, 2001.
16. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyńki G., Fizjoterapia PZWL, 2007.
17. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W., Anatomi i fizjologia człowieka, Warszawa 1980.
18. Trumble T. E., Budoff J. E., Cornwall R., Ręka, łokieć, ramię, Wrocław 2010.
19. https://www.swft.nhs.uk/media/30928/rehabilitation%20advice%20following%20wrist-colles-fracture.pdf , data dostępu: 7.05.2014.
CHARAKTERYSTYKA ORAZ SPOSÓB POSTĘPOWANIA W TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ RANACH W PRZYPADKU UGRYZIENIA PRZEZ PSA
CHARACTERISTICS AND PROCEDURE IN HARD TO HEAL WOUNDS IF BITTEN BY DOG
Przybylska Sara1, Pietkun Katarzyna2, Siminska Joanna2, Ogurkowski Karol2, Głowacka Iwona2, Nowacka Krystyna2
1 Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 16 579 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 6 x 1 000 znaków (ryczałt) = 6 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 21 579 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,539 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Pogryzienia przez psy są obecnie powszechnym problemem. W wielu przypadkach kończą się trudno gojącymi ranami na skutek zakażenia bakteriami tlenowymi i beztlenowymi. W postępowaniu leczniczym istotną rolą jest wprowadzenie procedur poekspozycyjnych przeciw wściekliźnie, ważne jest zastosowanie leczenia przeciwtężcowego oraz antybiotykoterapia. Należy także jak najszybciej wdrożyć odpowiednie postępowanie polegające na zaopatrzeniu i właściwym zabezpieczeniu rany. Skutki pogryzień przez psy stanowią istotny problem dla zdrowia publicznego z punktu widzenia medycznego, ekonomicznego i społecznego.
Słowa kluczowe: Rana kąsana, pogryzienie, gojenie rany, zakażenie rany, ugryzienie przez psa, postępowanie przy ugryzieniu, wścieklizna.
Abstract
Bitten by dogs are now a common problem. In many cases it is difficult to terminate by healing wounds from infection with aerobic bacteria, and anaerobic. In an important therapeutic role is to introduce procedures poekspozycyjnych against rabies, it is important to apply the treatment of tetanus and antibiotic therapy. You should also immediately implement the relevant proceedings involving the supply and proper securing of the wound. The effects of bites by dogs are a major public health problem from the point of view of the medical, economic and social.
Keywords: bitten, healing wounds, infected wounds, bite by the dog, the procedure by the bite, rabies.
Pogryzienia przez zwierzęta
Analiza dostępnych badań przeprowadzonych w 1999 roku pokazuje, że 90% przypadków pogryzień przez zwierzęta stanowią pogryzienia przez zwierzęta domowe - psy i koty. Ugryzienie przez psa jest więc jednym z najczęściej występujących schorzeń związanych z kontaktem ze zwierzętami. Zdarzenia te spowodowane są przede wszystkim brakiem dystansu i zbyt dużą łatwowiernością w stosunku do zwierzęcia. W wielu przypadkach do pogryzień dochodzi w wyniku agresywnego zachowania w stosunku do stworzenia. Najczęstszymi ofiarami są dzieci, które nie są w stanie w odpowiedni i prawidłowy sposób ocenić intencji psa czy też kota. Pewne wyniki analizowanych badań wskazały jednak, że większość osób pokąsanych przez psy stanowią mężczyźni. Zazwyczaj rany po jednorazowym ugryzieniu są bagatelizowane na skutek mało widocznej, powierzchownej rany. W następstwie ugryzienia dochodzi jednak często do miejscowego miażdżenia tkanki podskórnej i w konsekwencji prowadzi, do powstania obrażeń wewnątrz organizmu. [1, 4, 5]
Klasyfikacja rany
W przypadku ugryzienia przez psa rodzaj ran jest charakterystyczny. Są to najczęściej występujące rany kąsane, tworzące zespół ran kłutych. Mogą mieć także charakter ran tłuczonych lub szarpanych. Łatwo ulegają zakażeniu i trudno się goją. Dodatkowe zagrożenie podczas ugryzienia przez zwierzęta domowe stanowi ryzyko zakażenia wścieklizną. Zazwyczaj są to także obrażenia złożone, którym towarzyszy uszkodzenie struktur kostno-stawowych, ścięgien, naczyń krwionośnych, nerwów, jam ciała jak też i narządów wewnętrznych, a także powikłane z przyrannymi zakażeniami lub ropniami.[1,8] Należy mieć na uwadze, że każde rany powikłane i złożone muszą być zawsze leczone przez chirurga. Są to obrażenia o dużym stopniu narażenia na zakażenia. Przekraczają one często warstwę podskórną tkanki tłuszczowej [1, 4]
Pierwsza pomoc w przypadku ugryzienia przez psa
Postępowanie w ramach pierwszej pomocy ogranicza się do według wytycznych algorytmów postępowania:
1. Upewnienia się, że jest bezpiecznie. Założenia rękawiczek.
2. Przy rozległym pogryzieniu przez zwierzęta, wezwaniu pogotowia.
3. Oczyszczeniu rany.
4. Zatrzymaniu krwawienia, poprzez ucisk rany opatrunkiem.
5. Z uwagi na ryzyko zakażenia wścieklizną lub tężcem- kontakcie z lekarzem
6. Ustaleniu właściciela psa oraz tego czy zwierzę było szczepione przeciw wściekliźnie
7. Jeżeli okolice rany są obrzęknięte lub zasinione, przyłożeniu worka z lodem owiniętego w suchy ręcznik na 20 minut. [6, 7, 9]
Ryc. 1 Podstawowy zestaw opatrunkowy
Obecnie do odkażania rany najczęściej osoby pokąsane przez zwierzęta domowe przed zgłoszeniem do lekarza ranę oczyszczają wodą z mydłem, jak też używają do odkażania roztwór nadtlenku wodoru (woda utleniona). Do oczyszczania ran po ugryzieniach stosowane są również takie środki jak : roztwór alkoholu jak i inne środki odkażające. Aktualnie nie zaleca się stosowania środków z dodatkiem alkoholu ze względu na możliwość pogłębienia uszkodzeń (powiększenie strefy martwicy tkanek) [5, 8]
Postępowanie przedszpitalne prowadzone przez personel medyczny
Postępowanie przedszpitalne prowadzone przez personel medyczny opiera się głównie na:
1. ocenie stanu pacjenta według schematu ABC
2. opanowaniu krwawienia
3. zapobieganiu dalszym urazom, unieruchomieniu kończyny w celu zmniejszenia lub eliminacji bólu
4. ograniczeniu zakażenia
5. prowadzeniu odkażania środkami dostępnymi w zespole ratownictwa medycznego
6. zapobieganiu odwodnieniu rany
7. zebraniu wartościowego wywiadu i obserwacji
8. podaniu środka przeciwbólowego w razie potrzeby
9. transporcie do szpitala [6, 7, 9]
W przypadku ran kąsanych, które powstały w wyniku pogryzień przez zwierzęta domowe, prawdopodobieństwo krwawienia i zakażenia drobnoustrojami z jamy ustnej napastnika jest wówczas bardzo duże. Dlatego zawsze takie rany należy traktować jako zagrożone rozwojem tężca bądź też wścieklizny. Istotne w dalszym procesie postępowania leczniczego jest określenie właściciela zwierzęcia oraz to, czy zwierzę było szczepione przeciw wściekliźnie. [2, 9]
Ryc. 2 Każde zwierzę domowe powinno być poddane szczepieniu przeciwko wściekliźnie
Niestety zdarzają się sytuacje, kiedy nie jesteśmy w stanie określić właściciela psa, wówczas konieczne jest wprowadzenie procedur poekspozycyjnych w kierunku zakażenia wścieklizną. Postępowanie to tyczy się także zwierząt domowych, w przypadku których istnieje podejrzenie wystąpienia tej choroby.[9] Zgodnie z danymi epidemiologicznymi Państwowego Inspektoratu Sanitarnego z roku 2014 pokąsania przez zwierzęta, które są podejrzane o wściekliznę i rozpoczęcie wszczęcia profilaktyki przeciw wściekliźnie wystąpiło 8661 razy. Na podstawie danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego jest to największa liczba na przełomie lat 2005-2014. [2, 9] Jak podaje komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 października 2014 roku w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015, w przypadku wystąpienia głębokiego pogryzienia, zadrapania, oślinienia błon śluzowych przez zwierzę podejrzane o wściekliznę, bądź też zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane należy natychmiastowo rozpocząć szczepienie i podać osobie pokąsanej swoistą immunoglobulinę. Proces należy przerwać jeśli lekarz weterynarii stwierdzi, że zwierzę poddane 15-dniowej obserwacji nie wykazuje cech chorobowych. [2, 9]
Ryc. 3 Zwierzę może w każdej chwili stać sie groźne
Odrębnym zagadnieniem, na które należy zwrócić uwagę, są również odległe i długofalowe skutki pokąsania przez psy. Niestety nie można ich uniknąć ani też całkowicie wyeliminować, ale należy efektywnie szukać sposobów ich minimalizacji. Obrażenia, zlokalizowane w szczególności w obrębie twarzy i kończyn, mogą prowadzić do trwałego kalectwa i oszpecenia osoby pokąsanej. Jak podają źródła, niejednokrotnie dochodzi do zmniejszenia komfortu życia poszkodowanego, a także członków jego rodziny wskutek występującego stresu pourazowego. Ważne jest, aby zapewnić choremu odpowiednie wsparcie psychologicznie, nie tylko podczas pobytu poszkodowanego w szpitalu, a także po zakończonej całego procesu hospitalizacji. [4, 5]
Ryc. 4 Zabawa z zaszczepionym i łagodnym psem może być bezpieczna
Etapy gojenia ran
Pomimo, że proces gojenia rany różni się w zależności od różnych typów tkanek, wszystkie fazy procesu gojenia pozostają niezmiennie takie same. Cały przebieg gojenia się rany obejmuje przewidywalny łańcuch zdarzeń, który jest dokładnie regulowany. W procesie gojenia w fazie wysiękowej dochodzi do miejscowej, nieswoistej reakcji zapalnej na doznany uraz. Dochodzi do obrzęku i zaczerwienienia rany, a jej okolica w obrębie rany jest zazwyczaj bolesna. Rana najpierw wypełniona jest skrzepłą krwią, która stanowi tymczasowe zamknięcie rany. Z czasem ona przysycha tworząc strup przyranny. [1, 8] Wówczas pojawia się również płynna bogatobiałkowa wydzielina, ostatecznie zmieniająca się w ropę. W fazie tej dochodzi również do napływu neutrofili, limfocytów i monocytów, które mają za zadanie oczyszczenie rany z drobnoustrojów, ciał obcych i martwych tkanek.[1, 8] Następnie w kolejnym etapie gojenia się rany po ugryzieniu dochodzi do ograniczenia odczynu zapalnego i oczyszczenia rany. Proces ten trwa zazwyczaj od 4 do 7 dni, a w ranie dominują wówczas makrofagi. Tkanki otaczające obszar obrażenia, które są zmiażdżone i obumarłe, na początku czernieją, a później zmieniają barwę na żółtą. Stopniowo następuje ich rozpad jak i ich upłynnienie. W dalszym etapie tkanki martwe odłączają się od tkanek zdrowych i zostają wydzielone z rany.[1, 8] Kolejno pojawia się faza proliferacyjna - zwana też właściwą fazą gojenia, która trwa około 6 tygodni. W tym okresie znika już obrzęk jak i zmniejsza się zaczerwienienie. Maleje również bolesność. Ściany jak i dno rany pokrywają się ziarniną - młodą i łatwo krwawiącą tkanką o ziarnistej powierzchni, w której skład wchodzą naczynia krwionośne, fibroblasty, mukopolisacharydy i kolagen. Głębsze warstwy ziarniny natomiast kurczą się, a naskórek pokrywa (epitelizacja) zranienie, co powoduje zmniejszenie powierzchni rany.[1, 8] W kolejnym etapie dochodzi do przebudowy (dojrzewania, bliznowacenia) - proces ten niekiedy zaczyna się już w trzecim tygodniu po doznanym urazie. Ziarnina wówczas ulega zwłóknieniu, tworzy się uporządkowana struktura kolagenu. Ostatecznie powstaje po urazie blizna, która z czasem blednie, staje się bardziej płaska jak i jest ona bardziej odporna na działanie czynników mechanicznych. Cały proces trwa kilka lat, ale ostateczny kształt blizny powstaje po około 12 miesiącach.[1, 8] Procesy te, w przypadkach pogryzień przez zwierzęta domowe są często zaburzone. Dzieje się tak na skutek powstających odczynów zapalnych. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym problemowi gojenia się ran jest flora bakteryjna, która znajduje się w pysku zwierzęcia.[1, 8]
