Seguridad en el uso de medicamentos: revisión del proceso de dispensación en un sistema de dispensación en medicamentos en dosis

Resumen

Objetivo: analizar las oportunidades de error, incidencia y principales tipos de errores de dispensación en un SDMDU. Método: Estudio prospectivo realizado en un hospital de nivel I y 274 camas en el que se revisaron diaria y aleatoriamente el 10 % de los cajetines de pacientes ingresados. Oportunidades de error: número total de unidades de medicación dispensadas en SDMDU. Se clasificaron los errores detectados en ocho categorías, utilizando la clasificación Ruiz-Jarabo. Resultados: se revisaron los cajetines de medicación de 2.092 pacientes. Las oportunidades de error fueron 226.380. La tasa global de errores disminuyó de 0,42% a 0,28% desde el primer al cuarto mes. El error más frecuente fue la “Medicación colocada en turnos de enfermería incorrectos”, seguido de los “errores omisión de medicamentos” y la dispensación del “medicamento incorrecto”. Conclusiones: los errores de dispensación ocurren en los SDMDU. Con la revisión sistemática del proceso podemos conseguir reducirlos. La introducción de esta actividad en todo el SDMDU supondría una mejora importante de la calidad del proceso y de la seguridad de los pacientes.

Abstract

Objective: to analyze the opportunities for error, incidence and main types of dispensing errors in an SDMDU. Method: prospective study performed in a hospital of level I and 274 beds in which 10% of the boxes of patients admitted were checked daily and randomly. Opportunities for error: total number of medication units dispensed in SDMDU. The errors detected in eight categories were classified using the Ruiz-Jarabo classification. Results: The medication boxes of 2,092 patients were reviewed. The error opportunities were 226,380. The overall error rate decreased from 0.42% to 0.28% from the first to the fourth month. The most frequent error was "Medication placed in incorrect nursing shifts", followed by "medication omission errors" and the dispensing of the "wrong medication". Conclusions: Dispense errors occur in SDMDUs. With the systematic review of the process we can reduce them. The introduction of this activity throughout the SDMDU would imply a significant improvement in the quality of the process and patient safety.