Διαταραχές της διάθεσης σε παιδιά και σε εφήβους
Συγκεκριμένα, η καταθλιπτική διαταραχή και η διπολική διαταραχή τύπου Ι έχουν γενικά επεισοδιακό χαρακτήρα, ενώ η έναρξή τους μπορεί να είναι ύπουλη.
Τα μανιακά επεισόδια είναι σπάνια σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας, αλλά αρκετά συχνά στους εφήβους.
Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής- υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ), η εναντιωματική προκλητική διαταραχή και οι διαταραχές της διαγωγής μπορεί να εμφανίζονται σε παιδιά που αργότερα θα παρουσιάσουν κατάθλιψη.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, προβλήματα διαγωγής ή τυπικές διαταραχές διαγωγής μπορεί να επισυμβαίνουν στα πλαίσια μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου.
Επιδημιολογία
Οι διαταραχές της διάθεσης αυξάνουν όσο αυξάνεται η ηλικία του ατόμου, ενώ η επικράτηση τους σε κάθε ηλικιακή ομάδα είναι δραματικά υψηλότερη σε άτομα που παραπέμπονται για ψυχιατρική εκτίμηση σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
Οι διαταραχές της διάθεσης στα παιδιά προσχολικής ηλικίας είναι ιδιαίτερα σπάνιες, η συχνότητα μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής στην ομάδα αυτή υπολογίζεται σε 0,3% στην κοινότητα και 0,9% σε κλινικό δείγμα.
Μείζονα καταθλιπτική διαταραχή παρουσιάζει, επίσης, το 2% των παιδιών σχολικής ηλικίας στην κοινότητα.
Παράλληλα, η κατάθλιψη φαίνεται να είναι πιο συχνή στα αγόρια σχολικής ηλικίας, αλλά πιθανώς αυτό οφείλεται στο ότι τα αγόρια υπερτερούν αριθμητικά των κοριτσιών στις ψυχιατρικές παραπομπές των κλινικών κέντρων.
Στην εφηβεία, περίπου το 5 % των παιδιών της κοινότητας πάσχει από μείζονα καταθλιπτική διαταραχή.
Στα νοσηλευόμενα παιδιά και εφήβους, η συχνότητα της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής είναι κατά πολύ υψηλότερη αυτής του γενικού πληθυσμού, με άλλα λόγια περίπου 20% των παιδιών και 40% των εφήβων είναι καταθλιπτικοί.
Η δυσθυμική διαταραχή θεωρείται πιο συχνή από την μείζονα καταθλιπτική διαταραχή στα παιδιά σχολικής ηλικίας, με συχνότητα έως και 2,5% . Τα παιδιά σχολικής ηλικίας με δυσθυμική διαταραχή έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν μείζονα καταθλιπτική διαταραχή μετά από ένα έτος περίπου σε δυσθυμία.
Στους εφήβους, όπως και στους ενήλικες, η δυσθυμική διαταραχή είναι λιγότερο συχνή από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, με επικράτηση περίπου 3,3%.
Η συχνότητα διπολικής διαταραχής τύπου Ι είναι εξαιρετικά χαμηλή πριν από την εφηβεία και μπορεί να πάρει χρόνια για να διαγνωσθεί ,καθώς η μανία πρωτοεμφανίζεται συνήθως στην εφηβεία.
Η συχνότητα της διαταραχής αυτής έχει εκτιμηθεί ότι φτάνει το 0,6% σε μια μελέτη εφήβων στην κοινότητα.
Ωστόσο, οι έφηβοι με κλινικές εκδηλώσεις μανιακού τύπου (μανιακά συμπτώματα που δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια διπολικής διαταραχής τύπου Ι) φτάνουν σύμφωνα με έρευνες το 10%.
Αιτιολογία
Οι διαταραχές της διάθεσης στα παιδιά, στους εφήβους αλλά και στους ενήλικες ασθενείς τείνουν να εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στην ίδια οικογένεια.
Συγκεκριμένα, η παρουσία ενός καταθλιπτικού γονέα διπλασιάζει τον κίνδυνο νόσησης του παιδιού, ενώ η παρουσία δύο καταθλιπτικών γονέων τετραπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης διαταραχής της διάθεσης στο παιδί πριν τα 18 έτη σε σύγκριση με τον κίνδυνο που έχουν τα παιδιά μη προσβεβλημένων γονέων.
