Author: Piguave-Reyes, José Manuel; Castellano-González, Maribel Josefina; Macías-Avia, Aida Monserrate; Vite-Solórzano, Franklin Antonio; Ponce-Pibaque, Martín Darío; Ávila-Ávila, Jaime Arturo
Date: 0101-01-01T00:00:00+00:00
Publisher: Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela. Serbiluz.

Revisión Sistemática

Microbiología del Agua

Kasmera 47(2):153-173, Julio-Diciembre, 2019

P-ISSN 00755222 E-ISSN 2477-9628

 https://doi.org/10.5281/zenodo.3556409

Calidad microbiológica del agua subterránea como riesgo epidemiológico en la producción de enfermedad diarreica infantil. Revisión Sistemática

Microbiological quality of groundwater as an epidemiological risk in the production of Childhood Diarrheal Disease. Systematic review

Piguave-Reyes, José Manuel1, Castellano-González, Maribel Josefina2, Macías-Avia, Aida Monserrate3, Vite-Solórzano, Franklin Antonio4, Ponce-Pibaque, Martín Darío5, Ávila-Ávila, Jaime Arturo6

1Centro Especializado en Diagnóstico y Tratamiento “Muñoz” Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador. 2Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Microbiología. Cátedra de Bacteriología General. Maracaibo-Zulia. Venezuela. 3Universidad Estatal del Sur de Manabí. Jipijapa-Manabí, Ecuador. 4Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo-Manabí, Ecuador. 5Distrito de Salud 21D04, Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador. 6Centro de Responsabilidad Social “Jorge Cajas Garzón”, Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador.

Resumen

El agua de consumo humano y su calidad son determinantes para la salud pública. Esta revisión pretende recopilar y analizar información acerca de la relación entre la enfermedad diarreica en niños menores de cinco (5) años y la contaminación de las fuentes de agua subterránea. Se consultaron las bases: PubMed, ScienceDirect, SpringerLink, SciELO y Google Scholar, sin limitación en fechas de publicación; utilizando los descriptores: agua subterránea, diarrea, enfermedad gastrointestinal infantil, contaminación microbiana, calidad del agua, diarrea infantil, agua potable, técnicas moleculares y técnicas bioquímicas, analizándose un total de ciento sesenta y nueve (169) publicaciones. Se encontró relación entre la contaminación microbiana del agua subterránea y la diarrea infantil. El agua subterránea se contamina debido a fugas de fosas sépticas, métodos inadecuados de manejo de desechos y escorrentías de agua de lluvia, determinando la prevalencia de diarrea infantil. De allí, la importancia de monitorear la calidad del agua como factor de riesgo, con la detección y cuantificación de bioindicadores, mediante métodos rutinarios y novedosos, e incorporar intervenciones dirigidas a mejorar la accesibilidad a fuentes de agua controladas y la educación sanitaria en la búsqueda de asegurar la protección del agua y la disminución en la prevalencia de la diarrea infantil. Esta revisión está registrada en PROSPERO bajo el número ID 129254.

Palabras claves: diarrea infantil, agua subterránea, calidad del agua, indicadores biológicos

Abstract

Water for human consumption and its quality are determinants for public health. This review aims to collect and analyze information about the relationship between diarrheal disease in children under five (5) years of age and contamination of groundwater sources. The bases: PubMed, ScienceDirect, SpringerLink, SciELO and Google Scholar, without limitation on publication dates, using the descriptors: groundwater, diarrhea, childhood gastrointestinal disease, microbial contamination, water quality, childhood diarrhea, drinking water, molecular techniques and biochemical techniques, were consulted, analyzing a total of one hundred sixty-nine (169) publications. A relationship was found between microbial contamination of groundwater and childhood diarrhea. Groundwater is contaminated due to septic tank leaks, inadequate methods of waste management and rainwater runoff, determining the prevalence of childhood diarrhea. From there, the importance of monitoring water quality as a risk factor, with the detection and quantification of bioindicators, through routine and novel methods, and incorporating interventions aimed at improving accessibility to controlled water sources and health education in the search to ensure water protection and the decrease in the prevalence of childhood diarrhea. This revision is registered in PROSPERO under the number ID 129254.

Keywords: childhood diarrhea, groundwater, water quality, bioindicators

Recibido: 22-09-2019 / Aceptado: 22-11-2019 / Publicación en línea: 28-11-2019

Como Citar: Piguave-Reyes JM, Castellano-González MJ, Macías-Avia AM, Vite-Solórzano FA, Ponce-Pibaque MD, Avila-Ávila JA. Calidad microbiológica del agua subterránea como riesgo epidemiológico en la producción de enfermedad diarreica infantil. Revisión Sistemática. Kasmera. 2019;47(2)153-173. doi 10.5281/10.5281/zenodo.3556409

Introducción

En todo el mundo, el incremento de las actividades antropogénicas ejerce presión sobre los recursos naturales, exacerbando así la probabilidad de enfermedad y otros riesgos para la salud pública. Además del acrecentamiento de la demanda de agua por una población en crecimiento, la agricultura, la ganadería y las actividades manufactureras también contribuyen a la contaminación de las aguas superficiales y subterráneas (1). En el año 2010, las Naciones Unidas (ONU) reconocieron el acceso al agua potable y al saneamiento como un elemento fundamental de los derechos humanos, basado en la preocupación de que 884 millones de personas viven sin acceso a agua potable y más de 2,6 mil millones presentan falta de acceso al saneamiento básico (2). Esta deficiencia explica por qué cada año 1,5 millones de niños menores de cinco años mueren como resultado de enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento (1,3). En Latinoamérica, la creciente población urbana y la rápida urbanización asociada a centros urbanos no planificados y asentamientos periurbanos han superado la capacidad de los gobiernos para ampliar la infraestructura relacionada con el saneamiento y suministro de agua potable limitando las opciones disponibles para proporcionar acceso adecuado a agua de buena calidad (4–6). Además, la brecha urbano-rural relacionada con el suministro de agua potable es mayor en los países en desarrollo, donde en áreas rurales, ocho de cada diez personas todavía no tienen acceso a una fuente adecuada de agua potable (7).

La diarrea es una causa importante de muerte y enfermedades, especialmente entre los niños más pequeños de países de bajos ingresos. La pérdida de líquido (deshidratación) es la amenaza principal, aunque la diarrea también reduce la absorción de nutrientes, lo que causa un crecimiento deficiente en los niños, una reducción de la resistencia a infecciones y posibles trastornos intestinales a largo plazo. Las intervenciones para mejorar la calidad del agua, en particular cuando se implementan a nivel doméstico, son efectivas en la prevención de la diarrea en ámbitos donde es endémica (8).

De manera que, en los países más pobres, la morbimortalidad por diarrea en niños menores de cinco años ocupa un lugar importante y está relacionada con el saneamiento inadecuado (9), reconociéndose esta enfermedad como la segunda causa de muerte en este grupo etario (10). La presencia de microorganismos patógenos en el agua ocurre por cambios en el medio ambiente y en la población, como consecuencia de la urbanización no controlada, el crecimiento industrial, el incremento de la pobreza y la disposición inadecuada de excretas humanas y animales, siendo las heces, la fuente primaria de contaminación del recurso hídrico (11,12). Estudios previos estiman que 1.800 millones de personas en el mundo consumen agua contaminada, principalmente, en zonas rurales. La contaminación más prevalente se ha observado en países del África, Sudeste de Asia y Latinoamérica (3,5). Anualmente, en estas regiones, se ha estimado que ocurren cerca de 5 billones de casos de infecciones transmitidas por el agua (11).

