Intersticijska fibroza pluća posle pneumonije izazvane SARS-CoV-2 virusne infekcije kod bolesnice sa reumatoidnim artritisom lečene inhibitorom faktora nekroze tumora alfa - prikaz slučaja

Abstract

Uvod: Kliničke karakteristike COVID-19 kod pacijenata sa sistemskim reumatskim bolestima su različite, a samo prisustvo reumatološke bolesti može biti povezano sa više negativnih ishoda. Rani izveštaji sugerišu da je upotreba inhibitora faktora nekroze tumora-a (TNF-α) kod pacijenata sa RA koji su imali teži oblik pneumonije može dovesti do razvoja intersticijske fibroze pluća. Cilj ovog rada je da prikaže bolesnicu sa razvojem inersticijske fibroze pluća nakon pneumonije izazvane Covid -19 infekcijom koja je predhodno lečena TNF inhibitorom. Prikaz slučaja: Pacijentkinji staroj 59 godine 2010. godine postavljena je dijagnoza seropozitivnog reumatoidnog artritisa i započeto lečenje tabletama Delagyla 250mg jedanput dnevno uz manje doze kortikosteroida. Od drugih bolesti ima hipertenziju. Nije pušač. Usled kardioloških tegoba koje su se manifestovale lupanjem srca, a koje su povezivane sa uzimanjem Delagyla nakon 6 meseci je zamenjen tabletama metotreksata ( MTX) u maksimalnoj podnošljivoj dozi od 20mg/nedeljno subcutano. Oktobra 2020. godine uvodi se i drugi BML Sulfosalazin EN u dnevnoj dozi od 1gr. Sve vreme je na terapiji glukortikoidima. Zbog perzistiranja visoke aktivnosti bolesti praćene povišenim pokazateljima inflamacije u terapiju se uvodi biološki lek iz grupe TNF inhibitora - golimumab uz nastavak primene MTX. Prvu dozu golimumaba od 50mg/0,5ml 1x mesečno, subcutano, primila je novembra 2020. i do kraja marta 2021. ostvarila je umerenu aktivnost bolesti. Krajem marta 2021. dolazi do pojave febrilnosti, suvog kašalja, opšte slabosti, malaksalosti i dispneje. Uzet je bris za PCR test na SARS-CoV-2 koji je bio pozitivan. U laboratorijskim nalazima domirala je leukopenija sa limfopenijom uz višestruko povećanje vrednosti CRP, trasaminaza i i D-dimera. Urađenom kompijuterizovanom tomografijom (CT) toraksa verifikovane su na oba plućna krila zasenčenja po tipu „ mlečnog stakla“ virusne etiologije sa zahvatanjem do 25% parenhima. Lečena na Odeljenju za infektivne bolesti Opšte bolnice u Subotici u periodu od mesec dana po protokolu za lečenje Covid-19 infekcije antibioticima, kortikosteroidima, niskomolekularnim heparinom i polivitaminskom terapijom. Nakon 10 dana, na ponovljenom CT toraksa nativno i sa i.v kontrastom uočava se na oba plućna krila zone zasenčenja po tipu „mlečnog stakla“ i konsolidacijom sa ukupno zahvatanjem 70% plućnog parenhima. Oksigenom terapijom uz pomoć kiseoničke maske, a prema aktuelnoj gasnoj razmeni koriguje se hipoksija. Prima tocilizumab u dozi od 400mg. Po otpustu redovno je kontrolisana od strane pulomoga. Perzistira osećaj zamora, slabosti, brzog zamaranja i dispneje radi čega se u terapiji uvodi sprej Alvesco 160 1x1 udah/dnevno Auskultatorni nalaz na plućima – pooštreno disanje, SpO2 96%, Spirometrija- restriktivni poremećaj plućne ventilacije blažeg stepena dok su na radiogramu pluća vidljive fibrotične promene sa manjim obostrano mrljastim zasenčenjima. U terapiju se uvodi Foster sprey a 100/6 mcg 2x2 udaha, Durophylin a 125mg 2x1 a potom Berodual sprej. Na kontrolnom CT grudnog koša, januar 2023. obostrano u gornjim i srednjim plućnim partijama trakaste fibrozne promene i zadebljanja interlobularnog intersticijuma. SpO2 98%. Do akutizacije zglobnih tegoba dolazi decembra 2022. godine te je dat predlog za promenu biološke terapije s ciljem uvođenja lekova sa drugim mehanizmom delovanja. Februara 2023. započeto lečenje JAK inhibitorom –tabletama baricitiniba u dozi od 4mg dnevno kao monoterapija uz manje doze deflazakorta od 6mg dnevno. U periodu od 5 meseci primenom ovog leka ostvarena je niska aktivnost bolesti DAS28 3,0. CDAI 10. HAQ index 0,5. Zaključak: Klinički značajna intersticijska bolest pluća se javlja kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Za sada nema dovoljno podataka o riziku upotrebe bioloških i ciljanih sintetičkih antireumatskih lekova koji modifikuju bolest (b/tsDMARD) na razvoj intersticijske bolesti pluća kod pacijenata sa RA. Teže akutne pneumonije u COVID -19 infekciji kod bolesnika sa RA mogu dovesti do intersticijalne fibroze pluća. Istraživanja sugerišu da otprilike 10–20% pacijenata sa COVID-19 razvija produžene simptome koji su povezani sa stanjem nakon COVID-19.