Μελέτες της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής στην προεφηβεία και των διαταραχών της διάθεσης στην εφηβεία έχουν αναδείξει βιολογικές ανωμαλίες.
Με άλλα λόγια, τα παιδιά που παρουσιάζουν καταθλιπτικό επεισόδιο πριν την εφηβεία εκκρίνουν σημαντικά περισσότερη αυξητική ορμόνη κατά τον ύπνο σε σχέση με φυσιολογικά και μη καταθλιπτικά παιδιά που παρουσιάζουν άλλες ψυχιατρικές διαταραχές.
Αυτά τα παιδιά εκκρίνουν, επίσης, λιγότερη αυξητική ορμόνη ως απόκριση σε ινσουλινοεπαγόμενη υπογλυκαιμία σε σχέση με τα μη καταθλιπτικά.
Σε αντίθεση, τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα ως προς την υπερέκκριση κορτιζόλης στη διάρκεια μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής καθώς κάποιοι ερευνητές αναφέρονται σε υπερέκκριση και κάποιοι σε φυσιολογική έκκριση.
Οι μελέτες των θυρεοειδικών ορμονών έχουν βρει χαμηλότερα επίπεδα ολικής ελεύθερης θυροξίνης (FT) στους καταθλιπτικούς εφήβους σε σχέση με τους αντίστοιχους μάρτυρες και οι χαμηλές αυτές τιμές συνδέονταν με φυσιολογική [[θυροειδοτρόπος ορμόνης|θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) . Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι αν και η θυρεοειδική λειτουργία παραμένει φυσιολογική, τα επίπεδα της ελεύθερης θυροξίνης έχουν πτωτική τάση.
Αυτές οι πτωτικές τάσεις στη θυρεοειδική ορμόνη πιθανώς συνεισφέρουν στις κλινικές εκδηλώσεις της κατάθλιψης.
Κάποια στοιχεία υποδεικνύουν ότι η εξωγενής χορήγηση θυρεοειδικής ορμόνης μπορεί να ενισχύσει την επίδραση της αντικαταθλιπτικής αγωγής στους ενήλικες με κατάθλιψη.
Το εύρημα ότι τα μονοζυγωτικά δίδυμα δεν παρουσιάζουν 100% συμφωνία υποδεικνύει το ρόλο των μη γενετικών παραγόντων.
Μέχρι στιγμής υπάρχουν λίγες μόνο ενδείξεις ότι η οικογενειακή κατάσταση των γονέων, ο χωρισμός, το διαζύγιο, η λειτουργία των γονέων και η οικογενειακή δομή παίζουν κάποιο ρόλο στην εμφάνιση καταθλιπτικών διαταραχών στα παιδιά.
Εντούτοις, υπάρχουν ενδείξεις ότι αγόρια που ο πατέρας τους απεβίωσε πριν τα 13 έτη έχουν αυξημένη πιθανότητα σε σχέση με άλλα αγόρια να εμφανίσουν κατάθλιψη.
Τα ψυχοκοινωνικά ελλείμματα στα καταθλιπτικά παιδιά βελτιώνονται μετά από σταθερή ύφεση της κατάθλιψης.
Τα ελλείμματα αυτά φαίνονται να είναι δευτερογενή στην ίδια την κατάθλιψη και μπορεί να ενισχύονται σε μακράς διάρκειας δυσθυμικά ή καταθλιπτικά επεισόδια, στη διάρκεια των οποίων τα παιδιά αποτυγχάνουν να κατακτήσουν ή κατακτούν μερικώς πολλαπλά αναπτυξιακά επιτεύγματα.
Διάγνωση και κλινικά χαρακτηριστικά
Η κατάθλιψη ή μείζων καταθλιπτική διαταραχή είναι ένα αίσθημα έντονης λύπης που μπορεί μεν να είναι επακόλουθο μιας πρόσφατης απώλειας ή άλλου λυπηρού γεγονότος, αλλά είναι δυσανάλογο με το γεγονός που το προκαλεί ενώ έχει υπερβολική διάρκεια.
Μετά το άγχος, είναι η πιο συνηθισμένη ψυχική διαταραχή ενώ το 10% όσων επισκέπτονται το γιατρό τους για κάποια σωματική πάθηση στην πραγματικότητα έχουν κατάθλιψη.
Η μείζων καταθλιπτική διαταραχή διαγιγνώσκεται πιο εύκολα όταν εμφανίζεται σε παιδί χωρίς προηγούμενα ψυχιατρικά συμπτώματα.
