Seguridad hemorrágica de los anticoagulantes orales directos frente a warfarina en fibrilación auricular no valvular

Antecedentes: La fibrilación auricular no valvular (FANV) exige anticoagulación oral para la prevención del ictus isquémico. Los anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés) han desplazado progresivamente a la warfarina, pero la caracterización comparativa de su seguridad hemorrágica en poblaciones de mundo real y subgrupos de riesgo permanece heterogénea.

Métodos: Revisión narrativa de la literatura publicada entre enero de 2020 y julio de 2026, centrada en estudios comparativos de seguridad hemorrágica entre DOAC (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán) y warfarina en FANV, con énfasis en datos de mundo real y en subgrupos clínicos de alto riesgo.

Resultados: Los DOAC en dosis estándar se asocian con una reducción sustancial de la hemorragia intracraneal frente a warfarina (HR 0,45; IC 95 %: 0,37–0,56), sin diferencia estadísticamente significativa en hemorragia mayor global (HR 0,86; IC 95 %: 0,74–1,01). El perfil de seguridad varía por subgrupo: en enfermedad renal crónica, fragilidad y demencia, los DOAC mantienen o mejoran el perfil hemorrágico de la warfarina; en pacientes muy ancianos, la comparación entre DOAC individuales muestra diferencias relevantes, con mayor riesgo de hemorragia mayor con edoxabán frente a apixabán (HR 1,42; IC 95 %: 1,26–1,61). La hemorragia digestiva mayor conlleva un incremento marcado del riesgo de ictus, hemorragia recurrente y mortalidad tras el evento índice.

Conclusión: La evidencia acumulada respalda un perfil de seguridad hemorrágica globalmente favorable de los DOAC frente a warfarina en FANV, aunque con variabilidad clínicamente relevante entre fármacos individuales y subgrupos, que debe orientar la selección terapéutica individualizada.