En muchas regiones, la fuente elemental para la provisión de agua para todo propósito es el suministro de agua subterránea (12). Esta constituye una de las principales fuentes de abastecimiento; en diferentes épocas del año, la precipitación pluvial afecta a los mantos freáticos con el movimiento de contaminantes a través del suelo, influyendo en su uso futuro como fuente de consumo humano. Aún sin la intervención humana, el agua de lluvia se infiltra al suelo, fluye en la superficie o se evapora de acuerdo a los patrones naturales. El agua subterránea puede presentar tanto contaminación microbiana, como de sustancias químicas; estos contaminantes se dispersan a través del acuífero por el movimiento natural del fluido (13-15). A pesar de todos los esfuerzos para almacenar y disminuir el consumo de agua, ésta se vuelve cada vez más escasa y su calidad se deteriora cada vez más rápido. El agua subterránea, por ejemplo, además de ser un bien económico, se considera una fuente indispensable de suministro para el consumo humano en todo el mundo, para las personas que no tienen acceso al suministro público de agua o para aquellos que tienen acceso a un suministro de agua de frecuencia irregular (16).

Puesto que la provisión de agua potable ha sido una de las intervenciones de salud pública más exitosas de la humanidad y es un aspecto definitorio de un país desarrollado, el presente artículo tiene como propósito recopilar y analizar la información disponible acerca de la contaminación de las fuentes de agua subterránea como factor de riesgo epidemiológico para la enfermedad diarreica en niños menores de cinco años, a través de una revisión sistemática de la literatura.

Métodos

Los artículos se obtuvieron de la consulta directa y acceso vía internet en las siguientes bases de datos: PubMed, ScienceDirect, SpringerLink, SciELO y Google Scholar. Luego de una primera revisión general, se tomaron en cuenta algunas referencias bibliográficas citadas por estos primeros artículos en la realización de una nueva búsqueda. En la barra del buscador de cada repositorio se usaron las siguientes ecuaciones de búsqueda como filtros para la derivación de artículos: «Groundwater and diarrhoea», «Groundwater and child gastrointestinal disease», «Groundwater and molecular techniques», «Groundwater and microbial pollution», «Groundwater and biochemical techniques», «Groundwater quality and infant diarrhoea», «Children diarrhoea and potable water». Se limitó la búsqueda a investigaciones realizadas en humanos, se utilizaron los descriptores MeSH o DeCS. Se tomaron en cuenta artículos publicados desde el año 1991 hasta junio del 2018. Dentro de los criterios de inclusión se consideraron: a) artículos de fuentes primarias publicados en revistas indexadas, con naturaleza de revisión, artículos originales de investigación, estudios comparativos, estudios de evaluación, capítulos de libros y metaanálisis; b) artículos en idioma inglés y español: c) artículos que abordaron la relación entre el consumo de agua subterránea y la diarrea provocada por enteropatógenos (bacterias, virus y protozoos) en niños, d) artículos que utilizaron métodos y tecnologías de naturaleza bioquímica y molecular para detectar los microorganismos enteropatógenos contaminantes. Por tanto, se excluyeron: a) guías, cartas al editor, editoriales, tesis, disertaciones, reportes de casos, ensayos clínicos y memorias de congresos, b) No se tomaron en cuenta estudios retractados y c) Material bibliográfico solo disponible en físico. Para cotejar los diferentes artículos, se hizo una lectura crítica de cada resumen y una evaluación general del texto completo, considerando los elementos más importantes como la metodología empleada, resultados y conclusiones (Figura 1). El desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante consenso; pues solo dos investigadores identificaron de forma individual los estudios según los criterios de inclusión. Esta revisión bibliográfica no evaluó la calidad metodológica de los estudios, sino el constatar la existencia de trabajos que estudiaron la contaminación del agua subterránea y su posible rol como factor de riesgo para la ocurrencia de diarrea infantil en menores de 5 años de edad. Esta revisión está registrada en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) bajo el número ID 129254.

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda de información para la revisión

Resultados y Discusión

Impacto de la enfermedad diarreica en niños menores de cinco años en la salud pública mundial: la importancia de la enfermedad diarreica infantil se describió en 40 investigaciones incluidas en esta revisión (17-56) (Tabla 1). A pesar de los enormes avances tecnológicos que ha experimentado la medicina, la enfermedad diarreica aguda (EDA), continúa siendo un gran problema para la salud pública en los países en desarrollo, por ser una de las principales causas de muerte en menores de 5 años, por el elevado número de casos que se presentan anualmente y los gastos que genera el tratamiento médico general o específico de los enfermos (17,18). Se estima que los menores de 5 años representan el 9% de todas las muertes en todo el mundo en 2015 (17,18). La OMS reveló que, en todo el mundo, ocurren aproximadamente 1,7 billones de casos y 760.000 muertes de niños por la diarrea cada año (19). La mayoría de las muertes infantiles por diarrea ocurre en niños menores de 2 años que viven en entornos pobres de África subsahariana y Asia meridional (19,20). Las regiones del sudeste asiático y africano contribuyeron cada una con 26% de episodios severos de diarrea en 2010 (21); como resultado, la carga de enfermedades diarreicas en los países en desarrollo es mayor que en los países desarrollados (21-23). Según UNICEF en 2016, el total anual de muertes por diarrea en la infancia se ha reducido en más del 50% (para los últimos 15 años, disminuyó de más de 1,2 millones a medio millón) (20), lo cual es infortunado ya que el problema puede ser fácilmente tratado con terapia de rehidratación oral (SRO) (23,24).

Tabla 1. Estudios sobre impacto de la enfermedad diarreica en niños menores de cinco años en la salud pública mundial

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

17

Arista-Fernández H, et al.

2015

Perú

Características clínicas, epidemiológicas y laboratoriales de enfermedades diarreicas agudas en menores de 5 años. “Clínica asociación vida saludable”. Mayo-Junio 2013.

Descriptivo. Serie de casos

18

Alparo H, et al.

2014

Bolivia

Factores de riesgo para enfermedad diarreica aguda con deshidratación grave en pacientes de 2 meses a 5 años

Estudio de casos y controles

19

WHO

2013

Estados Unidos

Diarrheal diseases

Informe Oficial

20

UNICEF

2016

Estados Unidos

Diarrhoea remains a leading killer of young children, despite the availability of a simple treatment solution. UNICEF data: monitoring the situation of children and women

Informe Oficial

21

Walker C, et al.

2013

Estados Unidos

Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea

Revisión Sistemática

22

Lozano R, et al.

2013

Estados Unidos

Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010

Revisión Sistemática

23

Asfaha K, et al.

2018

Etiopía

Determinants of childhood diarrhea in Medebay Zana District, Northwest Tigray, Ethiopia: a community based unmatched case-control study

Estudio de casos y controles

24

Mohammed S, et al.