Η έναρξή της πολλές φορές είναι ύπουλη και εμφανίζεται συνήθως σε ένα παιδί που επί αρκετά χρόνια παρουσίαζε δυσκολίες με υπερκινητικότητα, διαταραχή άγχους αποχωρισμού ή διαλείποντα καταθλιπτικά συμπτώματα.
Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV-TR (διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας) για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή απαιτείται η παρουσία πέντε τουλάχιστον συμπτωμάτων για χρονική περίοδο δύο εβδομάδων και μεταβολή της προηγούμενης λειτουργικότητας.
Κάποια από τα συμπτώματα είναι η καταθλιπτική ή ευερέθιστη διάθεση, η απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης, η αδυναμία του παιδιού να προσλάβει το αναμενόμενο βάρος, η καθημερινή αϋπνία ή υπερυπνία, η ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση, η καθημερινή κόπωση ή απώλεια ενέργειας, αισθήματα αναξιότητας ή αδικαιολόγητη ενοχή, μειωμένη ικανότητα για σκέψη και συγκέντρωση και επανειλημμένες ιδέες θανάτου.
Ωστόσο, για να πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, τα παραπάνω συμπτώματα δεν πρέπει να αποτελούν την άμεση επίδραση μιας ουσίας (π.χ. αλκοόλ) ή μιας γενικής παθολογικής κατάστασης.
Η διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής δεν τίθεται σε διάστημα μικρότερο από δύο μήνες από την απώλεια αγαπημένου προσώπου, εκτός αν υπάρχει νοσηρή ενασχόληση με θέματα αναξιότητας, αυτοκτονικός ιδεασμός, ψυχωτικά συμπτώματα ή ψυχοκινητική επιβράδυνση.
Η δυσθυμική διαταραχή στα παιδιά και στους εφήβους συνίσταται στην παρουσία καταθλιπτικής ή ευερέθιστης διάθεσης για τη μεγαλύτερη διάρκεια της ημέρας, για τις περισσότερες ημέρες για τουλάχιστον ένα έτος.
Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV-TR τουλάχιστον τρία από τα παρακάτω συμπτώματα πρέπει να συνοδεύουν την καταθλιπτική ή ευερέθιστη διάθεση: μειωμένη αυτοεκτίμηση, απαισιοδοξία ή απελπισία, απώλεια ενδιαφέροντος, κοινωνική απόσυρση, χρόνια κόπωση, αισθήματα ενοχής ή ιδεομηρυκασμός για το παρελθόν, ευερεθιστότητα ή έντονος θυμός, μειωμένη δραστηριότητα και παραγωγικότητα και μειωμένη συγκέντρωση ή μνήμη.
Στη χρονική περίοδο της διαταραχής τα παραπάνω συμπτώματα δεν πρέπει να υποχωρούν για περισσότερο από δύο μήνες.
Επιπρόσθετα, δεν πρέπει να έχει εμφανιστεί μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο τον πρώτο χρόνο της διαταραχής.
Για να πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια της δυσθυμικής διαταραχής κατά DSM-IV-TR, ένα παιδί δεν πρέπει να έχει επίσης ιστορικό μανιακού ή υπομανιακού επεισοδίου.
Δεν τίθεται επίσης η διάγνωση της δυσθυμικής διαταραχής, εάν τα συμπτώματα εμφανίζονται αποκλειστικά στη διάρκεια μιας χρόνιας ψυχωτικής διαταραχής ή αν αποτελούν την άμεση επίδραση μιας ουσίας ή μιας γενικής ιατρικής κατάστασης.
Για να διαγνωστεί κάποιος με διπολική διαταραχή τύπου Ι θα πρέπει να έχει παρουσιάσει τουλάχιστον ένα μανιακό επεισόδιο.
Ενώ, καθώς η μανιακή φάση περνάει σταδιακά και οι αρνητικές επιπτώσεις της αρχίζουν να γίνονται ορατές έρχεται η κατάθλιψη.
Η διπολική διαταραχή τύπου Ι διαγιγνώσκεται όλο κ πιο συχνά σε παιδιά πριν από την εφηβεία και σύμφωνα με τους κλινικούς περιλαμβάνει μεταβλητότητα της διάθεσης, διαλείπουσα επιθετική συμπεριφορά, έντονη διάσπαση και μικρό εύρος προσοχής.
Αυτά τα συμπτώματα αν και έχουν επεισοδιακό χαρακτήρα μπορεί να μην αποτελούν ξεκάθαρα επεισόδια, παρά διακυμάνσεις που δεν ανταποκρίνονται σε σταθεροποιητική αγωγή.