Infekcja rany
Według danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego wśród osób zgłaszających się do szpitali, do zakażeń rany dochodzi u 3–18% pacjentów, którzy zostali pokąsani przez psy. U 11% pacjentów stwierdzono gorączkę, u 16% chorych ropień rany, a u 48% – ropną wydzielinę. Powiększenie węzłów chłonnych wystąpiło u 22% osób pokąsanych przez psy.[2, 9] Zakażenie może również prowadzić do wystąpienia cięższych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie wsierdzia, zapalenie stawów lub wstrząs septyczny.[1, 5, 8]
Wyk. 1 Objawy zakażeń poekspozycyjnych na podstawie danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego [2,9]
W badaniach bakteriologicznych próbowano izolować i identyfikować potencjalnie inwazyjne dla człowieka drobnoustroje, które typowo występują u zwierząt. Są to między innymi drobnoustroje takie jak : Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus lub Weeksella zoohelcum. Do analizy wykorzystano przypadki, obejmujące nieliczne grupy chorych, w których stosowano różne kryteria rozpoznania zakażenia rany. Znajomość czynników etiologicznych tych zakażeń ma ogromne znaczenie przy doborze odpowiednich leków.[5] Analizując dane badań bakteriologicznych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego dodatni wynik badania bakteriologicznego uzyskiwany jest u większości pacjentów. U połowy osób, które zostały pokąsane przez zwierzęta domowe np. psy u tych chorych wyizolować można zarówno drobnoustroje tlenowe, jak i beztlenowce. Najczęściej wyizolowane zostają bakterie z rodzaju Pasteurella – ich obecność można stwierdzić w posiewów materiału, który został uzyskany z ran zadanych przez psy. Kolejne dane Państwowego Inspektoratu Sanitarnego wskazują, że innymi, często izolowanymi bakteriami tlenowymi były: paciorkowce, gronkowce, Moraxella, Neisseria. Do często izolowanych beztlenowców należały natomiast bakterie z rodzajów: Fusobacterium (33%), Bacteroides (29%), Porphyromonas (29%) i Prevotella (23%). U większości chorych stwierdzono bakterie występujące u zwierząt, których dotychczas nie uważano za chorobotwórcze dla człowieka (Reimerella anatipestifer, Bacteroides tectum, Prevotella heparinolytica).[5]
Ryc. 5 W przypadku zabaw z psem należy zawsze zachowaćc ostrożność
Leczenie
We wszystkich przypadkach ukąszenia przez zwierzęta domowe należy zastosować antybiotyki. W postępowaniu leczniczym preferowaną drogą podania leku jest droga doustna. Jak podaje literatura, jako lek pierwszego wyboru w leczeniu rany kąsanej przez zwierzęta należy zastosować skojarzenie antybiotyku beta– laktamowego z inhibitorem beta–laktamaz. W takich przypadkach ugryzień jaki w przypadku ukąszeń z występującymi ranami w obrębie głowy i okolic zaleca się również zastosowanie dawek profilaktycznych antybiotyków o szerokim spektrum działania, na przykład Cefuroksym, Metronidazol. [3, 5] W kompleksowym leczeniu oprócz wprowadzenia antybiotykoterapii konieczne są: właściwe, szczegółowe badanie, eksploracja, usunięcie martwych szczątków tkanek i ich przepłukanie. Jeśli są ku temu podstawy, zaleca się wykonanie badania radiologicznego w celu oceny głębokości powstałych uszkodzeń oraz ewentualnego wykrycia ciał obcych, które mogły pozostać w ranie. [1, 3, 5] Ważną kwestią jest, aby nie zamykać szczelnie ran w częściach dystalnych kończyn zarówno dolnych jak i górnych. Założenie szwów może być rozważone jedynie w przypadku innego umiejscowienia rany. [1, 5, 6] Pacjentowi należy zlecić częste wizyty kontrolne w celu przeprowadzenia starannej obserwacji gojenia się rany. Pierwsza kontrola w gabinecie lekarskim powinna odbyć się w ciągu 12-24 godzin po zaopatrzeniu rany. Kolejna wizyta powinna być po 36-72 godzinach od zaopatrzenia. [1, 5, 8]
Podsumowanie
Każde obrażenia spowodowane pogryzieniem przez zwierzęta domowe np. psy są zróżnicowane, ale wszystkie mogą być niebezpieczne i nie należy ich bagatelizować. Osoba pogryziona przez psa czy też kota powinna poddać się kompleksowemu leczeniu. Nadzorem należy objąć również zwierzę, które ukąsiło człowieka, aby wykluczyć u niego wściekliznę. Skutki pogryzień przez psy połączone są z wysokimi kosztami leczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz ratunkowym postępowaniem przedszpitalnym. Elementy te są ważną procedurą związaną z opieką zdrowotną z punktu widzenia ekonomicznego i społecznego problemem zdrowia publicznego.
BIBLIOGRAFIA
1. Arendt J., Trybus M.: Gojenie się i leczenie ran, (w:) Chirurgia red. W. Noszczyk. PZWL, Warszawa 2005; 378
2. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2014.: 16 poz. 41- 43
3. O'Sullivan I., Brooks S., Maryosh J.: Find more like this is fasting necessary before prilocaine bier's block. J.Accid. Emerg. Med., 1996, 13, 2, 105
4. Skotnicka-Klonowicz G., Grochocińska P., Koncewicz U., Leczenie ran u dzieci
z uwzględnieniem profilaktyki przeciwtężcowej i przeciw wściekliźnie, rocznik dziecięcej chirurgii urazowej 10 (XXXIV), Lublin 2006
5. Talan D.A.,. Citron D.M, Abrahamian F.M., Moran G.J., Goldstein E.J., The New England Journal of Medicine, 1999; 340
6. Townes D.A., Strange G.R: Pogryzienie przez ludzi i zwierzęta, (w:) G.R. Strange'a W.R. Ahrensa, R.W. Schafermeyera, W.C Toppera, Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego, wyd. I polskie red.: J. Jakubaszko Urban&Partner, Wrocław 2003, 987
7. Utrecht M.J: Leczenie ran, (w:) Medycyna ratunkowa, Cline D.M., Ma O.John, Tintinalli J.E.,etall.: wyd. I polskie, red.: J. Jakubaszko, Urban&Partner, Wrocław 2003, 103
8. Zaborowski P.: Rany kąsane, (w:) Chirurgia red.: W. Noszczyk. PZWL, Warszawa 2005; 393
9. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 30 października 2014 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 72 (31 października 2014 r.).
TERRORYZM JAKO ROSNĄCY PROBLEM XXI WIEKU
TERRORISM AS A GROWING PROBLEM OF THE XXI CENTURY
Zieliński Ewa1, Boniek Barbara2, Siminska Joanna3, Pietkun Katarzyna3, Pawelczyk Zenon2, Ogurkowski Karol3, Grzyb Sebastian 4, Grobelska Kinga5, Telak, Jerzy 6, Nowacka Krystyna3
1Zakład Orgaznizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK
2Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy
3Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK
4Klinika Neurochirurgii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK
5 Klinika Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK
6 Szkoła Główna Służby Pożarniczej w Warszawie
Liczba znaków: 32 975 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 32 975 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,824 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
We obecnym świecie jednym z największych wyzwań, które stoją przed rządami wszystkich państw oraz przed ich obywatelami jest osiągający coraz większe rozmiary jest terroryzm międzynarodowy. Zjawisko to towarzyszy współczesnym państwom od wielu lat, jednak należy mieć na uwadze, że jego natężenie rośnie od lat sześćdziesiątych XX wieku. W związku z tym rośnie także skala zagrożenia, które stwarza zjawisko terroryzmu. Zagrożenie w komunikacji lotniczej doprowadziło do podpisania w 1970 roku w Hadze porozumienia, które zostało przyjęte przez ponad sto państw. Porozumienie to zobowiązywało do ekstradycji, bądź też do karania sprawców, którzy spowodowali zjawisko aktów przemocy na pokładach samolotów pasażerskich. Cztery lata później (1974 rok) Międzynarodowa Organizacja Lotnictwa Cywilnego przyjęła siedemnasty załącznik do Konwencji Chicagowskiej, a także Anek, który ustala międzynarodowe normy jak i zalecenia zabezpieczenia międzynarodowego lotnictwa cywilnego przed aktami bezprawnymi atakami przemocy.[3] Walka ze światowym wszechobecnym terroryzmem jak też uczestnictwo wojsk, które biorą udział w operacjach stabilizacyjnych jak i pokojowych na całym świecie wymusiły obecnie wprowadzenie zmian w systemie ratownictwa medycznego jak również w systemie ratownictwa wojskowego. W skutek tych działań powstały nowe wytyczne postępowania z poszkodowanym zarówno podczas ataków terrorystycznych jak i innych zagrożeń , które swoje korzenie znajdują w cywilnych standardach postępowania jak i w obrażeniach wywołanych urazami - ATLS Advanced Trauma Life Support, czy PHTLS – Prehospital Trauma Life Support.[2] Procedury ATLS czy PHTLS. Zasady te odnoszą się do udzielania pomocy ofiarom zdarzeń, które wystąpiły w nagłych warunkach obowiązującego pokoju, nie przekładając się na warunki specjalne występujące w czasie wojny. [2]
Słowa kluczowe : terroryzm, identyfikacja zwłok, ratownictwo medyczne.
Abstract
In today's world one of the biggest challenges facing governments of all countries and to their citizens is reaching more and larger sizes is international terrorism. This phenomenon is accompanied by modern states for many years, but it should be noted that its intensity is increasing since the sixties of the twentieth century. Therefore, the scale of the threat is also growing, which creates the phenomenon of terrorism. The threat of air traffic led to the signing in 1970 of the Hague Agreement, which has been adopted by over one hundred countries. This agreement is obliged to extradite or to punish the perpetrators who caused the phenomenon of violence on board passenger aircraft. Four years later (1974 year) International Civil Aviation Organization adopted the seventeenth attachment to the Chicago Convention and Anek, which sets international standards and recommendations of the security of international civil aviation against acts of unlawful attacks of violence [3] The fight against global ubiquitous terrorism as well as the participation of troops that are involved in stabilization and peacekeeping around the world now forced changes in the system of emergency medical services as well as military rescue system. As a result of these actions created new guidelines for dealing with victims of both the terrorist attacks and other threats that its roots are in civilian standards of conduct as well as injuries caused by trauma - ATLS Advanced Trauma Life Support, or PHTLS - Prehospital Trauma Life Support. [2] Procedures for ATLS or PHTLS. These rules apply to provide assistance to victims of events that occurred in emergency conditions prevailing peace, not translating into special conditions occurring during the war. [2]
Keywords: terrorism, identification of corpses, medical emergency.