2012

Etiopía

Morbidity and associated factors of diarrheal diseases among under five children in Arba-Minch district southern Ethiopia, 2012

Observacional Descriptivo

25

Mekasha A, et al.

2003

Etiopía

Determinants of diarrhoeal diseases: a community-based study in urban south western Ethiopia

Observacional Descriptivo

26

Deribew A, et al.

2007

Etiopía

Determinants of under-five mortality in Gilgel gibe field research center, Southwest Ethiopia

Estudio de casos y controles

27

Federal Ministry of Finance and Economic Development (MOFED)

2015

Etiopía

Ethiopia: 2010 MDGs report: trends and Prospects in meeting MDGs. Addis Ababa, 2010

Informe Oficial

28

Central Statistical Agency. Addis Ababa, Ethiopia. ICF International Calverton, Maryland, USA

2012

Etiopía

Ethiopia Demographic and Health Survey 2011

Informe Oficial

29

Dessalegn M, et al.

2011

Etiopía

Predictors of under-five childhood diarrhea: Mecha District, west Gojam, Ethiopia

Observacional Descriptivo

30

Eshete W

2008

Etiopía

A stepwise regression analysis on under-five diarrhoael morbidity prevalence in Nekemte town, western Ethiopia: maternal care giving and hygiene behavioral determinants. 2009

Observacional Descriptivo

31

Mengistie B, et al.

2013

Etiopia

Prevalence of diarrhea and associated risk factors among children under-five years of age in eastern Ethiopia: a cross sectional study

Observacional Descriptivo

32

Gebru T, et al.

2014

Etiopía

Risk factors of diarrhoeal disease in under-five children among health extension model and non-model families in Sheko district rural community, Southwest Ethiopia: comparative cross-sectional study

Observacional Descriptivo

33

Mihrete S, et al.

2014

Etiopía

Determinants of childhood diarrhea among underfive children in Benishangul Gumuz regional state, north West Ethiopia

Observacional Descriptivo

34

Azage M, et al.

2016

Etiopía

Childhood diarrhea in high and low hotspot districts of Amhara region, Northwest Ethiopia: a multilevel modeling

Observacional Descriptivo

35

Mohammed S, et al.

2014

Etiopía

The burden of diarrheal diseases among children under five years of age in Arba Minch District, southern Ethiopia, and associated risk factors: a cross-sectional study.

Observacional Descriptivo

36

Tamiso A, et al.

2013

Etiopía

Prevalence and determinants of childhood diarrhoea among graduated households, in rural area of Shebedino district, southern Ethiopia, 2013

Observacional Descriptivo

37

Teklit A

2015

Etiopía

Prevalence and associated factors of diarrhea among under-five children in Laelay-Maychew district. Tigray Region

Observacional Descriptivo

38

Global Burden of Diarrhoeal Diseases Collaborators

2017

Estados Unidos

Estimates of global, regional, national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoeal diseases: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015

Revisión Sistemática Cuantitativa

39

Snyder J, et al.

1982

Estados Unidos

Suiza

The magnitude of the global problem of acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data

Revisión Sistemática

40

Bern C, et al.

1992

Estados Unidos

Suiza

The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: a ten-year update.

Revisión Sistemática

41

Kosek M, et al.

2003

Estados Unidos

The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000

Revisión Sistemática

42

Bryce J, et al.

2005

Estados Unidos

WHO estimates of the causes of death in children

Revisión Sistemática

43

Boschi-Pinto C, et al.

2008

Suiza

Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries

Revisión Sistemática Cuantitativa

44

You D, et al.

2010

Estados Unidos

Levels and trends in under-5 mortality, 1990-2008

Revisión Sistemática Cuantitativa

45

Black R, et al.

2010

Estados Unidos

Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis

Revisión Sistemática

46

Liu L, et al.

2012

Estados Unidos

Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000

Revisión Sistemática

47

Herrera-Benavente I, et al.

2018

México

Impacto de las enfermedades diarreicas agudas en América Latina. Justificación del establecimiento de un Comité de Enfermedades Diarreicas en SLIPE

Revisión Bibliográfica

48

Bbaale E.

2011

Uganda

Determinants of diarrhoea and acute respiratory infection among under-fives in Uganda

Observacional Descriptivo

49

Zeleke K, et al.

2014

Etiopía

Determinants of under-five childhood diarrhea in Kotebe health center, Yeka Sub City, Addis Ababa, Ethiopia: a case control study

Estudio de casos y controles

50

Diouf K, et al

2014

Alemania

Burundi

Diarrhoea prevalence in children under five years of age in rural Burundi: an assessment of social and behavioral factors at the household level

Observacional Descriptivo

51

Secretaría de Salud

2008

México

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención.

Informe Oficial

52

Cáceres D, et al.

2005

Colombia

La enfermedad diarreica aguda: un reto para la salud pública en Colombia

Estudio de casos y controles

53

Anaya-Castellanos M, et al.

2011

México

Factores de riesgo asociados a deshidratación por diarrea aguda, después de recibir consulta pediátrica

Estudio de casos y controles

54

Marca S, et al.

2004

Factores de riesgo para la deshidratación severa en niños menores de 5 años

Estudio de casosy controles

55

Godana W, et al.

2013

Etiopía

Determinants of acute diarrhoea among children under five years of age in Derashe District, southern Ethiopia

Estudio de casos y controles

56

Simiyu S

2010

Kenia

Water risk factors pre-disposing the under five children to diarrhoeal morbidity in Mandera district, Kenya

Observacional

La magnitud de diarrea infantil en África Oriental fue del 13 al 32%. Informes y estudios sobre mortalidad y morbilidad infantil en Etiopía demostraron que la diarrea es un importante problema en la región y que su prevalencia oscila entre 13,55 a 30,5% (23-37).

En Latinoamérica, de acuerdo con los datos recién publicados por la Global Burden Diseases (Diarrhoeal Diseases), las EDA continúan siendo un problema de salud pública (38). La incidencia se ha mantenido relativamente constante en las tres últimas décadas; no obstante, varios países han disminuido la mortalidad durante este mismo periodo (21,22,39-46) gracias a los programas de control de las EDA que la OMS ha establecido y que la Organización Panamericana de la Salud (OPS), como oficina regional, ha difundido en Latinoamérica (38,47).

La comparación entre las tasas de incidencia y mortalidad por diarrea infantil registradas en el continente americano entre 2005 y 2015 evidencia tres patrones diferentes de países: en el primero, ambas tasas de incidencia son similares. Este grupo incluye a: Argentina, Bolivia, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Paraguay y República Dominicana; en el segundo, la tasa de incidencia es mayor a la de la mortalidad, como ocurre en Brasil, Colombia, Ecuador, México, Perú y Venezuela; en el tercero, la tasa de mortalidad es mayor a la de incidencia y corresponde a: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Panamá, Santa Lucía, Surinam, Trinidad y Tobago y Uruguay. Esta información permite visualizar claramente tres panoramas epidemiológicos y de salud pública diferentes; probablemente, en los países donde la mortalidad es mayor que la morbilidad, estén jugando varios factores: 1) subregistro de casos leves, 2) falla en la prevención de las enfermedades diarreicas, 3) mala clasificación o terapéutica de casos de EDA moderadas o severas, y 4) débil infraestructura del sistema de salud. En general, estos son los países que menor reducción en la mortalidad han tenido. En el otro extremo de este contexto estarían los países donde la morbilidad es mayor a la mortalidad. En su mayoría, en estos países es donde se ha observado la mayor disminución en la mortalidad durante los últimos 10 años, situación que refleja las mejoras en el registro, detección oportuna y manejo de la enfermedad diarreica. Finalmente, se encuentran los países en donde ambas tasas son similares, los cuales, por cierto, son los que tienen las tasas más pequeñas, situación que estaría hablando de un mejor control de las EDA (47).

