Bulgarian Neurology
Published May 30, 2025 | Version v1
Journal article Open

National consensus on the diagnosis and treatment of myasthenia gravis.2025

Authors/Creators

  • 1. ROR icon Multiprofile Hospital for Active Treatment in Neurology and Psychiatry St. Naum
  • 2. ROR icon Medical University of Sofia

Description

Myasthenia gravis is a neurological disease that is rare in general practice and this complicates its diagnosis and treatment. Although there is widespread agreement on the use of many drugs for the treatment of myasthenia gravis, there is no internationally accepted standard for this. As myasthenia gravis is a heterogeneous disease, there is no best therapeutic approach for all patients. The few randomized trials in these patients have limited generalization. Uncontrolled studies are of limited significance. This consensus is in line with international recommendations and guidelines, as well as our personal experience, and aims to guide clinicians on the approach to the diagnosis and treatment of myasthenia gravis.
Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune disease caused by antibodies against acetylcholine receptors (AChR), muscle-specific tyrosine kinase (MuSK), and other AChR-associated proteins in the postsynaptic membrane. It is characterized by rapid fatigue of the striated muscles and muscle weakness due to impaired transmission of nerve impulses at the level of the neuromuscular synapse.
The prevalence is about 15-25/100,000, with an annual incidence of 1 per 100,000 population. The onset of the disease in the anti-AChR form is bimodal - with an early peak about the age of 30 and late - about the age of 70-80. In Europe, most patients start complaining after the age of 50. In myasthenia with an early onset, the ratio of women to men is 3:1, while in myasthenia with a late onset, men suffer more often. Environmental factors are still poorly investigated. MG with anti-MuSK antibodies has a geographical difference in Europe with a characteristic south-north gradient - most cases are observed in the Mediterranean, and the least in the Scandinavian countries.
The etiology is related to the influence of genetic and environmental factors. Evidence of this is the concordance of 35% in monozygotic and 5% in heterozygous twins for the development of MG. Numerous genes have been identified, including HLA genes, responsible for the increased risk of developing MG. While some of them lead to various autoimmune diseases, others are more specific to MG and certain types of MG. Sex hormones also play a role in the predisposition to MG. They may also explain the different sex distribution of early-onset and late-onset myasthenia gravis and the higher prevalence of the disease among young and postpartum women. The role of various viruses attacking the thymus has been suggested.
Some immunotherapies against tumors, as well as other autoimmune and rheumatic diseases, can induce myasthenia gravis.
The pathogenesis is autoimmune, involving the thymus gland. Disorder of neuromuscular transmission is associated with a significant reduction in the amount of acetylcholine receptors in the postsynaptic membrane of the neuromuscular synapse. The damage is due to an antibody-mediated and complement-dependent autoimmune response with antibody production. The latter can be divided into two major groups - antibodies to transmembrane or extracellular proteins and intracellular. The first group of antibodies directly pathological for MG (as anti-AChR antibodies) or indirectly (as anti-MuSK antibodies and anti-lipoprotein bound peptide 4 (LPR4) antibodies) affect the function of AChR in the neuromuscular synapse, leading to impaired ion transport through the muscle membrane and reduced muscle contraction. Antibodies to intracellular proteins (titin, ryanodine receptors, cortactin) are unlikely to be pathological for MG, but can be used as a clinical marker to determine disease severity, the presence of thymoma, or myopathy. Due to their high specificity, the latter are not present in clinical practice.

Abstract (Bulgarian)

