Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Abstract

Hipofizno-adrenalna osovina je vitalno najvažnija zbog obezbeđenja energije, stoga su ACTH-pituiciti najotporniji na nokse. U nadbubrežnoj žlezdi se produkuju hormoni bitni za stresni odgovor (kortizol), volumen krvi (aldosteron) i anabolni efekat (androgeni). Sve tri kategorije pripadaju lokomotornim hormonima jer dovode do fizičke akcije (fight or flight, potraga za solju, traženje partnera). Kortizol deluje prokoagulantno, a u akutnom stresu se povećava 2-6-10 puta, obezbeđujući energiju za savladavanje stresne situacije. Mutacija gena (CYP21) i nedostatak enzima za sintezu steroidnih hormona ima incidencu 1:15000 i nasleđuje se autosomno-recesivno. Zbog plime ACTH još in utero dovode istovremeno do hipokorticizma (zona glomerulosa i fascikulata) i hiperkorticizma (zona reticularis), što je klinički uočljivo već na rođenju (hipertrofija klitorisa i kasnija virilizacija kod devojčica, hiperpgmentacija skrotuma i kasnija hipoplazija testisa kod dečaka). Varijanta sa totalnim deficitom aldosterona vodi u hiponatrijemiju (hipovolemiju) i hiperkalijemiju (aritmije), te pripada urgentnoj neonatalnoj endokrinologiji. Neprepoznati ili nelečeni su visoki u dečjem uzrastu, a kao odrasli niski i bez adekvatnog stresnog odgovora. Ređe forme kongenitalne nadbubrežne hiperplazije se manifestuju mineralokortikoidnim ekscesom (sa hipertenzijom) ili nedovoljnom maskulinizacijom. Mutacija gena za late onset formu kongenitalne nadbubrežne hiperplazije dogodila se u 70. godini pre nove ere, tokom drugog egzodusa Jevreja iz Egipta (preko Mediterana) u Aškenazi grupi, gde tog stanja ima 1:27 (balkanska i italijanska ruta), dok je u grupi Sefarda 1:1000 (pirinejska ruta). Prva diferencijalna dijagnoza je sindrom policističnih jajnika. Doživotna supstituciona terapija podrazumeva hidrokortizon (15 mg/m 2 /dan ili prednizon u više doza, ali bez imitiranja cirkadijalnog ritma – doza oko 18h treba da je veća, radi suprimiranja noćne plime ACTH (aplikacija kortikosteroida putem portabilne pumpe je takođe moguća). Tokom akutnog stresa (infekcije, anestezija) potrebno je privremeno najmanje duplirati supstitucionu dozu (limitiranje stresnog odgovora). Kod sindroma gubljenja soli, uvodi se mineralokortikoid fludrokortizon (0,1-0,3 mg/dan u monodozi). Kliničko praćenje obuhvata dinamiku rasta i pregled genitala; ponekad se može javiti prerani pubertet. Laboratorijsko praćenje podrazumeva određivanje koncentracije ACTH, 17-OH progesterona i kortizola (sat vremena nakon jutarnje terapijske doze), po potrebi elektrolita, a radiološko procenu koštane zrelosti na 6-12 meseci. Hipertrofični klitoris se rešava hirurškom submerzijom (pod simfizu). Porodicama treba preporučiti genetsko savetovanje.