Podejmowane próby zlikwidowania istniejącego terroryzmu na pokładach samolotów przyniosły dość ograniczone efekty. Spowodowane jest to brakiem tak jak dotychczas kompleksowych rozwiązań, które powodują, że uprowadzenie samolotu lub też jego podejmowane próby są „nieopłacalne” dla terrorystów. Lata osiemdziesiąte XX wieku przyniosły nasilenie ilości podejmowanych akcji terrorystycznych zarówno udanych jak i nieudanych bojowników o wolność Palestyny, które zostały skierowanych przeciwko Izraelowi bądź popierających Izrael Amerykanów. Akcje terrorystyczne miały najczęściej na celu zwolnienie więźniów albo też miały na celu nadanie sprawie wolności Palestyny rozgłosu na całym świecie. W tym celu porywano samoloty pasażerskie z różnych lotnisk. Obecnie za najbardziej zagrożone lotniska uważa się porty w Bejrucie, Atenach, Delhi, Karaczi, Manilii, Teheranie, Trypolisie, Konarze, Lagosie i w Yaounde[3]. W dniu 23 czerwca 1985 roku miał miejsce zamach terrorystyczny na należący do Indian Airlines B747. Samolot pasażerski pokonujący trasę Toronto – Montreal – Londyn – Delhi – Bombaj Boeing B747 wybuchł nad Oceanem Atlantyckim, kilka chwil tuż po wejściu w irlandzką przestrzeń powietrzną. Przeprowadzona sekcja zwłok ofiar uczestniczących w katastrofie lotniczej wykazała, że kilkanaście osób przeżyło wybuch jak też upadek z wysokości ponad 9000 metrów. Jednak niestety nikt z nich nie przeżył więcej niż kilka minut w lodowatych wodach oceanu, do którego wpadli pasażerowie samolotu. Katastrofę powietrzną w Bombaj Boeing B747 spowodowała bomba, która została przemycona na pokład samolotu przez terrorystów sikhijskich, a śmierć poniosło 329 osób[3]. Trzy lata później w 1988 roku dokonano zamachu bombowego nad Lockerbie, w wyniku którego zginęło wówczas 270 osób. Należący do Pan Am boeing B747 leciał z Londynu do Nowego Jorku. Niespełna 35 minut po starcie samolotu z Londynu, gdy maszyna znajdowała się już nad Szkocją, znikł on z ekranów radarów kontroli lotów. Samolot został rozerwany przez wybuch bomby, która została umieszczona w luku bagażowym. Części samolotu, ciała jak też i fragmenty ciał 259 osób, które znajdowały się pokładzie spadły na niewielkie szkockie miasteczko Lockerbie, zabijając tam kolejne 11 osób. Śledztwo prowadzone w tej sprawie doprowadziło do oskarżenia i skazania agenta libijskiego wywiadu, który miał umieścić zegarową bombę w bagażu podróżującym bez pasażera z Malty, przez Frankfurt i Londyn, do Nowego Jorku. I choć wówczas Libia oficjalnie wzięła na siebie odpowiedzialność za wystąpienie tej tragedii oraz wypłaciła rodzinom ofiar odszkodowania, istnieje wciąż wiele wątków związanych z tym zamachem jest niewyjaśnionych [1]. Atak, który został dokonany na World Trade Center otworzył epokę, w której każdy człowiek powinien zdawać sobie sprawę z tego, że on również on może stać się ofiarą ataku, niezależnie od miejsca w jakim się znajduje. Zdaniem wielu ekspertów drogą do zmniejszenia lub też wykluczenia ryzyka powstawania ataków terrorystycznych jak i zwiększenia bezpieczeństwa lotnictwa pasażerskiego jest zaostrzenie kontroli. Mimo, że obecnie stosowana aparatura rentgenowska na wszystkich lotniskach spełnia swoją pożyteczną rolę w kontroli każdego bagażu, okazuje się, że może być to jednak niewystarczająca procedura. Wprowadza się więc do kontroli także psy, aparaty prześwietlające, które dają trójwymiarowy obraz oraz zastosowane są czujniki mogące wykryć nie tylko przewożoną broń, ale również zapakowany plastikowy materiał wybuchowy. Zasadą jest, że żadna sztuka bagażu i żaden pasażer nie może dostać się na pokład każdego samolotu bez szczegółowej kontroli. W analizie dokumentacji okazało się bowiem, iż terrorystom pomagali pracownicy lotnisk, dyplomaci, jak i „ważne osobistości” zwolnione wcześniej z obowiązku kontroli osobistej jak i kontroli bagażu.[3]. Na niektórych szczególnie zagrożonych atakami terrorystycznymi liniach lotniczych wprowadzono dodatkowe środki ostrożności takie jak np.: wprowadzenie uzbrojonych strażników, ale i ten system bywa zawodny, co pokazała nam historia porwanego z Bejrutu samolotu Boeing 727 z ośmioma uzbrojonymi strażnikami na pokładzie samolotu. [3] Odwołując się do zagadnień związanych z bezpieczeństwem lotów jak i ataków terrorystycznych, należy wspomnieć o obowiązującym unijnym prawie lotniczym, które przewiduje kontrolę wszystkich statków powietrznych linii wykonujących połączenia z lotniskami wspólnotowymi. Utworzony został w tym celu organ ds. lotnictwa cywilnego państw członkowskich ma prawo objęcia niektórych linii lotniczych zakazem wykonywania przewozów w ramach Unii Europejskiej. Działając na mocy rozporządzenia nr 2111/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady z 14 grudnia 2005 r. w sprawie ustanowienia wspólnotowego wykazu przewoźników lotniczych podlegających zakazowi wykonywania przewozów w ramach Wspólnoty i informowania pasażerów korzystających z transportu lotniczego o tożsamości przewoźnika lotniczego wykonującego przewóz, Komisja Europejska przyjęła kolejną aktualizację tzw. „czarnej listy” przewoźników[9]. Niestety, pomimo obowiązujących coraz bardziej rygorystycznych przepisów Unii Europejskiej, wciąż nie udaje się całkowicie wyeliminować zagrożenia terrorystycznego. Cały czas istniejące stare budynki oraz infrastruktura portów lotniczych, zła lub niepełna ochrona samolotów, nieprawidłowe procedury postępowania obsługi naziemnej, wszystkie te elementy powodują, że unijne lotniska nadal są zagrożone na ryzyko wystąpienia ataków terrorystycznych. Takie następujące wnioski przedstawia m.in. raport Parlamentu Europejskiego, w którym wyraźnie podkreślono, że lotnictwo cywilne jest obszarem, który jest szczególnie zagrożonym[3].Stanowi ono potencjalny cel różnego rodzaju ataków terrorystycznych. Pomimo faktu, że w ostatnich latach zrobiono dużo inicjatyw, aby zwiększyć bezpieczeństwo (dzięki czemu udało się zapobiec i powstrzymać wiele ataków terrorystycznych), to zagrożenie to nie zostało jednak całkowicie zażegnane – w związku z tym należy wciąż zachowywać szczególną czujność. Co więcej, ze względu na to, że ofiarami ataków terrorystycznych są nie tylko osoby ranne i osoby zabite w zamachach, ale także inni członkowie społeczeństwa. Sytuacja, która obecnie występuje wiąże się z tym, że każdy atak terrorystyczny, zaburza stabilność społeczeństwa, w związku z taką sytuację wszyscy musimy być przygotowani na potencjalny atak. Wszyscy obywatele Polski, jako kraju, który jest aktywnym uczestnikiem działań na arenie międzynarodowej, także powinni zdawać sobie sprawę z istniejącego zagrożenia atakami terrorystycznymi. Przyswojenie wiedzy o tym, jak się zachować podczas zamachu terrorystycznego, może uratować życie wielu osób,
jak również może zapobiec niekorzystnym skutkom ataków terrorystycznych.
DZIAŁANIA PO KATASTROFACH
Rutherford po przeanalizowaniu 473 katastrof lotniczych samolotów cywilnych na całym świecie wykazał, że do 34,9 % katastrof lotniczych doszło podczas startu, następnie do 36,9% katastrof lotniczych doszło podczas podchodzenia do lądowania i lądowania, natomiast ok. 26,4% negatywnych wypadków lotniczych wystąpiło w środkowej fazie lotu, a do 1,8%, katastrof lotniczych wystąpiło, gdy samolot znajdował się jeszcze na ziemi[11]. Stąd niezbędne i konieczne staje się utrzymanie miejsca wyczekiwania zespołu ratownictwa medycznego na lotnisku. Zespół ratownictwa medycznego, który będzie stacjonował na terenie lotniska jest w stanie zorganizować natychmiast punkt koordynacji medycznej w przypadku wystąpienia wypadku masowego. Stacjonowanie zespołu jest także wymuszone poprzez przepis §16 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie przygotowania lotnisk do sytuacji zagrożenia oraz lotniskowych służb ratowniczo – gaśniczych (Dz. U. z 2005 r. Nr 197 poz. 1634)[9]. Należy niewątpliwie zwrócić uwagę na fakt, że wypadki lotnicze małych samolotów pasażerskich mają najczęściej miejsce w trudno dostępnym terenie takim jak np.: las, czy też jezioro, co szczególnie utrudnia podejmowanie działań ratowniczych. W taki występujących ekstremalnych sytuacjach należałoby wówczas rozważać użycie jako wsparcia podczas ratowniczych działań medycznych również śmigłowca policyjnego. Równie ważne byłoby dysponowanie odpowiednio szczegółowymi mapami, które pomogłyby w realizacji działań medycznych. W przypadku wystąpienia katastrofy w ruchu lotniczym pierwszą i najważniejszą czynnością, jaką należy wykonać na miejscu katastrofy jest zabezpieczenie terenu i zapewnienie bezpieczeństwa, udokumentowanie zdarzenia, zachowanie wszelkich dowodów na potrzeby osób prowadzących dochodzenie.[9, 10] Osoby prowadzące oględziny muszą w każdym wypadku uwzględniać specyfikę wykonywania tej czynności. Należy przede wszystkim liczyć się z koniecznością penetracji znacznych obszarów terenu oraz zmianami wywołanymi przez samą katastrofę i ekipy podejmujące medyczne działania ratownicze. W niektórych katastrofach, zwłaszcza katastrofach zdarzających się w czasie przelotu, części samolotu jak i szczątki ludzkie rozrzucone są na przestrzeni wielu kilometrów. Niemal zawsze problemem występującym podczas katastrofy jest identyfikacja ciał ofiar katastrof lotniczych[10]. Dlatego też w każdym śledztwie dotyczącym katastrofy czy wypadku lotniczego ogromną rolę pełnią specjaliści rekonstrukcji wypadków lotniczych, meteorolodzy, biomechanicy, inżynierowie instalacji przemysłowych, metalurgowie jak też specjaliści aerodynamiki.