Universitätsklinik für Innere Medizin 
Klinische Abteilung für O N K O L O G I E

Werte Frau Kollegin, werter Herr Kollege, 

wir berichten hier über unsere gemeinsame Patientin, Frau Beatrice DE BEAUHARNAIS, Fallnummer: 23346011, geboren am: 24.04.1987, die sich vom 20.12.2033 bis zum 28.12.2033 in unserer stationären Behandlung befand. 

DIAGNOSEN

Rektumkarzinom, (03/33), lokal weit fortgeschritten, C20
Tumoranämie, (02/33), D63.0
St.p. Port-a-cath Implantation Januar 2033
Transfusionspflichtige Anämie

DEKURS DER TUMORERKRANKUNG
Operation(en) und Histologie(n):
diagnostische PE (22.6.2033)
Histo: Adeno-CA
Stad.: p N+MX G2
endständige Sigmoideostomie (1.09.2033)

Med.TU Therapie(n):
pall. PCT m. Folfox ab (4/33); 1. Zyklus 75%


Die stationäre Aufnahme von Frau de Beauharnais erfolgte zur Einleitung der Polychemotherapie nach dem Folfox-Regime.
Sie berichtet über starke Schmerzen beim Sitzen.
 
Status praesens
55-j. Patientin in mittelgr. reduziertem AZ und deutlich red. EZ. neurologisch bis auf einen leichten seitengl. Tremor unauffällig, allseits orientiert, kardiorespiratorisch stabil. 
Caput/Collum: kein Meningismus, HNAP frei, Pupillen rund, mitteleng, isokor, LR direkt und indirekt prompt, Zunge feucht, gerade, Schleimhäute blaß. Cor: HT rein, rhythmisch, normokard. Pulmo: Vesikuläratmen bds., keine Rasselgeräusche. Abdomen: Ileostoma, Bauchdecke weich kein DS, keine Abwehrspannung, DG rege, Nierenlager bds. frei.
Analregion: Fistelung ca. 12x12cm große Rötung perianal. Extremitäten, Gelenke: aktiv und passiv frei beweglich, periphere Pulse gut tastbar, minimale Beinödeme bds.


Durchgeführte Untersuchungen
Labor bei Aufnahme
Leuko 11.68, Hb 7.8, Thrombo 370000 Niere unauffällig, CRP 34.5, Eiweiß 5.8,
Tumormarker: CEA: 24.0, CA19-9: 2.7
Hb bei Entlassung 10,2

Rö-Thorax: Leicht re. verbreitertes Herz, sonst oB 

Therapie und Verlauf
Die stat. Aufnahme von Frau de Beauharnais erfolgte zur Einleitung einer palliativen Polychemotherapie nach Folfox-Schema (1. Zyklus) bei lokal weit fortgeschrittenem Rektumkarzinom. Die Patientin erhielt 75%-der Gesamtdosis. Insgesamt erhielt sie Oxaliplatin 97mg über 2 Std, sowie 456mg Calciumfolinat über 2 Std, 400mg 5FU als Bolus und 1736mg 5FU über 58 Stunden. Die Dosisreduktion beruhte in erster Linie auf der lokal weit fortgeschrittene Tumorsituation mit rektovag. Fistelbildung unter laufender antibiotischer Therapie. Bei guter Verträglichkeit ist die Fortführung der Therapie zum 2. Zyklus in normaler Dosierung geplant. Unter ausreichend antiemetischen Begleitmaßnahmen wurde die Therapie gut vertragen, so dass die Patientin in gutem AZ nach Hause entlassen werden kann.
Es wurden insgesamt 2 Blutkonserven transfundiert.

Empfohlene Therapie
Furosemid 40mg ½-0-0
Pantoloc 40mg 1-0-0
Ferretab 1-0-0
Reparil Drg. 1/1/2
Ciprobay 500mg 1-0-1 als Dauertherapie
Mexalen 500mg 1-0-1
Lovenox 40mg 2 x tgl.s.c. abends
bei Übelkeit: Metoclopramid Tr. 20gtt bis 3 x tgl.

Procedere
Am 22.1.2034 um 8 Uhr 15 stationäre Wiederaufnahme an der Onkologie zur Fortführung der Therapie mit Folfox, 2. Zyklus.