Σε εφήβους με διπολική διαταραχή τύπου Ι, συνήθως ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο προηγείται του μανιακού επεισοδίου.
Παράλληλα, ένα τυπικό μανιακό επεισόδιο συχνά συνοδεύεται από παρανοϊκό ή μεγαλομανιακό παραλήρημα και ψευδαισθητικά φαινόμενα.
Σύμφωνα με το DSM-IV-TR τα διαγνωστικά κριτήρια για ένα μανιακό επεισόδιο περιλαμβάνουν μια διακριτή περίοδο παθολογικά ανεβασμένης, διαχεόμενης ή ευερέθιστης διάθεσης, που διαρκεί τουλάχιστον μια εβδομάδα ή και λιγότερο εφόσον απαιτείται νοσηλεία.
Επιπρόσθετα, στη διάρκεια αυτών των περιόδων πρέπει να εμφανίζονται τουλάχιστον τρία από τα ακόλουθα: διογκωμένη αυτοεκτίμηση ή αίσθημα μεγαλείου, μειωμένη ανάγκη για ύπνο, πίεση για συνεχή ομιλία, ιδεοφυγή ή αίσθηση ότι οι σκέψεις καλπάζουν, διάσπαση της προσοχής, αύξηση της στοχοκατευθυνόμενης δραστηριότητας και υπέρμετρη εμπλοκή σε ευχάριστες δραστηριότητες που πιθανώς ενέχουν οδυνηρές συνέπειες.
Η διαταραχή της διάθεσης πρέπει να είναι αρκετά βαριά ώστε να προκαλεί σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητας και να μην οφείλεται στις άμεσες δράσεις μιας ουσίας ή σε μια γενική κατάσταση.
Η κυκλοθυμία αποτελεί μια ήπια μορφή διπολικής διαταραχής.
Η κλινική εικόνα της διαρκεί για πολλά χρόνια (τουλάχιστον 2) και εκδηλώνεται με εναλλαγές καταθλιπτικών και μανιακών επεισοδίων.
Σε παιδιά και εφήβους η διάρκεια πρέπει να είναι τουλάχιστον ένας χρόνος.
Ο ύπνος είναι διαταραγμένος ενώ, περίπου οι μισοί ασθενείς με κυκλοθυμία έχουν την κατάθλιψη ως κύριο σύμπτωμα.
Αρχίζει συνήθως στην εφηβεία και η εξέλιξή της είναι χρόνια.
Η διαταραχή αυτή χαρακτηρίζεται από το ότι σε κάποια χρονική περίοδο συμπτώματα μείζονος καταθλιπτικού, μανιακού ή μεικτού επεισοδίου συνυπάρχουν με συμπτώματα που πληρούν το κριτήριο Α της Σχιζοφρένειας.
Επιπλέον, θα πρέπει αφενός να υπάρχουν παραληρητικές ιδέες ή ψευδαισθήσεις τουλάχιστον για 2 εβδομάδες με απουσία έντονων συμπτωμάτων διαταραχής της διάθεσης και αφετέρου τα συμπτώματα διαταραχής της διάθεσης να είναι παρόντα για σημαντικό μέρος της όλης διάρκειας της διαταραχής.
Επίσης, πρέπει ν' αποκλεισθούν "οργανικές" αιτίες όπως διάφορες ουσίες (π.χ. κοκαΐνη) και γενικές ιατρικές καταστάσεις (π.χ. υπερθυρεοειδισμός ή κροταφική επιληψία).Η
ελάχιστη διάρκεια ενός σχιζοσυναισθηματικού επεισοδίου είναι 1 μήνας (αφού πρέπει να πληροί το κριτήριο Α της Σχιζοφρένειας).
Τα κριτήρια της διαταραχής αυτής στα παιδιά και στους εφήβους είναι ίδια με αυτά των ενηλίκων.
Αν και ορισμένοι έφηβοι και ίσως κάποια παιδιά πληρούν τα κριτήρια, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για τη φυσική ιστορία της νόσου, το οικογενειακό ιστορικό, τη ψυχοβιολογία και τη θεραπεία.
Το πένθος είναι μια συναισθηματική κατάσταση που σχετίζεται με το θάνατο ενός αγαπημένου προσώπου και που μπορεί να λαμβάνει τα χαρακτηριστικά ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου.