Pese a que la gran mayoría de los cuadros diarreicos resuelve en corto tiempo con medidas básicas (empleo de SRO), un porcentaje de los niños sufre complicaciones graves, como la deshidratación que puede llevar a la muerte. A través del reconocimiento oportuno de datos de deshidratación, el manejo adecuado, así como la identificación de factores de riesgo que podrían empeorar el curso de la enfermedad, el personal de salud puede también contribuir a evitar sus complicaciones (18).

Múltiples factores contribuyen a la aparición de diarrea entre niños menores de cinco años. Así, la diarrea infantil se ha asociado significativamente con factores maternos, tales como: bajo nivel de educación materna (32,33,35,37,48,49), edad de la madre (50), historia de morbilidad diarreica materna (36), madres que no practican el lavado de manos en momentos importantes (32,34,35,37), escaso conocimiento materno sobre la diarrea (34) y residencia rural (37); factores relacionados con el niño como: sexo del niño (37), edad de los niños (18,31,33-35,48) y la desnutrición (18,36,51-54) se asociaron estadísticamente con diarrea infantil (23).

De igual manera, varios estudios reportan que las condiciones ambientales y prácticas de comportamiento, cantidad de niños menores de cinco años (23,33,36), disponibilidad de letrinas (23,33,55), tiempo de inicio de la alimentación suplementaria (23,34,49), modo de alimentación (23,36), métodos inadecuados de eliminación de heces infantiles (23,33), falta de fuentes seguras de agua (23,37,55,56), inadecuada manipulación del agua para beber (23,30,49,56), métodos inapropiados de eliminación de residuos sólidos (23,31,32), menor riqueza del estado (23,34), y más tiempo transcurrido para visitar hogares por los extensionistas de salud (23,34) también fueron significativamente asociados con la diarrea infantil (23). Un estudio sistemático realizado en países de bajos y medianos ingresos, también reveló que las enfermedades diarreicas son más frecuentes en áreas con escasez de agua, con suministro no seguro de agua potable, falta de higiene y saneamiento deficiente (23,57). Otros factores de riesgo señalados en la literatura están representados por el uso de medicina natural, falta de alcantarillado, hacinamiento y la falta de inmunizaciones contra el rotavirus (17,18,23). Todos estos factores de riesgo, que en su mayor parte concuerdan en los diferentes trabajos, deberían tomarse en cuenta a la hora de atender pacientes con EDA, de manera que, pacientes que cuenten con factores de riesgo y al momento de la atención no ameriten internación, requieren seguimiento estrecho, además de concientizar a la madre sobre la evolución de la enfermedad y los cuidados que debe tener (23). Es preciso registrar en la historia clínica de los pacientes internados, los factores de riesgo conocidos que puedan tener relevancia en la evolución de la enfermedad. Estos datos también son útiles al hacer una revisión retrospectiva para futuros trabajos de investigación (23).

Relación entre la contaminación del agua potable y la enfermedad diarreica predominantemente en menores de 5 años: se revisaron 24 artículos (10,72,76,81,117,122-140) (Tabla 2). Los virus, bacterias, protozoos y helmintos pueden causar diarrea, por lo que se debe monitorear la calidad del agua y considerar el riesgo para la salud asociado a la contaminación (115). Se ha propuesto la relación entre la diarrea infantil y la contaminación de aguas, tanto superficiales como subterráneas (10,124). Se han detectado quistes de Cryptosporidium y Giardia en fuentes de agua subterránea en India rural, con una prevalencia diaria de diarrea infantil variable entre 1% y 6,5%, representando desde 2,9% hasta 65,8 % del total de diarrea por todas las causas medidas en menores de 5 años (124). En zonas rurales de Bangladesh, el mayor acceso a pozos tubulares se asoció con menor diarrea infantil, cuya prevalencia disminuyó con el uso de pozos de profundidad mayor a 300 pies (10,123). En Nogales (México), los pozos para suministrar agua están contaminados, y son la causa principal de enfermedad gastrointestinal; las muestras de agua mostraron elevados niveles de coliformes y de E. coli (117). En Lesoto, Sur África, el 100% de las muestras de agua estudiadas mostró contaminación con coliformes totales a elevadas concentraciones (> 16 UFC [Unidades Formadoras de Colonia] por 100 ml), el 18% de niños menores de 5 años presentó diarrea dos semanas previas al periodo de estudio (122).

Tabla 2. Estudios sobre relación entre la contaminación del agua potable y la enfermedad diarreica predominantemente en menores de cinco años

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

10

Wu J, et al.

2011

Bangladesh

Impact of tubewell access and tubewell depth on childhood diarrhea in Matlab, Bangladesh

Retrospectivo

72

Sotomayor F, et al.

2013

Paraguay

Determinación de la calidad microbiológica de las aguas de pozo artesiano de distritos de los Departamentos Central, Cordillera y municipio Capital

Observacional Descriptivo

76

Kulinkina A, et al.

2016

India

Seasonality of water quality and diarrheal disease counts in urban and rural settings in south India

Observacional Descriptivo

81

Luby S, et al.

2015

Bangladesh

Microbiological contamination of drinking water associated with subsequent child diarrhea

Estudio de casos y controles

117

Norman L, et al.

2012

México

Socio-environmental health analysis in Nogales, Sonora, México

Observacional Descriptivo

122

Kravitz J, et al.

1999

Lesoto

Quantitative bacterial examination of domestic water supplies in the Lesotho Highlands: water quality, sanitation, and village health

Observacional Descriptivo

123

Winston J, et al.

2013

Bangladesh

Protective benefits of deep tube wells against childhood diarrhea in Matlab, Bangladesh

Observacional Descriptivo

124

Moe C, et al.

1991

Filipinas

Bacterial indicators of risk of diarrhoeal disease from drinking-water in the Philippines

Observacional Descriptivo

125

Cifuentes E, et al.

2002

México

Diarrheal Diseases in Children from a Water Reclamation Site in Mexico City

Observacional Descriptivo

126

Downs T, et al.

1999

México

Risk screening for exposure to groundwater pollution in a wastewater irrigation district of the Mexico City region

Observacional Descriptivo

127

Falkenberg T, et al.

2018

India

Impact of Wastewater-Irrigated Urban Agriculture on Diarrhea Incidence in Ahmedabad, India.

Estudio de casos y controles

128

Ozkan S, et al.