[10] Wynika to z konieczności ustalenia w pierwszej kolejności przyczyny wystąpienia katastrofy. Trzema głównymi zagadnieniami interesującymi wyżej wymienionych specjalistów są: pilot (lub cała załoga samolotu),samolot, otoczenie zewnętrzne ( elementy takie jak : pogoda, ukształtowanie terenu, obecność innych samolotów w przestrzeni powietrznej) [10]. Zawsze też konieczna jest stała współpraca ze specjalistycznymi komisjami rządowym, które zajmują się badaniem i ocenianiem wystąpieniem zdarzeń tego rodzaju. Na miejscu katastrofy samolotu PLL "LOT" Tadeusz Kościuszko w dniu 9 maja 1987 r. zaangażowano np. specjalistów z zakresu medycyny sądowej, daktyloskopii, biologii kryminalistycznej, serologii, antropologii, mechanoskopii, badań dokumentów, techniki filmowo-telewizyjnej, laserowej i komputerowych metod badawczych [5]. W wypadku tym skorzystano również ze wsparcia zagranicznych ekspertów od identyfikacji. Amerykanie np. bardzo skutecznie identyfikowali swoich obywateli na podstawie prowadzonej dokumentacji dentystycznej, podczas gdy eksperci Polscy z powodzeniem prowadzili wówczas identyfikację ciał na podstawie analizy porównawczej zdjęć ofiar z kształtem małżowiny usznej strzępów poszczególnych ciał. [25]Jak już wcześniej zaznaczono, podczas wypadków, katastrof lotniczych praca śledcza w ścisłym tego słowa znaczeniu i ekspercka ukierunkowana jest na odtworzenie jak i ocenę postępowania pilota jak również całej załogi samolotu, na stan techniczny i działanie zespołów samolotu, zwłaszcza napędu i sterowania oraz na warunki, w jakich odbywał się lot, w tym pogodę, ukształtowanie terenu, obecność innych obiektów latających w przestrzeni powietrznej. Poza awariami ważnych podzespołów samolotu, niewłaściwą oceną sytuacji przez pilota, wpływem nagle pogarszających się warunków atmosferycznych w przestrzeniu powietrznej, w tym wystąpieniem gwałtownych burz czy uderzeniem pioruna, doświadczenia wielu śledztw nakazują sprawdzenie wersji wystąpienia również aktu terrorystycznego, sabotażu, czy próby uprowadzenia samolotu. W sprawozdaniach z badań, które dotyczą przyczyn katastrof spotkać można następujące konkluzje: lądowanie awaryjne podczas szalejącej burzy, lądowanie w czasie wystąpienia ulewnego deszczu, zbyt szybkie uruchomienie tylnych spojlerów podczas lądowania, niewykluczone jest także zderzenie z innym samolotem w powietrzu lub podczas kołowania na lotnisku, nieprawidłowe działanie przyrządów nawigacyjnych jak też może wystąpić błąd pilota, utrata orientacji przestrzennej przez kapitana samolotu związana z awarią przyrządów nawigujących, zbyt niski i poniżej planowanej wysokości lot w pobliżu lotniska, dopuszczenie do sterów osoby nieuprawnionej do pilotażu samolotu, pożar silnika, silna detonacja z nieustalonych powodów prowadząca do rozerwania maszyny, przegrzanie hamulców podczas fazy kołowania przed startem, przyczyną może być również eksplozja ładunku wybuchowego przemyconego w bagażu osoby, która nie wsiadła na pokład samolotu. Przyczyną katastrofy samolotu pasażerskiego może być także, jak wykazują analizowane raporty omyłkowe pozostawienie przez mechaników serwisujących maszynę przed lotem przełącznika sterującego układem wyrównującym ciśnienie tlenu wewnątrz samolotu w pozycji "manual" zamiast "auto", wadliwe przeprowadzenie przez specjalistów naprawy jednej z grodzi ciśnieniowych, itd. [25] W zależności od przyczyn i przebiegu katastrofy lotniczej niezwykle zróżnicowane mogą być obrażenia występujące na ciele ofiar. Często też są to zmiany niejednoznaczne i trudne w podejmowanej interpretacji. Dla lepszego zobrazowania skali trudności oceny obrażeń ciał poszkodowanych w katastrofie lotniczej jeden z ekspertów wyraził w tej mierze zapewne przesadną opinię mówiąc, że prawa biologii i fizyki nie maja zastosowania tam, gdzie działają bardzo duże siły w przeciągu bardzo krótkiego czasu [25]. Niekiedy w katastrofach powstają obrażenia typowe dla upadków z wysokości. Mogą być to wielonarządowe rozległe urazy narządów wewnętrznych, kończyn oraz głowy w postaci pęknięć, rozerwań, stłuczeń czy też złamań. Często dochodzi również do urazów kręgosłupa. Większe szanse przeżycia podczas wypadków lotniczych mają pasażerowie samolotów zderzających się z ziemią pod małym kątem i relatywnie podczas niedużej prędkości niż odwrotnie. Należy jednak pamiętać, że w przypadkach szybko następującego zgonu podczas katastrofy lotniczej, co jest bardzo częste, mogą nie występować zmiany charakterystyczne dla przyżyciowości urazu, w tym w postaci zatorów tłuszczowych czy też zatorów komórkowych. Niekiedy w szczególnych przypadkach może dojść do zupełnego niemalże rozkawałkowania zwłok. Niekiedy podczas oględzin i oceny miejsca zdarzenia znajdowane są jedynie ich fragmenty. W przypadku wystąpienia w samolocie pożaru, na zwłokach lub ich szczątkach spotyka się zmiany, które są charakterystyczne dla miejscowego działania wysokiej temperatury. Mogą to być oparzenia różnego stopnia lub nawet zupełne zwęglenie zwłok[25]. Zweryfikowanie wersji wystąpienia pożaru na pokładzie przed rozbiciem samolotu wymaga zawsze pobrania próbek krwi do szczegółowego badania w celu potwierdzenia obecności hemoglobiny tlenkowo - węglowej w organizmie ofiar. Z kolei badania wykonywane w kierunku obecności na zwłokach i częściach samolotu specyficznych pozostałości po materiałach wybuchowych mogą ułatwić sprawdzenie tezy o możliwości wystąpienia ewentualnego zamachu terrorystycznego. W przypadkach katastrof z udziałem małych samolotów, zwłaszcza samolotów sportowych, podstawową zasadą jest badanie, które ma na celu ustalenie trzeźwości pilota, jak też ewentualnego wpływu leków czy innych środków psychoaktywnych na jego zdolności psychomotoryczne sterującego samolotem. We wszystkich przypadkach bierze się też pod uwagę nagłe wystąpienie choroby somatycznej, a niekiedy też ewentualność podjęcia zamachu samobójczego z wykorzystaniem właśnie samolotu z pasażerami lub bez. [25] Uderzenie pioruna w samolot podczas lotu zaliczane jest do rzadko występujących przyczyn katastrof lotniczych. W ocenianych analizach statystycznych zdarza się 1 - 2 przypadków tego rodzaju w ciągu roku. Negatywne skutki wyładowań atmosferycznych są szczególnie niebezpieczne zwłaszcza w przypadku, kiedy uszkodzeniu uległy zbiorniki z paliwem lub też przewody elektryczne. Armia amerykańska już jakiś czas temu zaczęła się troszczyć o bezpieczeństwo swoich pilotów podczas każdorazowych lotów, wprowadzając dodatkowe procedury i zabezpieczenia. Tak więc w armii amerykańskiej kokpity samolotów bojowych mają wzmocnioną konstrukcję, a pod podłogą znajduje się specjalna pianka amortyzująca falę uderzeniową w wypadku nagłego awaryjnego lądowania samolotu. [23,25] Oprócz tych samolotów na razie nikt nie stosuje podobnych rozwiązań w lotniczych maszynach cywilnych. Być może dzięki programowi NASA sytuacja ta się diametralnie zmieni. Obecnie Inżynier Lisa Jones pracuje bowiem nad konstrukcjami, które mają na celu zwiększenie bezpieczeństwa pasażerów w razie wystąpienia katastrofy lotniczej. Chodzi tutaj na przykład o amortyzujące uderzenie siedzenia pasażerskie, pasy bezpieczeństwa w formie uprzęży zaczepianej w trzech, a nie jak obecnie w dwóch miejscach oraz wzmocnione schowki umieszczone nad głowami pasażerów, które uniemożliwiają wysypywanie się bagaży podręcznych podczas wystąpienia gwałtownego lądowania samolotu [23]. Jak dowodzą opublikowane analizy i badania okazuje się jednak, że te zabezpieczenia w pełni nie wystarczają. Konieczne staje się też przebudowanie kadłuba tak, aby podczas wypadku się tylko wgniatał, amortyzując w ten sposób część uderzenia. Karen Jackson z Army Research Laboratory z Hampton w stanie Virginia prowadzi w dalszym ciągu prace nad idealnym kadłubem, który gwarantowałby pasażerom przeżycie podczas upadku samolotów z prędkością pionową 36 km/h. Wspomniany kadłub wykonany jest z kompozytów węglowych. W analizie budowy jego dolna część odkształca się podczas katastrofy, a pianka umieszczona jest pod podłogą części pasażerskiej i w nie używanych częściach luku bagażowego, która amortyzuje uderzenie. Prowadzone są w dalszym ciągu badania, które mają dać odpowiedź jak zapobiec pożarom podczas katastrofy. Jedna na pięć osób, które giną w wypadkach lotniczych, umiera na skutek pożaru – dane te wynikają z raportu przygotowanego w zeszłym roku dla NASA przez Simula Technologies w Phoenix. Pożar w maszynie lotniczej prawie zawsze spowodowany jest wyciekiem paliwa. Przed incydentem wystąpienia pożaru mogłyby chronić zawory, które odcinałyby dopływ paliwa po zarejestrowaniu wystąpienia złamania skrzydeł. Zawory te można zastosować je nawet w obecnie używanych samolotach[23]. Aby w przyszłości łatwiej zapobiegać następnym wypadkom lotniczym obecnie Parlament Europejski przyjął nowe rozporządzenie w sprawie badania przyczyn powstawania wypadków lotniczych w lotnictwie cywilnym[15]. Rozporządzenie to zakłada dostęp do pełnej listy pasażerów lotu najpóźniej dwie godziny po wystąpieniu wypadku, przez co umożliwi to szybkie powiadomienie krewnych ofiar, które ucierpiały w wypadku. Nadrzędnym celem przyjętych przez Parlament Europejski nowych przepisów, które zostały uzgodnione z rządami państw członkowskich, istnieje większa niezależność postępowań wyjaśniających przyczyny wystąpienia katastrof. Rozporządzenie to przewiduje, że pasażerowie będą musieli wskazywać osobę, z którą należy się kontaktować w razie wystąpienia wypadku. Nazwiska osób, które znajdują się na pokładzie samolotu wolno będzie udostępnić do wiadomości publicznej tylko w przypadku, gdy odpowiednie organy powiadomią rodziny tych osób i tyko i wyłącznie za ich zgodą. Ponadto rozporządzenie Parlamentu Europejskiego zapewnia też odpowiednim służbom "nieograniczone uprawnienia do prowadzenia badania zdarzenia lotniczego" [15] tak, aby nie podlegały żadnej presji władz lotniczych, linii lotniczej czy też innych podmiotów. Rozporządzenie to zakłada również, że nie będzie można wykorzystywać do innych celów oświadczeń osób, które składały zeznania w toku postępowania wyjaśniającego, ważne jest też, aby świadkowie nie bali się rozmawiać ze śledczymi prowadzącymi postępowanie wyjaśniające. [15]. Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego organ do spraw badania zdarzeń lotniczych będzie zobowiązany podać do wiadomości publicznej raport końcowy z zaistniałej katastrofy lotniczej "w możliwie najkrótszym terminie, w miarę możliwości, w ciągu 12 miesięcy od dnia wypadku lub poważnego incydentu". [15] Każde państwo Unii Europejskiej zostało też zobowiązane do opracowania krajowego planu działania w sytuacji wystąpienia wypadku w lotnictwie cywilnym. Wszystkie linie lotnicze muszą zostać zarejestrowane na terytorium państw Unii Europejskiej jak też muszą dysponować planem pomocy dla ofiar wypadków i ich rodzin. [15] Ważne jest też prowadzenie kompleksowych działań medycznych przez wykwalifikowanych ratowników medycznych w przypadku dokonanych już ataków terrorystycznych. Postępowanie ratownicze musi uwzględnić wiele aspektów, które nie zawsze mają związek z ratowaniem życia, należą do tych czynności również:
- działanie w miejscu zagrożenia
- zabezpieczenie i pomoc dużej liczby rannych
- możliwość wystąpienia wtórnych ataków terrorystycznych
- towarzysząca presja zewnętrzna ze strony np. opinii publicznej
- prowadzenie czynności ratowniczych [4,5]
Podstawową rolę w opiece nad rannymi jak i chorymi w czasie wystąpienia ataku terrorystycznego należy przypisywać nie tylko medycynie ratunkowej, lecz także właściwej organizacji i odpowiedniego procesu zarządzania podczas wystąpienia incydentu, gdzie występuje duża liczba rannych. Dla tego typu wszystkich przedsięwzięć organizacyjnych duże znaczenie ma dokładny proces segregacji i właściwe rozdzielenie rannych i chorych, co zapewni właściwą opiekę dla wszystkich poszkodowanych.