Myasthenia gravis е неврологично заболяване, което се среща рядко в общата практика и това затруднява неговата диагноза и лечение. Въпреки че има широко разпространено съгласие относно използването на много медикаменти за лечение на миастения, няма международно приет стандарт за това. Тъй като myasthenia gravis е хетерогенно заболяване, не съществува най-добър терапевтичен подход за всички пациенти. Малкото рандомизирани проучвания при тези пациенти имат ограничена обобщеност. Неконтролираните проучвания са с ограничена значимост. Настоящият консенсус е съобразен с международните препоръки и личния ни опит и има за цел да насочи клиницистите относно подхода за диагностика и лечение на myasthenia gravis.
Миастения гравис (МГ) е автоимунно заболяване, причинено от антитела против ацетилхолиновите рецептори (AChR), мускулно-специфичната тирозин киназа (MuSK) и други AChR-свързани протеини в постсинаптичната мембрана. Характеризира се с болестна уморяемост на напречно-набраздената
мускулатура и мускулна слабост, поради нарушено предаване на нервните импулси на нивото на нервно-мускулния синапс.
Болестността е около 15-25/100 000, с годишна заболяемост от 1 на 100 000 население. Началото на заболяването при анти-AChR форма е бимодално – с ранен пик около 30 години и късен – около 70-80 години. В Европа повечето пациенти са с начало на оплакванията след 50-годишна възраст. При миастения с ранно начало отношението на жени към мъже е 3:1, докато при миастения с късно начало страдат по-често мъжете. Факторите на околната среда са все още слабо проучени. МГ с анти-MuSK антитела има географско различие в Европа с характерен южно-северен градиент – най-много случаи се наблюдават в Средиземноморието, а най-малко в Скандинавските страни.
Етиологията е свързана с влиянието на генетични и фактори на околната среда. Доказателство за това е конкордантността от 35% при монозиготни и 5% при хетерозиготни близнаци за развитие на МГ. Открити са множество гени, включително HLA гени, отговорни за повишения риск за развитие на МГ. Докато някои от тях водят до различни автоимунни заболявания, други са по-специфични за МГ и определени типове МГ.
Половите хормони също играят роля за предиспозицията към МГ. Те могат да обяснят и различното полово разпределение при миастения с ранно начало и миастения с късно начало и по-високото разпространение на заболяването сред млади жени и такива след раждане. Предполага се ролята на различни вируси, атакуващи тимуса. Някои имунотерапии против тумори, както и други автоимунни и ревматологични заболявания могат да индуцират myasthenia gravis.
Патогенезата е с автоимунна, при участие на тимусната
жлеза. Нарушението на нервно-мускулното предаване е свързано със значителна редукция на количеството на ацетилхолиновите рецептори в постсинаптичната мембрана на нервно-мускулния синапс. Увреждането се дължи на антитяло-медииран и комплемент-зависим автоимунен отговор с продукция на антитела. Последните могат да се разделят на две големи групи – антитела към трансмембранни или външно-клетъчни протеини и към вътреклетъчни. Първата група антитела патологични за МГ директно (като анти-AChR антителата) или индиректно (като анти-MuSK антитела и анти-липопротеин свързан пептид 4 (LPR4) антитела) засягат функцията на AChR в нервно-мускулния синапс, което води до нарушен йонен транспорт през мускулната мембрана и намалена мускулна контракция. Антитела към вътреклетъчните протеини (титин, риано динови рецептори, кортактин) най-вероятно не са патологични за МГ, но могат да се използват като клиничен маркер за определяне на тежестта на заболяването, наличието на тимома или миопатия. Поради своята висока специфичност, последните не са застъпени в клиничната практика.

Files

bn-v26-s3-en.pdf

Files (2.6 MB)

Name Size Download all
md5:3b560e9bdf2993d55288746aaa1991a5
841.8 kB Preview Download
md5:dbfaf10be867effc1e6d6d0b90a18b13
1.8 MB Preview Download

Additional details

Additional titles

Translated title (Bulgarian)
Национален консенсус за диагностика и лечение на myasthenia gravis.2025

Identifiers

ARK
ark:/53357/NEU.v26iS3.190
ISSN
2815-2522
URL
https://www.nevrologiabg.com/journal/index.php/neurology/article/view/190