2007

Turquía

Water usage habits and the incidence of diarrhea in rural Ankara, Turkey

Observacional Descriptivo

129

WHO

2007

Italia

Burden of foodborne diseases–2007

Informe Oficial

130

Guzmán B, et al.

2015

Colombia

La calidad del agua para consumo humano y su asociación con la morbimortalidad en Colombia, 2008-2012

Observacional Descriptivo

131

Vázquez M, et al.

1999

Brasil

Incidência e fatores de risco de diarréia e infecções respiratórias agudas em comunidades urbanas de Pernambuco, Brasil

Observacional Descriptivo

132

Heller L, et al.

2003

Brasil

Environmental sanitation conditions and health impact: A case-control study

Estudio de casos y controles

133

Ferrer D, et al.

2008

Brasil

A hierarchical model for studying risk factors for childhood diarrhoea: A case-control study in a middle-income country

Estudio de casos y controles

134

UN-HABITAT

2006

Reino Unio

Meeting development goals in small urban centers: water and sanitation in the world's cities

Informe Oficial

135

McMichael A, et al.

2006

Australia

Emerging health issues: the widening challenge for population health promotion.

Revisión Bibliográfica

136

Nguendo-Yongsi H.

2010

Camerún

Suffering for water, suffering from water: access to drinking-water and associated health risks in Cameroon

Observacional Descriptivo

137

Mahvi A, et al.

2007

Irán

Risk assessment for microbial pollution in drinking water in small community and relation to diarrhea disease

Observacional Descriptivo

138

Macro International, Inc.

2004

Camerún

Cameroon demographic and health survey. Mother and child mortality.

Informe Oficial

139

Redondo M, et al.

2012

Costa Rica

Comparación de métodos para el análisis de coliformes totales y fecales en muestras de agua mediante la técnica de Número Más Probable (NMP).

Estudio de casos y controles

140

Benitez B, et al.

2013

Venezuela

Calidad microbiológica del agua potable envasada en bolsas y botellas que se venden en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia-Venezuela.

Observacional Descriptivo

En Filipinas, se evaluaron 690 menores de 2 años con diarrea. E. coli y enterococos fueron mejores predictores que los coliformes fecales del riesgo de diarrea; se observó diferencia entre las tasas de enfermedad de los niños que beben agua de buena calidad (< 1 E. coli por 100 ml), y los que beben agua con > 1000 E. coli por 100 ml, mostrando tasas significativamente más elevadas, las 2000 muestras de agua estudiadas mostraron: E. coli (85%), enterococos (79%), coliformes fecales (77%) y estreptococos fecales (60%) (124). En Ciudad de México, se estudiaron niños en la temporada de lluvias (n=761) y en la estación seca (n=732), la presencia de organismos indicadores en muestras de agua subterránea apuntó a contaminación fecal, las tasas de diarrea fueron 10,7% en la estación seca y 11,8% en la temporada de lluvias. Los niños de 1 año mostraron la mayor tasa de diarrea durante la estación seca (125). El agua residual no tratada de la cuenca de la Ciudad de México utilizada para riego de tierras de cultivo fue evaluada mediante la determinación de coliformes fecales, Vibrio cholerae y Salmonella. El 10% de la muestra reportó diarrea frecuente, la detección de V. cholerae no 01 en aguas superficiales en todos los sitios, sugirió un riesgo potencial de diarrea para bañistas de río por ingestión accidental, así como contaminación potencial del agua subterránea cercana a la superficie y potencial riesgo de cólera. Los altos niveles de coliformes totales en el agua superficial y subterránea indicaron contaminación fecal y un riesgo potencial de enfermedades gastrointestinales (126). En la zona urbana de Ahmedabad (Gujarat-India), se estudió la calidad del agua de riego agrícola: agua subterránea, superficial y residual. Las concentraciones promedio de E. coli mostraron que todas las fuentes eran inadecuadas para riego, con una elevada contaminación. La incidencia de diarrea fue de 11, 5 episodios/1.000 personas-semana. Se encontró una correlación significativa entre la concentración de E. coli en el agua de riego y la incidencia de diarrea (127). En India, se relacionó el patrón estacional, la diarrea y la calidad del agua subterránea del sistema público y privado, y el agua almacenada en zonas rurales y urbanas; el 99-100% de muestras excedieron el estándar de 50 UFC/100 ml de coliformes totales para el agua potable de clase A. La mayoría de las muestras (87% en áreas rurales y 91% en áreas urbanas de dominio público, 90% en zonas rurales y 92% en áreas urbanas privadas) presentaron > 10 UFC/100 ml, las concentraciones más altas de coliformes totales en fuentes públicas ocurrieron durante temporadas relativamente húmedas. En zonas rurales, un aumento de 10 veces en la precipitación acumulada semanal, se asoció con un aumento en las concentraciones de coliformes totales y el riesgo de diarrea aumentó un 66%, manteniéndose una asociación fuerte entre la lluvia y el riesgo de diarrea en los sitios rurales (76). En Bangladesh, el 59% de las muestras de agua potable estudiadas (2.273/3.833) mostró contaminación con E. coli, informándose en un 9,5% la ocurrencia de diarrea en niños dos días antes de la intervención. El riesgo de enfermedad aumentó, sosteniéndose que la cantidad de exposición a la contaminación fecal del agua potable contribuye de manera significativa al riesgo de diarrea infantil (81). En la zona rural de Turquía, se detectó diarrea en el 31,7% de los 543 hogares estudiados. El porcentaje de personas con al menos un episodio de diarrea fue del 10%, la tasa de episodios fue del 18,7% (128).

Es evidente que, cada año, el agua potable contaminada contribuye a la muerte de millones de las personas más pobres del mundo por enfermedades prevenibles (129,130). Más importante aún, los grupos vulnerables, como los niños, las mujeres y los ancianos, son las principales víctimas. La evidencia empírica también muestra una franca relación entre el saneamiento, la contaminación del agua potable y la salud (101,131-134). En particular, a menudo se enfatizan dos tipos de relación. Primero, la contaminación por heces humanas o animales es el riesgo de salud más frecuentemente asociado con el consumo de agua potable contaminada; cuando dicho defecto es reciente y los responsables del mismo incluyen portadores de enfermedades entéricas transmisibles, los microorganismos que causan estas enfermedades pueden estar presentes en el agua. En segundo lugar, el agua potable contaminada puede provocar enfermedades transmitidas por el agua, como el cólera, la disentería y otras enfermedades que pueden causar diarreas (135).

A nivel mundial, se estima que el 88% de los casos de enfermedades diarreicas son atribuibles al agua no segura. De hecho, se estima que alrededor de 1.100 millones de personas en todo el mundo beben agua no segura (136,137). A pesar del número de estudios realizados, se sabe relativamente poco sobre la contribución clave del consumo de agua no segura en la aparición de enfermedades diarreicas (138). El agua insegura a menudo está contaminada con material fecal, desechos domésticos e industriales, lo que trae asociado como resultado un mayor riesgo de transmisión de enfermedades a las personas (139). Las enfermedades diarreicas, a menudo, son causadas por agua contaminada, saneamiento deficiente y falta de higiene. Constituyen las enfermedades transmitidas por el agua más frecuentes entre los niños menores de cinco años, cuya prevalencia está en constante incremento (72).