Fazy akcji ratunkowej podczas wystąpienia ataków terrorystycznych :
•I - Faza wstępna - opisywana jest wówczas, kiedy ofiary katastrofy zdane są wówczas na siebie i przygodnie udzieloną pomoc. Istotnym w tym momencie jest czas powiadomienia Centrum Pogotowia Ratunkowego o zaistniałym zdarzeniu [2, 4, 5]
•II - Faza konsolidacji (faza działań zespołowych różnych służb )– istotnym elementem jest tu zarządzanie, logistyka jak też sprawności ratowników – znaczenie ma uruchomienie odpowiednich sił i środków adekwatnych do zaistniałego zagrożenia [2, 4, 5]
•III - Faza likwidacji skutków– działania prowadzone w tej fazie są dwutorowe: podejmowane jest leczenie poszkodowanych w szpitalach jak też usuwanie zniszczeń powstałych w miejscu zdarzenia [2,4,5]
•IVFaza - odległa– zarezerwowana jest ona na likwidowanie odległych skutków katastrofy takich jak : powstające skutki zdrowotne, aspekty psychologiczne, społeczne, ekonomiczne, jak również planowanie na wypadek zaistnienia następnego zdarzenia [2, 4, 5,]. Kolejność udzielania pomocy osobie poszkodowanej w jakimkolwiek zdarzeniu losowym np. atak terrorystyczny następuje zgodnie z kategorią segregacji. Niestety często spotykamy się z sytuacją, gdzie występuje dysproporcja pomiędzy liczbą poszkodowanych a personelem medycznym udzielającym pomoc. Często liczba osób oczekujących pomocy jest tak duża, że jedyną szansą na uratowanie możliwie jak najwięcej rannych są czynności medyczne, które ograniczają się jedynie do podstawowych zabiegów ratujących życie. [2, 4, 5]
Podsumowanie
W rejonie wystąpienia ataków terrorystycznych nie ma obecnie odpowiednich warunków do udzielenia pierwszej pomocy w pełnym zakresie, które są zgodne z wytycznymi dla cywilnego personelu medycznego. Ratownik medyczny w każdej zaistniałej sytuacji pracuje pod olbrzymią presją i musi ściśle przestrzegać wybranych wytycznych standardów medycznych. Zarówno do ratownika medycznego jak i od jego kompetencji zależy bowiem jego życie jak i życie rannych jego kolegów. Czynniki, które występują obecnie na świecie mają znaczący wpływ na jakość udzielanej pomocy przez wykwalifikowany personel medyczny. Ratownik medyczny musi w każdej zaistniałej sytuacji w pełni wykorzystać swoje umiejętności praktyczne i wiedzę teoretyczną. Ratownik medyczny podczas udzielania pomocy poszkodowanym powinien również działać ze świadomością, że w każdej chwili może stać się on również kolejną ofiarą ataku terrorystycznego. Personel medyczny w zaistniałym zagrożeniu musi udzielić pomocy medycznej w jak najkrótszym czasie. Działając w wyćwiczony, automatyczny sposób, który powinien być jego drugą naturą powinien podejmować decyzje, które są na tyle skutecznie, aby utrzymać przy życiu poszkodowanego i zapewnić mu transport poza obszar zagrożony. Szacunkowo około 18% zgonów podczas wystąpienia ataków terrorystycznych są to tak zwane zgony możliwe do uniknięcia. Należy jednak mieć na uwadze, że niekiedy występują warunki, które nie zawsze sprzyjają podejmowaniu czynności ratunkowych w jakich działa cały personel medyczny. Warunki te są niekiedy niewspółmierne do zaistniałych sytuacji, które występują w czasie pokoju. Istotnie ważnym czynnikiem przy ratowaniu ludzkiego życia jest czas jak i możliwość wykorzystania dodatkowego sprzętu medycznego podczas akcji ratowniczej. W niektórych przypadkach ratownikom medycznym niekiedy brakuje lub też nie mają możliwości na wykorzystanie ich w każdej zaistniałej sytuacji. W wielu przypadkach ratownicy medyczni są zdani tylko na siebie – swoją wiedzę, umiejętności i doświadczenie. Dlatego też wprowadzenie i stosowanie się do odpowiednich aktualnych wytycznych procedur medycznych, dostosowanych do działania ratowniczego w rejonie, gdzie występują zagrożenia lub ataki terrorystyczne może zminimalizować straty wśród ofiar jak i personelu medycznego niosącego pomoc. Jednocześnie należy pamiętać, że istnieją przypadki, w których aktualne wytyczne i procedury ratownictwa medycznego stają się niekiedy bezużyteczne. Wówczas niezbędne staje się czerpanie z własnych doświadczeń służby zdrowia, szczególnie wtedy, kiedy mamy do czynienia z niesieniem pomocy w warunkach wystąpienia katastrofy lub ataków terrorystycznych.
BIBLIOGRAFIA
1. aeroplan.blox.pl/2009/06/10-najwiekszych-katastrof-lotniczych.html. dostęp 15.03.2013 r.
2. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 382-387.
3. Dostatni B., Żwirko H., Katastrofy lotnicze, Warszawa 1993, s.115.
4. Guła P. Przygotowanie medyczne do reagowania na akty terroru. Terroryzm i jego aspekty medyczne. Zdrowie i Zarządzanie 2004;3-4.
5. Guła P. Wybrane zagadnienia działań ratowniczych i ratownictwa medycznego po aktach terroru. Zdrowie i Zarządzanie 2002;2.
6. Klukowski K., Medycyna wypadków w transporcie, Warszawa 2005.
7. Krasnowska V., Sałustowicz N., Najbardziej niesamowite katastrofy lotnicze, Warszawa 2006.
8. Przegląd Tygodniowy z 1987r. nr 22 [w:] http://www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=3&ida=3636,25.09.2011r.,g.18.15.
9. ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 2111/2005 PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY z dnia 14 grudnia 2005 r. w sprawie ustanowienia wspólnotowego wykazu przewoźników lotniczych podlegających zakazowi wykonywania przewozów w ramach Wspólnoty i informowania pasażerów korzystających z transportu lotniczego o tożsamości przewoźnika lotniczego wykonującego przewóz oraz uchylające art. 9 dyrektywy 2004/36/WE.
10. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury w sprawie przygotowania lotnisk do sytuacji zagrożenia oraz lotniskowych służb ratowniczo – gaśniczych (Dz. U. z 2005 r. Nr 197 poz. 1634) §16 ust. 1 pkt 2.
11. Rutherford WH, An Analysis of civil air Cash statistics 1977-1986 for te purposes of planing dis aster exercises, Injury 1988, s. 384-388.
12. Sarjusz - Wolski M., Cisza po życiu, Warszawa 1989.
13. Szatny H., Wypadki i katastrofy lotnicze [w]: DiMaio V.J, DiMaio D., Medycyna sądowa, red. Świątek B., Przybylski Z., Wrocław 2003, s. 296-297.
14. wiadomosci.gazeta.pl/Wiadomosci/1,80708,8426297,_Nie_ma_jednej_przyczyny_katastrofy _lotniczej_Wywiad.html.
15. wiadomosci.onet.pl/swiat/nowe-przepisy-ws-badania-przyczyn-wypadkow-lotnicz,1,3698431,wiadomosc.html, z dnia 17.03.2013 r.,
16. wikipedia.org/wiki/Katastrofa_lotnicza_w_Lesie_Kabackim.
17. www.altair.com.pl/start-1998. dostęp 15.03.2013 r.
18. www.altair.com.pl/start-1998. dostęp 15.03.2013 r.
19. www.e-finanse.com/artykuly/115.pdf. dostęp 15.03.2013 r.
20. www.pasazer.com/in-1238-latac,czy,nie,latac.php. dostęp 15.03.2013 r.
21. www.policja.pl/portal/pol/1/83338/Bezpieczniej_na_polskich_drogach_w_2012_roku__mniej_wypadkow_zabitych_i_rannych.html. dostęp 15.03.2013 r.
22. www.pr-care.com/bledy-ludzkie-glowna-przyczyna-katastrof-lotniczych,. dostęp 15.03.2013r.
23. www.wprost.pl/ar/10716/Bezpieczny-samolot/?I=975. dostęp 15.03.2013 r.
24. www.wprost.pl/ar/192750/Katastrofy-lotnicze-czyli-szkola-bezpiecznego-latania/. dostęp 15.03.2013 r.
25. www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=3&ida=3636. dostęp 15.03.2013 r.
26. wzk.poznan.uw.gov.pl/files/zagrożenie dla życia i zdrowia. dostęp 15.03.2013 r.
ZŁAMANIE STAWU NADGARSTKA - MECHANIZM POWSTAWANIA, RODZAJE ZŁAMAŃ I ICH KLASYFIKACJE. POWIKŁANIA PO ZŁAMANIU STAWU NADGARSTKA
Pietkun Katarzyna1, Siminska Joanna1, Ratuszek–Sadowska Dorota1, Porzych Piotr1, Hagner–Derengowska Magdalena1, Nowacka Krystyna1, Hagner Wojciech1
1 Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Liczba znaków: 31 352 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 0 x 1 000 znaków (ryczałt) = 0 znaków.
Razem: Liczba znaków: 31 352 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 0,784 arkuszy wydawniczych.
Streszczenie
Staw nadgarstka charakteryzuje się drobną i skomplikowaną budową stawu. Znajomość zarówno budowy anatomicznej jak i biomechaniki stawu jest niezwykle ważna dla ortopedy jak i w późniejszym procesie leczenia dla fizjoterapeuty, aby prawidłowo przeprowadzić zabiegi lecznicze jak i rehabilitacyjne. Każdy rodzaj złamania w obrębie stawu łączy się z długo terminowym leczeniem, w którym łatwo jest o powstanie różnego rodzaju powikłań. Dlatego ortopedzi powinni podchodzić do każdego zabiegu z odpowiedzialnością, precyzją i dokładnością, natomiast fizjoterapeuci powinni w późniejszym etapie leczenia skupić się na prawidłowo zaprogramowanym programie indywidualnej rehabilitacji.
Słowa kluczowe: złamanie stawu nadgarstka, rodzaje złamań stawu nadgarstka, metody leczenia złamania.
Abstract
The pond of the wrist is characterized by small and complex construction of the pond. Knowledge of both the anatomy and biomechanics of the joint is extremely important for the orthopaedic technician and later in the healing process for the physiotherapist to properly carry out the treatments and rehabilitation. Each type of fracture within the joint connects long timely treatment, in which it is easy for a variety of complications. Therefore, the approach of each treatment should orthopedists, precision and accuracy, while physiotherapists should at a later stage of treatment to focus on properly programmed individual program of rehabilitation.
Keywords: fracture of the wrist joint, the types of fractures of the wrist joint, methods for the treatment of fractures.