Τυπικά καταθλιπτικά συμπτώματα που σχετίζονται με την απώλεια και το πένθος είναι η θλίψη, η αϋπνία, η μειωμένη όρεξη και σε κάποιες περιπτώσεις η απώλεια βάρους.
Στο DSM-IV-TR, το πένθος δεν θεωρείται ψυχιατρική διαταραχή, αλλά περιλαμβάνεται στην κατηγορία των πρόσθετων καταστάσεων που μπορεί να χρειαστούν κλινική εκτίμηση.
Η φυσιολογική διάρκεια του πένθους ποικίλει στα παιδιά και η διάρκεια μπορεί να εξαρτάται από το υποστηρικτικό σύστημα που διαθέτουν.
Παιδιά που χάνουν αγαπημένα πρόσωπα μπορεί να νιώθουν ότι ο θάνατος συνέβη επειδή ήταν κακά παιδιά και δεν συμπεριφέρονταν όπως έπρεπε.
Η αντίδραση στην απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου μπορεί να επηρεάζεται εν μέρει από την προετοιμασία που έχει γίνει στο παιδί σε περίπτωση θανάτου από χρόνια νόσο.
Θεραπεία
Κάτι που είναι σημαντικό να αποφασιστεί είναι αν η νοσηλεία ενδείκνυται για την ασφάλεια του παιδιού ή του εφήβου ή αν αποτελεί το μόνο πλαίσιο που είναι εφικτό να ξεκινήσει θεραπεία.
Αν ένας ασθενής παρουσιάζει αυτοκτονικότητα, η νοσηλεία ενδείκνυται ως καλύτερη προστασία έναντι της αυτοκαταστροφικής παρόρμησης και συμπεριφοράς του ίδιου του ασθενούς.
Η νοσηλεία χρειάζεται επίσης όταν ένα παιδί ή έφηβος έχει συννοσηρότητα κατάχρησης ή εξάρτησης από ουσίες.
Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία αναγνωρίζεται πλέον ευρέως ως μια αποτελεσματική παρέμβαση για τη θεραπεία μέτριας βαρύτητας κατάθλιψης στα παιδιά και στους εφήβους.
Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία στοχεύει στην αμφισβήτηση των δυσπροσαρμοστικών πεποιθήσεων και στην ενίσχυση των ικανοτήτων επίλυσης προβλημάτων και της κοινωνικής επάρκειας.
Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) είναι ευρέως αποδεκτοί ως πρώτης γραμμής φαρμακολογική παρέμβαση για μέτρια έως σοβαρή καταθλιπτική διαταραχή στα παιδιά και στους εφήβους.
Η βουπροπιόνη έχει διεγερτική και αντικαταθλιπτική δράση και έχει χρησιμοποιηθεί για νέους με συννοσηρότητα ΔΕΠΥ και κατάθλιψης.
Η βενλαφαξίνη ( effexor), που δρα μέσω αναστολής της επαναπρόσληψης, τόσο της σεροτονίνης όσο και της νορεπινεφρίνης, χρησιμοποιείται επίσης κλινικά στη θεραπεία της κατάθλιψης στους εφήβους.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως ήπιες: ανησυχία, νευρικότητα και ναυτία.
Η μιρταζαπίνη (remeron) είναι επίσης αναστολέας της επαναπρόσληψης τόσο της σεροτονίνης όσο και της νορεπινεφρίνης με σχετικά ασφαλές προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, αλλά δεν έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως λόγω της εμφάνισης καταστολής ως ανεπιθύμητης ενέργειας.
Οι διπολικές διαταραχές τύπου Ι κ ΙΙ, αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά σε παιδιά και σε εφήβους χορηγώντας λίθιο.
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί για μια σειρά ψυχιατρικών παθήσεων σε ενήλικες, κυρίως πάσχοντες από σοβαρή κατάθλιψη, μανία ή κατατονία.
Ωστόσο, σπάνια χρησιμοποιείται σε εφήβους, αν και υπάρχουν δημοσιευμένες αναφορές περιστατικών για την αποτελεσματικότητά της σε εφήβους με κατάθλιψη και μανία.
Επί του παρόντος, αναφορές περιστατικών καταδεικνύουν ότι η ηλεκτροσπασμοθεραπεία μπορεί να αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για εφήβους με ανθεκτικές στη θεραπεία διαταραχές της διάθεσης, που συνοδεύονται από ψυχωτικά ή κατατονικά στοιχεία και επίμονη τάση για αυτοκτονία.