Técnicas de uso rutinario para la detección y cuantificación de microorganismos indicadores de calidad sanitaria del agua: se revisaron 14 artículos (72,136-148) (Tabla 3). Tradicionalmente, la ausencia o presencia de coliformes totales y fecales (termotolerantes) definen la potabilidad del agua. Se han descrito métodos de cultivo e identificación como: filtración por membrana, transformación enzimática de sustratos, Número Más Probable (NMP), recuento de colonias en placa, y Petrifilm y, métodos inmunológicos como la hibridación in situ (FISH), ELISA y la citometría de flujo, para este fin (136). La filtración por membrana consiste en filtrar un volumen de agua a través de una membrana de celulosa e incubar en un medio de cultivo selectivo que promueve el crecimiento de coliformes, para observar la formación de colonias y estimar el número de UFC por unidad de volumen filtrado. El valor obtenido se compara con los valores de referencia aceptados para la región (137).

Tabla 3. Estudios sobre técnicas de uso rutinario para la detección y cuantificación de microorganismos indicadores de calidad sanitaria del agua

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

72

Sotomayor F, et al.

2013

Paraguay

Determinación de la calidad microbiológica de las aguas de pozo artesiano de distritos de los Departamentos Central, Cordillera y municipio Capital

Observacional Descriptivo

136

Nguendo-Yongsi H.

2010

Camerún

Suffering for water, suffering from water: access to drinking-water and associated health risks in Cameroon

Observacional Descriptivo

137

Mahvi A, et al.

2007

Irán

Risk assessment for microbial pollution in drinking water in small community and relation to diarrhea disease

Observacional Descriptivo

138

Macro International, Inc.

2004

Camerún

Cameroon demographic and health survey. Mother and child mortality.

Informe Oficial

139

Redondo M, et al.

2012

Costa Rica

Comparación de métodos para el análisis de coliformes totales y fecales en muestras de agua mediante la técnica de Número Más Probable (NMP).

Estudio de casos y controles

140

Benitez B, et al.

2013

Venezuela

Calidad microbiológica del agua potable envasada en bolsas y botellas que se venden en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia-Venezuela.

Observacional Descriptivo

141

Levy K, et al.

2012

Ecuador

Rethinking indicators of microbial drinking water quality for health studies in tropical developing countries: Case study in Northern Coastal Ecuador.

Estudio de casos y controles

142

Roudnew F, et al.

2013

Australia

Spatially varying complexity of bacterial and viruslike particle communities within an aquifer system.

Observacional Descriptivo

143

Li X, et al.

2014

Estados Unidos

Antibiotic-resistant E. coli in surface water and groundwater in dairy operations in Northern California

Observacional Descriptivo

144

Wiggins B, et al.

1999

Estados Unidos

Use of antibiotic resistance analysis to identify nonpoint sources of fecal pollution

Observacional Descriptivo

145

Kivits T, et al.

2018

Holanda

Presence and fate of veterinary antibiotics in age-dated groundwater in areas with intensive livestock farming.

Observacional Descriptivo

146

Cheng Q, et al.

2017

China

An underappreciated hotspot of antibiotic resistance: The groundwater near the municipal solid waste landfill.

Observacional Descriptivo

147

Szekeres E, et al.

2018

Rumania

Investigating antibiotics, antibiotic resistance genes, and microbial contaminants in groundwater in relation to the proximity of urban areas.

Observacional Descriptivo

148

Rompré A, et al.

2002

Canadá

Detection and enumeration of coliforms in drinking water: current methods and emerging approaches.

Revisión Bibliográfica

En el NMP, se inocula un volumen de agua en tubos con un caldo para la detección de coliformes totales, los cuales se incuban a 35°C; los tubos negativos se reincuban por 24 horas y, los positivos se siembran a su vez en un nuevo caldo para la prueba confirmatoria de coliformes fecales, incubándose de 24 a 48 horas. Al final del ensayo se cuentan los tubos positivos y se llevan a la tabla del NMP (138,139).

La técnica de Petrifilm consiste en inocular películas de plástico con rejillas recubiertas con agentes gelificantes, y un medio nutriente apropiado para el crecimiento del microorganismo a investigar, que para E. coli es agar bilis y rojo violeta (AVRB) con un indicador de la actividad glucuronidasa (72). Las técnicas inmunológicas, como la citometría de flujo, caracterizan comunidades microbianas, cuantifican células bacterianas y detectan partículas virales (140). Adicionalmente, la identificación de genes de resistencia es una herramienta de predicción de contaminación antropogénica, especialmente porque permite identificar la fuente de la contaminación, pudiendo aplicarse a los pozos subterráneos de zonas rurales de países subdesarrollados (141-150).

Fuentes de agua de consumo y accesibilidad: se encontraron 56 artículos (7-9,11,14-16,58,61-109) (Tabla 4). Casi la mitad de la población mundial carece de conexiones domiciliarias de agua, y tiene mayor riesgo de agua no segura debido a la contaminación durante la recolección y el almacenamiento; 1.100 millones de personas dependen de suministros de agua que tienen un alto riesgo de contaminación fecal (8). Los cambios en la distribución, abundancia y calidad del agua, representan aspectos fundamentales para la calidad de la vida humana (58). El agua potable, definida como “adecuada para el consumo humano y para todo uso doméstico habitual, incluida la higiene personal”, es libre de microorganismos causantes de enfermedades (12). El acceso al agua potable ha sido un objetivo central de la salud pública y la política de desarrollo internacional. Los objetivos de desarrollo del milenio incluyen: "Haber reducido a la mitad en el año 2015, la proporción de la población que no tiene acceso sostenible al agua potable segura” (59). Sin embargo, aún quedan cientos de millones de personas sin acceso al suministro de agua potable (9). ¿Cómo pueden las personas acceder a una fuente suficiente, confiable y sostenible de agua potable? La opción preferida debe ser redes de tratamiento, esto no es posible para muchas comunidades debido a consideraciones financieras o geográficas. Las opciones para obtener agua potable son limitadas al acceso de otras fuentes de agua potable "mejorada", que se definen como “ aquellas que por su naturaleza o por medio de una intervención activa, están protegidas de la contaminación externa, en particular, de la contaminación con materia fecal ", incluyen agua entubada en la vivienda o patio, grifos públicos o fuentes de agua potable, pozos entubados o perforaciones, pozos cavados protegidos, manantiales protegidos y fuentes de agua de lluvia (8,9). Las fuentes no mejoradas, incluyen manantiales y pozos excavados sin protección, carros con tanques o tambores pequeños, camiones cisterna, aguas superficiales y aguas embotelladas (9).

Tabla 4. Estudios sobre fuentes de agua de consumo y accesibilidad

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

7

Cruz M, et al.

2012

Argentina

The impact of point source pollution on shallow groundwater used for human consumption in a threshold country.

Observacional Descriptivo

9

Hunter P, et al.

2013

Camboya

Water source and diarrhoeal disease risk in children under 5 years old in Cambodia: a prospective diary-based study

Prospectivo

11

Alcolea A.

2009

España

Groundwater Flow in Porous Media

Capítulo de libro

14

Orozco M, et al.