Złamanie stawu nadgarstka
Złamanie jest definiowane jako wynik nadmiernego obciążenia, które przekracza wytrzymałość mechaniczną. Jest to najbardziej skrajny mechanizm, który zabezpiecza staw przed uszkodzeniem. Rodzaj i charakter każdego złamania zależą od rodzaju doznanego urazu, od kierunku działania oraz wielkości działających sił. [2]
Mechanizm urazu
Do najczęstszych mechanizmów, kótre powodują uraz nadgarstka możemy zaliczyć : upadek na wyciągniętą przed siebie kończynę z nadgarstkiem ustawionym w przeproście. Uraz ten generowany jest przez siłę kompresyjną, która działająć wzdłuż osi nadgarstka przekracza normę fizjologicznego zakresu ruchu w stawie. [1]
Badanie kliniczne
Każdy uraz w obrębie nadgarstka daje objawy kliniczne, które zazwyczaj są różne. Jednak typowym objawem jest ocena zlokalizowania osi przedramienia. Uraz ten powoduje rozciągnięcie więzadeł dłoniowych. Należy mieć na uwadze także to, że od strony grzbietowej działają dwie siły tj., siły ścinające i ściskające. Charakterystyczne jet także występowanie różnego rodzaju zniekształcenia, które mogą mieć charakter od wypukleń pojedynczych kości pod skórą do objawów przemiszczenia całego nadgarstka. W kompleksowym badniu klinicznym przy podejrzeniu złamania w obrębie stawu nadgarstka przeprowadzamy testy, które wywołując bądź też nasilając dolegliwości bólowe, przemieszczenia i trzeszczenia, mogą sugerować urazy konkrentych kości. [6]
Ocena przemieszczeń odłamów kostnych.
Ocena przemieszczeń odłamów kostnych daje możliwość wykorzystania do prawidłowego odczytywania obrazów radiologicznych. Oceny przemieszczeń możn ocenic w trzech pomiarach, które zostały przyjęte do oceny przemieszczeń w okolicy dalszego końca kości promieniowej. Pierwszy pomiar jest to kąt pochylenia powierzchni stawowej w projekcji bocznej (kąt dłoniowy), który wynosi 11-12˚. W projekcji a-p kąt ten wynosi on 23˚. Długość promieniowa wynosi natomiast 11-12 mm. Badanie to pomaga w określeniu odległości pomiędzy powierzchnią stawową dalszego końca kości łokciowej a wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej, która mierzona jet prostopadle do długiej osi kości. [1]
Badanie obrazowe
Zdjęcie rentgenowskie wykonywane może być w projekcji tylno-przedniej (PA), bocznej, oraz w neutralnym ustawieniu nadgarstka. Innym pomocnym badaniem w diagnozowaniu złamań kości nadgarstka jest wykonanie zdjęcia w projekcji PA gdzie nadgarstek ustawiony jest w supinacji pod kątem 30˚ i w odchyleniu łokciowym. Ustawienie to ma na celu ocenę niestabilność kości łódeczkowatej. Natomiast tomografia komputerowa jest używana do oceny złamań kości stawu nadgarstka. Rezonans magnetyczny, jest badaniem umożliwiającym rozpoznanie złamań, przerwanie więzadeł oraz martwicy kości nadgarstka. [6]
Klasyfikacja złamań nadgarstka.
a) Złamanie dalszej nasady kości promieniowej.
Epidemiologia.
Złamanie tego typu należy do najczęstrzych złamań kończyny górnej, które stanowią ok. 1/6 wszystkich złamań. Czynnikami ryzyka tego typu złamania to: rozwój osteoporozy, płeć żeńska, obniżona gęstość mineralna kości, rasa biała, wczesna menopauza, upadki osób starszych, zaburzenia równowagi. [6] Mechanizm urazu tego rodzaju złamania spowodowany jest najczęściej podczas upadku na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo-nadgarstkowym, lub też zgiętą w tym stawie [7] Do złamania dochodzi, wówczas, gdy kąt zgięcia grzbietowego nadgarstka wynosi od 40 do 90˚. Należy pamiętać, że im kąt zgięcia mniejszy tym łatwiej o złamanie. W mechanizmie złamania kość promieniowa na początku pęka na powierzchni dłoniowej przez rozciągnięcie, następnie złamanie szerzy się w kierunku grzbietowym. Na złamania wpływają siły ścinające, które obejmują powierzchnię stawową. Wysokoenergetyczne urazy powodują niestabilne złamania dalszej nasady kości promieniowej z rozkawałkowaniem odłamów ręki, bądź też znacznym jej przemiszczeniem w stosunku do nadgarstka [6] Do objawów złamania zaliczamy obrzęk w okolicy nadgarstka, ból, tkliwość, a także ograniczenie ruchomości w stawie. [7]
Podział złamań dalszej nasady kości promieniowej.
Złamanie Collesa.
W przypadku złamania Collesa odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową, obrotowo w odwróceniu i kątowo w kierunku grzbietowym i promieniowym, przy działaniu urazu w osi – ulega wgnieceniu. Kończyna przyjmuje kształt bagnetowaty. [1]
Podział złamań Collesa, według Frykmana. [4]
Oparta na rodzaju stwierdzonego uszkodzenia powierzchni stawowych.
Typ I: złamanie pozastawowe, bez przemieszczenia
Typ II: złamanie pozastawowe, z przemieszczeniem
Typ III: złamanie śródstawowe, bez przemieszczenia
Typ IVa: złamanie śródstawowe, dające się nastawić, stabilne
Typ IVb: złamanie śródstawowe, dające się nastawić, niestabilne
Typ IVc: złamanie śródstawowe, nie dające się nastawić, niestabilne.
Podział złamań Collesa, według Fernandeza. [6]
Klasyfikacja oparta na mechanizmie urazu.
Typ I: Złamanie przynasady przez siły zginające. Utrata nachylenia dłoniowego, a także skrócenie promieniowe. Jest to uraz stawu promieniowo-łokciowego dalszego.
Typu II: Złamanie ześlizgowe, powstaje przez siły ścinające. Wymaga podparcia segmentu stawowego oraz repozycji.
Typu III: Wgniecenie powierzchni stawowej. Występuje to potencjalne ryzyko uszkodzenia więzadeł miedzykostnych.
Typu IV: Złamanie ze zwichnięciem stawu promieniowo-nadgarstkowego. Złamanie awulsyjne.
Typu V: Uraz złożony, znaczne uszkodzenie tkanek miękkich, przez dużą energię urazu. [6]
Złamanie Smitha
Złamanie to występuje ze zgięciem kątowym odłamu dalszego, który skierowany jest w stronę dłoniową, gdzie szczyt złamania skierowany jest grzbietowo. W tego typu złamaniach występuje zniekształcenie typu łopaty albo dłoniowe przemieszczenie ręki oraz dalszego końca kości promieniowej względem przedramienia. Złamanie Smitha powstaje najczęściej podczas upadku na wyciągniętą przed siebie rękę, kiedy nadgarstek jest ustawiony w zgięciu, a przedramię ustawione w supinacji. Jest to złamanie o typie niestabilnym, które wymaga wewnętrznego zespolenia lub też niekiedy otwartej repozycji. [1] Taki typ cechuje się skośnym przebiegiem złamania oraz rozkawałkowaniem przynasady. [14]
Rodzaje złamań Smitha [4]
Typ I to złamanie przebiega pozastawowo
Typ II zajmuje powierzchnię stawową po stronie grzbietowej
Typ III dochodzi do części środkowej powierzchni stawu promieniowo-nadgarstkowego
Złamanie kości łódeczkowatej.
Należy do najczęstrzych przypadków złamań w obrębie nadgarstka. Wynika z upadku na wyprostowaną i odwiedzioną rękę w kierunku łokciowym. W tym rodzaju urazu trudno wykryć szczeliny złamania na zdjęciach rtg a-p oraz bocznych nadgarstka, dlatego jest ono często przeoczone podczas opisu zdjęcia RTG. Należy mieć na uwadze, że szczelina ta może pojawić się po 3 tyg., a nawet 3 miesiącach od urazu, w wyniku resorpcji brzeżnej kości wokół szpary złamania. [7] W przypadku złamania talii uzyskanie zrostu zależy od rewaskularyzacji. [1]
Podział złamań kości łódeczkowatej według lokalizacji. [3]
-biegun bliższy – 10-12%
-talia (przewężenie) – 66-70%, skośne poziome: 13-14%, skośne pionowe: 8-9%, poprzeczne: 45-48%.
-biegun dystalny – 5-7%
-guzek kości łódeczkowatej – 17-20% [3]
Podział złamań kości łódeczkowatej według Russego [6]
1. wg Przebiegu szczeliny złamania
• -skośne pionowe
• -pionowe
• -skośne poziome.
2. wg obecności przemieszczenia
• Stabilne- nieprzemieszczone złamania, nie występuje uskok pomiędzy odłamami
w żadnej z płaszczyzn.
• Niestabilne – występuje przemieszczenie (uskok) 1mm albo i więcej, natomiast kąt łódeczkowato-księżycowaty jest powyżej 60˚, a promieniowo-księżycowaty powyżej 15˚.[6]
Objawy tego typu złamania to bolesność w okolicy tabakierki anatomicznej, podczas wykonywania ruchu supinacji przedramienia z oporem, oraz przy oparciu o podłoże kłębem kciuka, ból i obrzęk nadgarstka. [7]
Złamanie kości księżycowatej.
Złamanie kości księzycowatej wg statstyk jest czwartym co do częstości złamaniem w obrębie stawu nadgartskowego. Mechanizm urazu jest najczęściej spowodowany przez upadek na wyciągnięta przed siebie z nadgarstkiem, który ustawiony jest w przeproście, może być także spwodowany poprzez mocne pchnięcie przy wyprostowanym nadgarstku. W momencie badania pacjent uskarża się na tkliwość oraz bolesność na grzbietowej powierzchni nadgarstka, ponad dystalnym odcinkiem kości promieniowej, a także kości księżycowatej. Podczas próby wykonywania ruchu nadgarstkiem występuje ból. [7]
Podział złamań kości księżycowatej ze względu na świeżość urazu. [6]
• -złamania kostno-chrzęstne, powierzchni stawowej bliższej bez uszkodzenia tętnic odżywczych
• -złamanie bieguna dłoniowego, płaszczyzna czołowa, uszkodzenie dłoniowych tętnic odżywczych
• -złamanie bieguna grzbietowego, płaszczyzna czołowa
• -poprzeczne złamanie głównej masy kości księżycowatej
• -przezstawowe, złamania głównej masy kości księżycowatej, płaszczyzna czołowa.[6]
Objawy złamania kości księżycowatej różnią się od typowych objaw złamania, charakterystyczny jest rozlany obrzęk oraz bolesność jak również brak większego zniekształcenia stawu nadgarstka. [7]
Rodzaje leczenia złamań kości w stawie nadgarstka.
Lecznie w złamaniu dalszej nasady kości promieniowej .
Badanie kliniczne. Poczas wykonywania badnia złamanej kończyny należy ocenić stan stawów : barkowego oraz łokciowego, w celu wykluczenia towarzyszących urazów w obrębie tych stawów. Należy pamiętać, że ocenie należy poddac funkcje nerwów oraz naczyń krwionośnych, szczególnie nerwu pośrodkowego. [7]
Badanie obrazowe. W następnym etapie badania złamania wykonujemy diagnostykę obrazową. Należy wykonać zdjęcia rentgenowaskie stawu nadgarstka w projekcji tylno-przedniej (PA), bocznej oraz skośnej, w celu określenia rodzaju złamania. Do okreslenia uszkodzeń wewnątrzstawowych oraz ich rozległości wykonujemy dodatkowo tomografie komputerową. [14]
„Prawidłowe stosunki anatomiczne na ocenianych zdjęciach rentgenowskich
nachylenie promieniowe: 13-30˚ (średnia 23˚)
wysokość promieniowa 8-18 mm (średnia 11 mm)
nachylenie dłoniowe 0-28˚ (średnia 11-12˚) ” [6]
W przypadku wystąpienia złamania dalszej nasady kość promieniowej należy wdrożyć leczenie zachowawcze. Nastawiając złamanie dąży się do przywrócenia kątów BÖhlera, długości kości stawowej prowierzchni kości promieniowej. [7] Normy, które są zaakceptowane radiologiczne parametry dla nastawionego złamania dalszego końca kości promieniowej u zdrowego i aktywnego pacjenta wynoszą odpowiednio:[6]
Długość promieniowa: od 2-3 mm różnicy, nie więcej, w stosunku do nadgarstka przeciwstronnego.