References

  • 1. Alhaidar, M.K., Abumurad, S., Soliven, B., Rezania, K. Current Treatment of Myasthenia Gravis. J. Clin. Med., 2022, 11, 1597.
  • 2. Evoli, A., Antonini, G., Antozzi, C., DiMuzio, A., Habetswallner, F., Iani, C., Inghilleri, M., Liguori, R., Mantegazza, R., Massa, R., Pegoraro, E., Ricciardi, R., Rodolico, C. Italian recommendations for the diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Neurol. Sci., 2019, 40, 6, 1111-1124.
  • 3. Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat. Rev. Dis. Primers, 2019, 30, 5.
  • 4. Gilhus, N.E., Verschuuren, J.J. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol., 2015, 14, 10, 1023-1036.
  • 5. International MG/COVID-19 Working Group, Jacob, S., Muppidi, S., et al. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic. J. Neurol. Sci., 2020, 412, 116803.
  • 6. Jaretzkim A, 3rd, Barohnm R,J., Ernstoff, R.M., Kaminski, H.J., Keesey, J.C., Penn, A.S., Sanders, D.B. Myasthenia gravis: rec- ommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology, 2000, 55, 1, 16-23.
  • 7. Je, G., Ghasemi, M. Myasthenia gravis and pregnancy. World J. Obstet. Gynecol., 2020, 9, 1, 1-10.
  • 8. Kerty, E., Elsais, A., Argov, Z., Evoli, A., Gilhus, NE. EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur. J. Neurol., 2014, 21, 5, 687-693.
  • 9. Lacomis, D. Myasthenic crisis. Neurocrit. Care, 2005, 3, 3, 189-194.
  • 10. Melzer, N., Ruck, T., Fuhr, P., Gold, R., Hohlfeld, R., Marx, A., Melms, A., Tackenberg, B., Schalke, B., Schneider-Gold, C., Zimprich, F., Meuth, S.G., Wiendl, H. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society. J. Neurol., 2016, 263, 8, 1473-1494.
  • 11. MGFA Official Statement on the COVID-19 Vaccine for the MG Community (Updated on February 11, 2021).
  • 12. Narayanaswami, P., Sanders, D.B., Wolfe, G., Benatar, M., Cea, G., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Kuntz, N.L., Massey, J., Melms, A., Murai, H., Nicolle, M., Palace, J., Richman, D., Verschuuren, J. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology, 2021, 19, 96, 3, 114-122.
  • 13. Norwood, F., Dhanjal, M., Hill, M., James, N., Jungbluth, H., Kyle, P., O'Sullivan, G., Palace, J., Robb, S., Williamson, C., Hilton-Jones, D., Nelson-Piercy, C.. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K. multispecialty working group. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2014, 85, 5, 538-543.
  • 14. Osserman, K.E., Genkins, G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt. Sinai J. Med., 1971, 38, 497-537.
  • 15. Ramos-Fransi, A., Rojas-García, R., Segovia, S., Márquez-Infante, C., Pardo, J., Coll-Cantí, J., Jericó, I., Illa, I., Aguilo, A.M.A., Alberola, B.L., Blanco, B.J., Pons, C.C., Diaz-Manera, J., Torron, F.M.R., Sobrino, G.T., Caravaca, G.M.T., Sola, G.A., Gutierrez, G.G., de Munain Arregui, L.A., Pineiro, M.A., Grimon, M.M.D., Munoz Blanco, J.L., Negro, P.A.L., Querol, L., Mantecon, S.T. Myasthenia gravis: Descriptive analysis of lifethreatening events in a recent nationwide registry. European Journal of Neurology, 2015, 22, 1056-1061.
  • 16. Roper, J., Fleming, M.E., Long, B., Koyfman, A.. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J. Emerg. Med., 2017, 53, 6, 843-853.
  • 17. Sanders, D.B., Wolfe, G.I., Benatar, M., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Kuntz, N., Massey, J.M., Melms, A., Murai, H., Nicolle, M., Palace, J., Richman, D.P., Verschuuren, J., Narayanaswami, P. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 2016, 87, 4, 419-425.
  • 18. Skeie, G.O., Apostolski, S., Evoli, A., Gilhus, N.E., Illa, I., Harms, L., Hilton-Jones, D., Melms, A., Verschuuren, J., Horge, H.W. European Federation of Neurological Societies. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur. J. Neurol., 2010, 17, 7, 893-902.
  • 19. Sussman, J., Farrugia, M.E., Maddison, P., Hill, M., Leite, M.I., Hilton-Jones, D. Myasthenia gravis: Association of British Neurologists' management guidelines. Pract. Neurol., 2015, 15, 3, 199-206.
  • 20. Stetefeld, H., Schroeter, M. SOP myasthenic crisis. Neurol. Res. Pract., 2019, 19, 1.