2008

México

Caracterización fisicoquímica y bacteriológica de aguas subterráneas de pozos artesanales y efluentes hídricos en la Costa de Chiapas, México

Observacional Descriptivo

15

Anduro J, et al.

2017

México

Diagnóstico de la calidad sanitaria del agua de pozo en comunidades del sur de Sonora, México

Observacional Descriptivo

16

Freitas M, et al.

2001

Brasil

The importance of water testing for public health in two regions in Rio de Janeiro: a focus on fecal coliforms, nitrates, and aluminum

Observacional Descriptivo

18

Alparo H, et al.

2014

Bolivia

Factores de riesgo para enfermedad diarreica aguda con deshidratación grave en pacientes de 2 meses a 5 años

Estudio de casos y controles

61

Pacheco A, et al.

2004

México

Diagnóstico de la calidad del agua subterránea en los sistemas municipales de abastecimiento en el Estado de Yucatán, México

Observacional Descriptivo

62

Chacón C, et al.

2012

Nicaragua

Calidad Sanitaria de las Aguas Superficiales y Subterráneas, de la Subcuenca del Río Viejo

Observacional Descriptivo

63

Gambero M, et al.

2014

Argentina

Evaluación de la calidad del agua subterránea mediante la caracterización fenotípica y genotípica de bacterias Escherichia coli aislada.

Observacional Descriptivo

64

González O, et al.

2007

Nicaragua

Diagnóstico de la calidad del agua de consumo en las comunidades del sector rural noreste del municipio de León, Nicaragua

Observacional Descriptivo

65

Gutiérrez J, et al.

2018

Venezuela

Calidad de agua subterránea en el sector centro occidental del Municipio Miranda (estado Zulia, Venezuela).

Observacional Descriptivo

66

Lucena F, et al.

2006

Colombia, Argentina, Francia ,España

Occurrence of bacterial indicators and bacteriophages infecting enteric bacteria in groundwater in different geographical areas

Observacional Descriptivo

67

Maran N, et al.

2016

Brasil

Depth and Well Type Related to Groundwater Microbiological Contamination

Observacional Descriptivo

68

Mendez R, et al.

2015

México

Calidad microbiológica de pozos de abastecimiento de agua potable en Yucatán, México

Observacional Descriptivo

69

Dias S, et al.

2018

Brasil

Groundwater quality monitoring of the Serra Geral aquifer in Toledo, Brazil

Observacional Descriptivo

70

Ramírez E, et al.

2009

México

Calidad microbiológica del acuífero de Zacatepec, Morelos, México

Observacional Descriptivo

71

Rohden F, et al.

2009

Brasil

Monitoramento microbiológico de águas subterrâneas em cidades do Extremo Oeste de Santa Catarina

Observacional Descriptivo

72

Sotomayor F, et al.

2013

Paraguay

Determinación de la calidad microbiológica de las aguas de pozo artesiano de distritos de los Departamentos Central, Cordillera y municipio Capital

Observacional Descriptivo

73

Valenzuela E, et al.

Chile

Calidad microbiológica del agua de un área agrícola-ganadera del centro sur de Chile y su posible implicancia en la salud humana

Observacional Descriptivo

74

Vence-Márquez L, et al.

2012

Colombia

Caracterización microbiológica y fisicoquímica de aguas subterráneas de los municipios de La Paz y San Diego, César, Colombia

Observacional Descriptivo

75

Daniels M, et al.

2018

India

Estimating Cryptosporidium and Giardia disease burdens for children drinking untreated groundwater in a rural population in India

Estudio de casos y controles

76

Kulinkina A, et al.

2016

India

Seasonality of water quality and diarrheal disease counts in urban and rural settings in south India

Observacional Descriptivo

77

Adane M, et al.

2017

Etiopía

Piped water supply interruptions and acute diarrhea among under-five children in Addis Ababa slums, Ethiopia: A matched case control study

Estudio de casos y controles

78

WHO, UNICEF

2015

Italia

Progress on sanitation and drinking water-2015 update and MDG assessment

Informe Oficial

79

Vedachalam S, et al.

2017

Underreporting of high-risk water and sanitation practices undermines progress on global targets

Observacional Descriptivo

80

Bain R, et al.

2014

Reino Unido

Fecal contamination of drinking-water in low- and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis

Revisión Sistemática Cuantitativa

81

Luby S, et al.

2015

Bangladesh

Microbiological contamination of drinking water associated with subsequent child diarrhea

Estudio de casos y controles

82

Bartram J, et al.

2010

Reino Unido

Hygiene, sanitation, and water: Forgotten foundations of health

Revisión Bibliográfica

83

Bain R, et al.

2015

Reino Unido

Accounting for water quality in monitoring access to safe drinking-water as part of the Millennium Development Goals: Lessons from five countries

Informe Oficial

84

Baum R, et al.

2014

República Dominicana

Assessing the microbial quality of improved drinking water sources: Results from the Dominican Republic

Observacional Descriptivo

85

WHO, UNICEF

2000

Italia

Global water supply and sanitation assessment 2000 report

Informe Oficial

86

Kumpel E, et al.

2016

Kenia

Intermittent water supply: Prevalence, practice, and microbial water quality

Revisión Sistemática

87

Ercumen A, et al.

2015

India

Upgrading a piped water supply from intermittent to continuous delivery and association with waterborne illness: A matched cohort study in urban India.

Estudio de casos y controles

88

Herbst S, et al.

2008

Uzbekistan

Risk factor analysis of diarrhoeal diseases in the Aral Sea area (Khorezm, Uzbekistan)

Observacional Descriptivo

89

Brocklehurst C, et al.

2015

Estados Unidos

Continuity in drinking water supply

Comunicación Breve

90

Jeandron A, et al.

2015

República Democrática del Congo

Water supply interruptions and suspected cholera incidence: A time-series regression in the Democratic Republic of the Congo

Serie de casos

91

Mintz R, et al.

1995

Estados Unidos

Safe water treatment and storage in the home: A practical new strategy to prevent waterborne disease

Revisión Bibliográfica

92

Oswald W, et al.

2007

Perú

Fecal contamination of drinking water within peri-urban households, Lima, Peru

Observacional Descriptivo

93

Trevett A, et al.

2004

Honduras

Water quality deterioration: A study of household drinking water quality in rural Honduras

Observacional Descriptivo

94

Wolf J, et al.

2014

Suiza

Systematic review: Assessing the impact of drinking water and sanitation on diarrhoeal disease in low- and middle-income settings: Systematic review and meta-regression

Revisión Sistemática Cuantitativa

95

Fewtrell L, et al.

2005

Reino Unido

Water, sanitation and hygiene (WASH) interventions to reduce diarrhoea in less developed countries: A systematic review and meta-analysis.

Revisión Sistemática Cuantitativa

96

Lule J, et al.

2005

Uganda

Effect of home-based water chlorination and safe storage on diarrhea among persons with human immunodeficiency virus in Uganda

Observacional Descriptivo

97

Baker K, et al.

2013

Malí

Quality of piped and stored water in households with children under five years of age enrolled in the Mali Site of the Global Enteric Multi-Center Study (GEMS).