Nachylenie dłoniowe: neutralne 0˚, zgięcie grzbietowe odłamu dalszego nie może przkraczać 10 ˚
Uskok na powierzchni stawowej: nie więcej niż 2 mm.
Nachylenie promieniowe: utrata nachylenia nie może przekraczać 5˚.[6,7]
Leczenie zachowawcze
Anatomiczne ustwienie stawu nadgarstka oraz ręki względem osi przedramieniajest jednym z czynników, które wpływa znacząco na wyniki leczenia po złamaniu dalszego końca kości promieniowej. Ustawienie stawu nadgarstka określa się, poprzez wyznaczenie dwóch lini na zdjęciu RTG nadgarstka w bocznej projekcji gdzie jedna linia jest wyznaczona przez środek trzonu kości promieniowej równolegle do jego osi, natomiast druga przebiega poprzez kość główkowatą równolegle do jej osi. Jeżeli nadgarstek jest proawidłowo ustawiony, obie wyznaczane linie przecinają się w obrębie nadgarstka. [1] Złamania z przemiszczeniem podlegają repozycji zamkniętej, nawet gdy planowane jest operacyjne leczenie. Repozycja złamania w obrębie nadgarstka, jest w stanie zahamować narastanie obrzęku pourazowego tkanek miękkich, a także przczynia się do zmniejszenia ucisku na nerw pośrodkowy oraz zmniejsza dolegliwości bólowe. [6] W leczniu nieoperacyjnym w postępowaniu lecznicznym należy nastawić przemieszczone złamanie a następnie należy unieruchomić kończynę w opatrunku gipsowym. Należy mieć na uwadze to, że repozycję należy wykonywać ze znieczuleniem miejscowym przewodowym lub ogólnym. Następnie należy rozklinować powstałe odłamy kostne, z wykorzystniem aparatu Sokołowskiego lub Grucy. W następnej kolejności nastawia się przemieszczone odłamy kostne. W sytuacji, kiedy złamannie oceniane jest jako niestabilne, założony opatrunek gipsowy powinien sięgać do połowy ramenia, aby zapobiec ruchom supinacji i pronacji. Natomist w złamaniu stabilnym założony opatrunek gipsowy powinien sięgać do zgięcia łokciowego. Taki rodzaj unieruchomienia trwa od 4 do 6 tygodni. [7]
Leczenie złamania Collesa
Złamanie typu I, II, III należy nastawić i unieruchamić w szynie gipsowej w kształcie przypominającym szczypce do lodu. Nastęnie zamienia się tę szynę na gips okrężny bądź też na opatrunek, który wykonany jest z włókna syntetycznego. Prawidłowe nastawienie ręki wymaga ustawienia przedramienia w pronacji, wywarcia siły skierowanej dołokciowo i dodłoniowo. Jeżeli prawdłowe nastawienie ręki jest trudne do utrzymania wówczas konieczne jest wykonanie operacyjnego nastawienia. W złamaniu typu IVa oraz IVb, zalecane są stabilizatory zewnętrzne z przezskórną stabilizacją. [4]
Leczenie złamania Smitha
Przy złamaniu typu I, II należy postępować tak samo jak w przypadku złamania Collesa. Nastawienie ręki wykonujemy w następującej kolejności : najpiwerw ustawiamy rękę w supinacji przedramiennej, następnie siłę wywieramy w kierunku dopromieniowym i dogrzbietowym. Jeżeli występuje zdiagnozowane złamanie typu III to stan ten wymaga pierwotnego operacyjnego nastawienia oraz zespolenia płytki po dłoniowej stronie. [4]
Technika repozycji zamkniętej [6]
• - początkowo fragment obwodowy ustawiony jest w przeproście
• - wyciąg powinien być ustawiony wzdłuż osi kończyny, a także nacisk na odłam dalszy kości promieniowej przyczyniają się do nastawienia złamania
• - w wymodelowanej szynie ramiennej (szyna U-kształtna) unieruchamiamy kończynę. Nadgarstek powinien być ustawiony w neutralnym położeniu, bądź też lekkim zgięciu.
• - nie można unieruchamiać nadgarstka w jego maksymalnych wychyleniach
• -szyna gipsowa musi umożliwać ruchomość w stawie śródręczno-paliczkowych. [6]
Wskazania do unieruchomienia w opatrunku gipsowym [6]
• złamania, które są nieprzemieszczone, wyjątkiem są minimalne przemieszczenia
• złamanie z przemieszczeniem, które posiadające stabilną konfiguracje odłmów, w takim przypadku oczekuje się zrostu odłamów, z zachowaniem parametrów radiologicznych. [6]
W momonecie kiedy dochodzi do zmniejszenia obrzęków tkanek miękkich, na kończynę zakładamy gips okrężny, który musi być dobrze dopasowany indywidualnie dla pacjenta. Powinno się unikać unieruchomienia kończyny w maksymalnym zgięciu nadgarstka, co przyczynia się to do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka, a w konsekwencji zwiększa to ucisk na nerw pośrodkowy oraz może przyczyniać się do sztywności palców. Należy mieć na uwadze, że unieruchomienie stawu nadgarstka w dużym zgięciu nadaje się do operacji, gdzie wymagane jest w celu zachowania nastawienia odłamów. Po wykonaniu nastawienia odłamów należy wykonywać kontrolne prześwietlenie RTG, w celu wykrycia ponownej oceny przemieszczenia odłmów. [7]
Leczenie operacyjne
Wskazania do leczenia operacyjnego [1]
• - Wtórne przmeiszczenie odłamów
• - Uskok, zmiażdzenie, ubytek powierzchni stawowej
• - Ubytek kostny w obrębie przynasady lub rozkawałkowanie
• - Złamanie otwarte [1]
Techniki chirurgiczne
1. Przezskórna stabilizacja drutami, metoda ta stosowana w złamaniach pozastawowych i stawowych dwuczęściowych. Osiągnięcie stabilizacji nadgarstka jest możliwe dzięki dwóm lub trzem drutom Kirschnera, które są wprowadzane w poprzek szczeliny złamania. Druty wprowadzane są od wyrostka rylcowatego kości promieniowej w proksymalnym kierunku, a także od strony grzbietowo-łokciowej dalszego końca kości promieniowej również w proksymalnym kierunku. Kończyna górna po takim zabiegu powinna pozostać ustabilizowana, jak też musi być wspomagana poprzez unieruchomienie w gipsie przedramiennym oraz stabilizatorze zewnętrznym. Druty zespolenia usuwa się po 3-4 tygodniach po wykonanej operacji, jednak opatrunek gipsowy należy utrzymać dodatkowo przez okres 2-3 tygodni. [6]
2. Zespolenie metodą Kapandjiego. Zespolenie to polega na wprowadzeniu drutów do miejsca złamania. W metodzie tej odłam dystalny jest uchwycony pomiędzy druty Kirschnera, które maja za zadnie zapobiegać przemieszczniu poprzez podpieranie odłamu kostnego. Druty wprowadzone są od strony grzbietowej i promieniowej bezpośrednio do szczeliny złamania. Następnie druty odgina się i wprowadza w korową warstwę odłąmu bliższego po przeciwnej stronie. Dzięki temu odłmay są chronione przed przemieszczeniem
w kierunku grzbietowym i dogłowowym. [14]
Stabilizacja zewnętrzna. [6]
Wyróżniamy 2 rodzaje ustawiania stabilizatorów:
1. Stabilizator ustawiamy po obydwu stronach stawu promienno-nadgarstkowego. Należy wiąć pod uwagę, iż sama stabilizacja zewnętrzna nie zapewania wystarczającej stabilności przed utratą nachylenia dłoniowego w czasie gojenia, a także zabezpiecza przed zapadnięciem odłamów kostnych. W tym przypadku niezbędna jest dodatkowa stabilizacja za pomocą drutów Kirschnera. W stabilizacji tego typu należy unikać nadmiernego rozciągania odłamów, ponieważ może przyczyniać się to do sztywności palców. W tak wykonanej stabilizacji druty utrzymuje się od 6 do 8 tygodni.
2. Sabilizacja nie przekraczająca stwu promieniowo-nadgarstowego. Ten rodzaj stabilizatora utrzymuje odłamy kostne przy pomocy grotów albo drutów, które są wyłącznie w kości promieniowej po obydwu stronach szczeliny złamania. Ten rodzaj stabilizacji wymaga w miarę dużego, nieuszkodzonego odłamu dalszego kości promieniowej, w celu przytrzymania drutów stabilizatora. Taka stabilizacja zabezpiecza i chroni kończynę przed nieprawidłowym ustawieniem stawu nadgarstkowego. Pozwala również na lepszą funkcję ręki oraz siłę chwytną. [6]
Otwarte nastawienie złamania i zespolenie wewnętrzne. [6]
1. Zespolenie płytką na grzbietowej powierzchni kości promieniowej. Zaspolenie to umiejscowia się po stronie, która narażona jest na działania ściskających sił. Ten rodzaj zespolenia ochrania dalszy odłam kostny przed przemieszczeniem i zapdnięciem. Zespolenia za pomocą płytki są lepsze ze względu na odtworzenie stosunków anatomicznych oraz umożliwiaja wcześniejszy powrót funkcji kończyny.
2. Zespolenie płytką dłoniową blokowaną. Zespolenie to odbywa się za pomocą płytki z kątową stabilnością LCP, ze śrubami ryglowanymi w płytce. Taki rodzaj zespolenia dobrze stabilizują złamania dalszego końca kości promieniowej, z rozwałkowaniem kości po grzbietowej stronie
3. Repozycja złamania stawu pod kontrolą artroskopii. Metoda, ta daje możliwość oceny uszkodzeń tkanek miękkich, przy złamaniu dalszego końca kości promieniowej. Repozycja złamania stawu pod kontrolą artroskopii daje efekty przy złamaniach stawu bez rozwałkowania przynasadowej okolicy.
Powikłania
Pourazowe zmiany zwyrodnieniowe. Powikłania te związane są z uszkodzeniem stawu promienno-nadgarstkowego oraz promieniowo-łokciowego. W procesie leczenia niezbędne jest odtworzenie anatomicznej powierzchni stawowej. [1]
Zaburzenia czynności nerwu pośrodkowego.Leczenie operacyjen jest wskazane w przypadku absolutnegp porażenia nerwu pośrodkowego, lub tez w przypadku brak poprawy po repozycji złamania. W przypadku kiedy widoczna jest rozwijająca się dysfunkcja porażenia nerwu wymagane jest poluzowanie lub też zdjęcie szyny gipsowej oraz konieczne jest ułożenie nadgarstka w pozycji neutralnej. W przypadku kiedy występuje brak poprawy konieczna jest rewizja kanału nadgarstka, a także wykonanie zabiegu przecięcia troczka zginaczy. [1]
Zrost w nieprawidłowym ustawieniu lub brak zrostu. Powikłania tego typu pojawiają się najczęściej po niewłaściwej stabilizacji złamania lub też w przypadku niedostatecznej repozycji. Te konsekwencje po incydencie złamania wymagają zespolenia wewnętrznego z oseotomią lub bez niej, a niekiedy nawet wymagany jest przeszczep kości.
