Acretismo placentario no previsto, con histerectomía y sangrado masivo. Manejo anestésico. Reporte de un caso.

Resumen

El acretismo placentario es una complicación severa del embarazo cuya incidencia va en aumento en los últimos años en paralelo con el aumento de cesáreas1, posee una alta morbimortalidad perioperatoria y es una de las principales indicaciones de histerectomía periparto. Por lo tanto el diagnóstico prenatal resulta un factor muy importante en la mejora de los resultados2. Reportamos el caso de una paciente de 40 años, con antecedentes de doble cesárea anterior y un legrado, que presenta un acretismo placentario no diagnosticado previamente, con posterior histerectomía de urgencia y hemorragia masiva concomitante con descenso del hematocrito de 15 puntos de manera aguda. Revisamos la utilización de Ácido Tranexámico en estos casos y la terapia de coagulación con el uso de Concentrado de Fibrinógeno y Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP).

Descripción del caso

Paciente de 40 años, 109 kg, 165 cm con antecedentes de 5 gestas: 2 abortos espontáneos del primer trimestre, 2 embarazos cesárea. Última cesárea en el 2009 donde presentó como complicación sangrado, embolización angiográfica uterina, histerorrafia y taponaje, con requerimiento de inotrópicos, Unidad de terapia intensiva adultos(UTIA) con Intubación orotraqueal(IOT) por 24 horas3. Ingresa al hospital en plan de cesárea programada por doble cesárea anterior con desarrollo fetal normal y controles normales. Se coloca catéter venoso (18 G), se inicia infusión de fenilefrina a 0.1 mcg/kg/min, se realiza punción subaracnoidea administrándose 12 mg de Bupivacaína Hiperbárica (0,5%) con Fentanilo 25 mcg y comienza la cesárea que se desarrolla con normalidad hasta el nacimiento. Luego del nacimiento se constata sangrado profuso y se diagnostica un acretismo placentario. Se activa protocolo de emergencias en obstetricia. Se obtiene nuevo acceso venoso (14 G) en miembro superior. Se coloca catéter arterial para monitoreo de TA invasiva. Por inestabilidad hemodinámica se inicia infusión de Noradrenalina a 0.2 mcg/kg/min, se expande con 2000 ml de Solución Ringer Lactato (SRL) y 1000 ml de Solución Coloidal (Gelafundín ®) obteniéndose buena respuesta. Se realiza carga de 1 gr de Ácido Tranexámico. Se inicia transfusión de glóbulos rojos, se administran 2 gr de Concentrado de Fibrinógeno y 1000 UI de Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP).  Se realiza intubación con videolaringoscopio y luego se coloca catéter venoso central doble lumen (8 Fr). Se realiza histerectomía de emergencia y rafia vesical por lesión intraoperatoria. La paciente permanece estable y es trasladada a UTIA bajo ARM e infusión de noradrenalina a 0.08 mcg/kg/min. Tiempo total de cirugia de 3 Horas de evolución, balance final de ingresos y drogas: 4000 ml de cristaloides, 1000 ml de coloides, 5 unidades de glóbulos rojos, 2 unidades de plasma fresco congelado (PFC), Ácido Tranexámico 1 gr, CCP 1000 UI, Concentrado de Fibrinógeno 2 gr. Continúa su recuperación en UTIA, se extuba a las 24hs y se decide alta luego de 5 días de internación.

Discusión

La anestesia obstétrica presenta el enorme desafío de un cambio abrupto de escenario que pone a prueba la infraestructura y los recursos humanos de una maternidad. Responder a una emergencia en un ámbito que desarrolla sus actividades normalmente con población sana y procedimientos de mediana complejidad requiere de protocolos de trabajo, capacitación y disponibilidad de los materiales correspondiente. Si bien el protocolo de transfusión masiva ante sangrado obstétrico aún no se ha implementado, nuestro servicio de hemoterapia es capaz de un rápida respuesta, en el cual se contempla la posibilidad de transfusión sin tiempo de agrupar (unidades cero negativas) y la transfusión bajo régimen 1:1:1 (glóbulos rojos, plasma, plaquetas). Hemos tenido la oportunidad de poner a prueba nuestro sistema de emergencia obstétrica con resultado satisfactorio.

Conclusión

El uso de ácido tranexámico dentro de las 3 horas de diagnosticada una hemorragia posparto reduce el riesgo relativo de muerte debido a sangrado, asi como también la incidencia de laparotomía para controlar el sangrado y no se vio asociado a un incremento en los efectos adversos. Más allá de las 3 horas se recomienda pero sus beneficios son menos claros4. El fibrinógeno no tiene reservas suficientes en el organismo para compensar las pérdidas en el corto plazo, por lo tanto el uso de concentrado de fibrinógeno en forma empírica es una buena elección, ofrece una rápida reposición en sus niveles con un pequeño volumen de infusión y un mínimo tiempo de preparación5,6. El uso de CCP está asociado a la reducción en el requerimiento de hemoderivados y volumen de plasma, disminuyendo el riesgo de efectos adversos asociados a los mismos como reacciones anafilácticas, así como también lesión pulmonar aguda (TRALI) y sobrecarga de volumen circulatorio (TACO)7,8. Debido al importante riesgo de sangrado complicado por inestabilidad hemodinámica  y coagulopatía, y una alta probabilidad de histerectomía durante el parto por cesárea, la anestesia general es usualmente considerada como la técnica de elección para las pacientes con placenta acreta. En este caso al ser un diagnóstico intraoperatorio se decidió convertir la técnica a anestesia general y complejizar a la paciente con monitoreo invasivo de la tensión arterial mediante un catéter arterial radial, catéter venoso central doble lumen para administración de volumen e inotrópicos e intubación orotraqueal para asegurar la vía aérea. Todo esto pudo hacerse de manera ordenada y secuencialmente cuidando la seguridad del paciente, debido al adecuado control del sangrado por las medidas de contención anestésica y quirúrgica oportunamente aplicadas.