Powikłania stabilizacji wewnętrznej. W skład powikłań po stabilizacji wewnętrznej wchodzi: odruchowa dystrofia współczulna, infekcja dookoła grotów stabilizatora, sztywność palców i nadgarstka, złamanie w punkcie wprowadzenia grotów, jak również zapalenie części czuciowej nerwu promieniowego. [6] W postępowaniu lecznicznym należy wprowadzić grot stabilizatora metodą otwartą, w celu uwidocznienia przebiegu powierzchownej gałązki nerwu promieniowego. [6]
Sztywnośc palców, nadgarstka i łokcia. Powikłania te wynikają z długotrwaego unieruchomienia za pomocą opatrunku gipsowego lub stabilizatora zewnętrznego. W postępowaniu leczniczym ważna jest element terapii zajęciowej, która ma na celu utrzymanie prawidłowej ruchomości stawu łokciowego jak i palców, w czasie gdy nadgarstek jest nadal unieruchomiony. Należy jedna pamiętać, że konieczna jest kontynuacja rehabilitacji także po zdjęciu unieruchomienia. [7]
Przerwanie ścięgna, najczęściej przerwanie ścięgna dotyczy mięśnia prostownika długiego kciuka. Jest ono wczesnym albo późnym powikłaniem po złamaniu dalszego końca kości promieniowej. Pojawiające się zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, skutkują pogorszeniem jego wytrzymałości i jakości. Stan ten jest wynikiem przerwania naczyń krwionośnych, które zaopatrują pochewkę ścięgna. Powikłania te występują najczęściej po zespoleniu przy pomocy płytki mocowanej do powierzchni grzbietowej kości promieniowej. [6]
Niestabilność śródnadgarstkowa. Niestabilnośc tego typu występuje po uszkodzeniu więzadeł, które stabilizują staw promieniowo-nadgarstkowy lub też niestabilność jest wynikiem uszkodzenia grzbietowego brzegu albo dalszego dłoniowego końca kości promieniowej. [6]
Zaburzenia osi. Konsekwencją nieprawidłowego nastawienia kości jest wadliwe wygojenie złamania kości promieniowej. W wyniku przemieszczenia się odłamów tworzy się bagnetowane ustawienie reki, a przy przezstawowym złamaniu z przemieszczeniem odłamów spotykamy się z pourazową artrozą nadgarstka. W postępowaniu, które zapobiega tego typu urazom, należy zawsze nastawiać prawidłowo złamania kości promieniowej zarówno
w sposób zachowawczy lub operacyjny. [11]
Leczenie w złamaniu kości łódeczkowatej
Oprócz wyraźnych i wiadomych objawów złamania, wykonuje się testy prowokacyjne na kości łódeczkowatej. W diagnostyke załamania kości łódeczkowatej mamy do dyspozycji dwa tesy: [6]
1. Test uniesienia (przesunięcia) kości łódeczkowatej: interpretacja : wystąpienie bólu podczas przesuwania kości w kierunku dłoniowym i grzbietowym.
2. Test Watsona: zmiana pozycji z dewiacji łokciowej do promieniowej nadgarstka, z równoczesnym uciskiem guzka kości łódeczkowatej od dłoniowej strony. Powoduje to bolesne przemieszczenie kości. [6]
Badanie obrazowe pozwalające na ocenę złamania. Radiogram powinien być wykonany w projekcji PA w łokciowym odchyleniu, bocznej, skośnej promieniowej - AP, a także skośnej łokciowej w celu kompelksowej oceny złamania. Powinno wykonać się również zdjęcie zaciśniętej pięści, gdzie jest ona odwrócona w supinacji oraz odchyleniu łokciowym nadgarstka. Dodatkowo możemy wykonać także scyntografię, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, ultrasonografię, które mają na celu wykrycie ukrytego złamania. [1]
„Jeśli po urazie bezpośrednim nadgarstka zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje zmian, a dolegliwości bólowe nadal się utrzymują wówczas należy powtórzyć zdjęcie po 14 dniach; ponieważ szczelina złamania k. łódeczkowatej często staje się widoczna dopiero po tym czasie.”[11]
Leczenie zachowawcze w złamaniu kości łódeczkowatej
Wskazania do leczenia zachowawczego złamania kości łódeczkowatej to:
• -złamania bez przemiszczenia w dystalnej 1/3 kości
• -złamania guzka [6]
Wskazane jest także unieruchomienie kończyny na okres 6 tygodni w ramiennym gipsie z włączeniem kciuka. Jeżeli unieruchomiamy także nadgarstek powinien być on ustawiony w małym lekkim zgięciu oraz niedużym odchyleniu promieniowym. Po okresie 6 tygodni powinna być wykonana zmiana unieruchomienia tzw. Rękawiczkę balową. Określa się, że przybliżony czas zrostu kości obejmuje okres od 6-8 tygodni przy złamaniu 1/3 dystalnej części kości, czas 8-12 tygodni przy złamaniu 1/3 środkowej części, 12-24 tygodni gdy uszkodzenie obejmuje 1/3 proksymalnej długości.[6]
Leczenie operacyjne
Wskazania do leczenia operacyjnego złamania kości łódeczkowatej [14]
• -przmieszczenie o ponad 1mm odłamów
• - kąt promieniowo-księżycowy przekraczający 15˚
• -kąt łódeczkowato-księżycowaty ponad 60˚
• -deformacja typu garb
• -staw rzekomy [14]
Technika chirurgiczna
Technika tego leczenia polega na wprowadzeniu śrub mocujących do kości. Otwarte techniki chirurgiczne stosuje się w przypadku wystąienia stawów rzekomych oraz w przypadku znacznego przmeszczenia odłamów kostnych. Natomiast zamknięte techniki chirurgiczne mają zastosowanie przy świeżych złamań z minimalnym przemiszczeniem. [6]
Powikłania po technice chirurgicznej
Opóźniony zrost kostny występuje on w przypadku, gdy leczenie podjęto zbyt późno lub też może wystąpić w przypadku złamania odcinka bliższego kości łódeczkowatej. Powikłania tego rodzaju można leczyć poprzez operacyjne zespolenie z użyciem przeszczepów kosntych. [4, 14]
Jałowa martwica kości, najczęściej występujące powikłanie po złamaniu bliższego bieguna kości łódeczkowatej. Jałowa martwica kości spowodowana jest najczęściej słabą siecią naczyniową w miejscu wystąpienia złamania kości. [14]
Leczenie w złamaniu kości księżycowatej
Przy podejrzeniu złamania kości księżycwatej w badaniu diagnostycznym na powierzchni grzbietowej nadgarstka, ponad odcinkiem dystalnym kości promieniowej i kością księżycowatą występują podczas badania palpacyjnego dolegliwości bólowe. Podczas prób poruszania stawem nadgarstka pacjent uskarża się na ból. Istotnym elementem jest przeprowadzenie badania czynności nerwu pośrodkowego, aby wykluczyć jego uszkodzenie. [7] W diagnostyce obrazowej wykonuje się zdjęcie stawu nadgarstka w projekcji tylno-przedniej oraz bocznej, skośnej. Pomocniczymi badaniami są także tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny, dające możliwość oceny zmian naczyniowych. [6]
Leczenie zachowawcze w złamaniu kości księżycowatej
W postępowaniu leczniczym wykonuje się nastawienie złamania oraz unieruchomienie stawu nadgarstka. Podaje się także znieczulenie, po którym przez 15 minut stosuje się wyciąg w osi palców, a następnie wstawia się przemieszczone odłamy kości. W przypadku zwichnięcia kończynę górną należy unieruchomić opatrunkiem gipsowym na okres do 4 tygodni, natomiast przy zdiagnozowaniu zwichnięcia ze złamaniem opatrunek gipsowy należy pozostawić na kończynie od 8 do 12 tygodni. W przypadku złamania z przemieszczeniem stosuje się przedramienny lub też ramienny gips okrężny albo szynę. W celu oceny postępu gojenia, zalecane są wizyty kontrolne. W przypadku zdiagnozowania złamań z przemiszczeniem po stronie bocznej albo z kątowym zgięciem złamania te są zaopatrywane chirurgiczne, w celu zestawienia ze sobą odłamów. [7]
Wskazania do operacji [6]
• -zwichnięcia nawrotowe
• -zwichnięcia nienadające się do nastawienia
• -złamania [6]
Leczenie operacyjne
polega ono na usunięciu martwej części kości i zastąpieniu jej protezą silikonową. W przypadku, gdy doszło do zaklinowania się torebki stawowej, a podjęcia próby nastawienia kości nie dają efektu, wówczas podejmowana jest decyzja, aby odsłonić kość od strony dłoniowej, lub też w gdy wystąpiło dość rozległe oderwanie od niej cześci miękkich i dodatkowo rozwija się martwica kości, należy ją koniecznie usunąć. [6] Po takim rodzaju lecznia operacyjnego operowana kończyna powinna zostać unieruchomiona na okres 3 tygodni w opatrunku gipsowym, który powinien zaczynać się od głów kości śródręcza do łokcia. [8]
Powikłania
Jałowa martwica kości. Jest to najczęściej występujące powikłanie w wyniku złamania kości księżycowatej. Jałowa martwica kości prowadzi do zapadnięcia się kości oraz do zwyrodnień w obrębie stawu promieniowo-nadgarstkowego. Dodatkowymi powikłaniami są dolegliwości bólowe, które w konsekewncji prowadzą do dalszych interwencji chirurgicznych, takich jak osteotomia klinowa kości promieniowej, a także do zabiegów takich jak: wydłużenie kości łokciowej czy też skrócenie kości promieniowej. [6]
Podsumowanie
Złamanie kończyny górnej jak i złamanie w obrębie stawu nadgarstka jest dość uciążliwą dolegliwością, zwłaszcza jeśli obejmuje ono dominującą rękę. Unieruchomienie jak i póżnniejszy prces leczenia jest w pewnym stopniu ograniczony w kwestii normalnego funkcjonowanie w życiu codziennym oraz niekiedy może utrudniać wykonywanie pracy zawodowej.
BIBLIOGRAFIA
1. Aluisio F. V., Christensen Ch. P., Urbaniak J. R., Ortopedia, Wrocław 2000.
2. Błaszczyk J. W., Biomechanika kliniczna, Warszawa 2009.
3. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka, Warszawa 2010.
4. Brown D. E., Neuman R. D., Sekrety otropedii, Wrocław 2003.
5. Dega W., Milanowska K., Rehabilitacja medyczna, Warszawa 1983.
6. Egol A. K., Koval J. K., Zuckerman D. J., Kompedium leczenia złamań, Warszawa 2007.
7. Gaździk T. S., Ortopedia i traumatologia, Warszawa 2009.
8. Gruca A., Chirurgia ortopedyczna, Warszawa 1983.
9. Ignasiak Z., Anatomia układu ruchu, Wrocław 2007.
10. Kilar J. Z., Lizis P., Leczenie ruchem, Kraków1996.
11. Kramer J., Ortopedia, Warszawa 1997.
12. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna, Wrocław 2003.
13. Sylwanowicz W., Michajlik A., Ramotowski W., Anatomi i fizjologia człowieka, Warszawa 1980.
14. Trumble T. E., Budoff J. E., Cornwall R., Ręka, łokieć, ramię, Wrocław 2010.
Liczba znaków: 260 000 (ze streszczeniami i okładką). Liczba grafik: 27 x 1 000 znaków (ryczałt) = 27 000 znaków.
Razem: Liczba znaków: 287 000 (ze streszczeniami, okładką i grafikami) = 7,175 arkuszy wydawniczych.
Number of characters: 260 000 (with abstracts). Number of images: 27 x 1000 characters (lump sum) = 27 000 characters.
Total: Number of characters: 287 000 (with abstracts, summaries and graphics) = 7,175 sheet publications.
ISBN 978-1-329-50154-6

	All versions	This version
Views	445	443
Downloads	534	534
Data volume	988.3 MB	988.3 MB

Rehabilitacja i ratownictwo = Rehabilitation and rescue

Authors/Creators

Contributors

Editor (4):

Description

Notes

Files

9781329501546_frontcover_content_backcover.pdf

Files (1.8 MB)

Additional details

References