Estudio de casos y controles

98

Wright J, et al.

2004

Reino Unido

Household drinking water in developing countries: A systematic review of microbiological contamination between source and point-of-use

Revisión Sistemática

99

Arnold A, et al.

2007

Estados Unidos

Treating water with chlorine at point-of-use to improve water quality and reduce child diarrhea in developing countries: A systematic review and meta-analysis.

Revisión Sistemática Cuantitativa

100

Copeland C, et al.

2009

Brasil

Faecal contamination of drinking water in a Brazilian shanty town: Importance of household storage and new human faecal marker testing.

Observacional Descriptivo

101

Tumwine J, et al.

2002

Uganda, Tanzania, Kenia

Diarrhoea and effects of different water sources, sanitation and hygiene behaviour in East Africa

Observacional Descriptivo

102

Wang X, et al.

2010

Reino Unido

A systematic review and meta-analysis of the association between self-reported diarrheal disease and distance from home to water source

Revisión Sistemática Cuantitativa

103

Pickering A, et al.

2012

Estados Unidos

Freshwater availability and water fetching distance affect child health in sub-Saharan Africa

Observacional Descriptivo

104

El-Fadel M, et al.

2014

Líbano

Determinants of diarrhoea prevalence in urban slums: A comparative assessment towards enhanced environmental management

Observacional Descriptivo

105

Subbaraman R, et al.

2013

India

The social ecology of water in a Mumbai slum: Failures in water quality, quantity, and reliability

Observacional Descriptivo

106

Jalam R, et al.

2003

India

Does piped water reduce diarrhea for children in rural India?

Observacional Descriptivo

107

Johnson K, et al.

2010

India

Degradation of the quality of water during monsoon and the related outbreak of water borne diseases

Observacional Descriptivo

108

Ochoa T, et al.

2011

Perú

Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénicas en niños peruanos con y sin diarrea

Observacional Descriptivo

109

Giugno S, et al.

2010

Argentina

Etiología bacteriana de la diarrea aguda en pacientes pediátricos

Observacional Descriptivo

Como otras fuentes se encuentran las aguas subterráneas protegidas o no (12). 2,4 mil millones de personas en el mundo viven sin un saneamiento adecuado, 663 millones no tienen acceso a fuentes de agua mejoradas y 946 millones defecan al aire libre. Si bien ha habido progreso, ha sido lento y desigual, 96% de la población mundial urbana utiliza fuentes mejoradas de agua potable en comparación con el 84% de la población rural; 82% de la población urbana mundial utiliza instalaciones de saneamiento versus 51% de la población rural (60). El agua subterránea, se considera un importante sistema de soporte de vida (7,11,14-16,58,61-74). Esta fuente de agua representa el 4% del volumen de agua global. En India, el 77% de las personas dependen del agua potable en fuentes de agua mejoradas sin tubería, por ejemplo, pozos entubados, lo que plantea inquietudes sobre la exposición a patógenos a causa de contaminación fecal (75). En Canadá, el agua subterránea es la principal fuente de agua potable para 7,9 millones de personas (26%), el 30% de los residentes dependen de esta fuente que también se utiliza ampliamente para actividades agrícolas y ganaderas (58). En India, más del 60% de la actividad agrícola y 85% del agua doméstica se surte a través de agua subterránea. La OMS estimó que el 96% de la población urbana y un 84% de la rural tenían acceso al agua. Sin embargo, la inferencia a estos altos porcentajes no se corresponde con la calidad y la distribución equitativa, muchas ciudades reciben agua pocas horas al día, por lo que es almacenada, asociándose esta práctica con el deterioro de su calidad. Adicionalmente, está casi siempre contaminada, por canales de drenaje abiertos en espacios altamente contaminados por prácticas como la defecación al aire libre (76,77).

En el 2015, 147 países, se reunieron a propósito del Desarrollo del Milenio con el objetivo de proporcionar agua potable de fuentes mejoradas (78). Sin embargo, se ha señalado que, las políticas basadas en el monitoreo del progreso hacia el Desarrollo del Milenio y los objetivos de desarrollo sostenible en curso, no consideraron la gama de desafíos que aún no se han resuelto para satisfacer las necesidades de agua y el saneamiento de las personas y, por lo tanto, brindaron una falsa sensación de progreso (79). Aunque varios estudios han documentado que el agua de fuentes mejoradas redujo la aparición de diarrea entre los menores de cinco años (80-82), se conoce menos información sobre la seguridad (83) y la calidad microbiana del agua (83,84). Esta discrepancia se debe en gran medida a la naturaleza intermitente del suministro de fuentes de agua mejorada entubada en muchos países de bajos y medianos ingresos, donde más de un tercio de los suministros de agua urbanos son frecuentemente interrumpidos (77,85).

Se ha estimado que al menos 309 millones de personas en todo el mundo experimentan interrupciones en el suministro de agua (86). Los suministros de agua intermitentes transmiten patógenos transmitidos por el agua (87), incrementan los tiempos de almacenamiento de agua en el hogar (88-90) y ponen en peligro las prácticas de higiene (89,90). Además, los recipientes de almacenamiento de agua de boca ancha son vulnerables a la contaminación por manos sucias, tazas y otros recipientes utilizados para la recuperación del agua (91-93). Revisiones sistemáticas revelaron una reducción del 73% en las diarreas después del cambio de suministros intermitentes de agua a continuos (94) y que las mejoras en la calidad microbiológica del agua redujeron el riesgo de morbilidad relacionada a la diarrea en un 31% (95). El almacenamiento seguro del agua a nivel doméstico (80,81,96), la disponibilidad continua de suministro mejorado de agua (87,95) y el nivel de tratamiento del agua a nivel doméstico son medidas efectivas para prevenir la diarrea que reducen el riesgo de aparición en un 25%-85% (81,89,96-98). Por lo tanto, el suministro seguro de agua por tuberías por sí solo, no constituye una garantía para prevenir la diarrea debido a posibles problemas derivados de la falta de disponibilidad continua y a la contaminación microbiológica del agua a través de malas prácticas domésticas de manejo del agua (77,81,88,98-100).

Varios estudios señalan que las fuentes de agua ubicadas lejos de los hogares (al menos 30 minutos de caminata) (101-103), la limpieza infrecuente de los recipientes de almacenamiento de agua (104), la disminución diaria per cápita del consumo de agua (105) y el bajo nivel educativo de los cuidadores (106) se asociaron significativamente con la aparición de diarrea aguda (77).

Las condiciones ambientales como, por ejemplo, las lluvias parecen también influir en la calidad microbiológica del agua distribuida por tuberías (77). Así, investigaciones realizadas durante un período con muy poca lluvia, pueden haber resultado en una mejor calidad bacteriológica del agua de los suministros de agua entubada que durante la temporada de lluvias, cuando la contaminación fecal tiende a degradar la calidad microbiana de las aguas superficiales y subterráneas (107). Por otro lado, la frecuencia de interrupciones del suministro intermitente de agua podría disminuir durante las estaciones lluviosas debido a la mayor disponibilidad de agua superficial para las plantas de tratamiento del agua (77).

Contaminación de las fuentes de agua y sus indicadores. Patógenos más relevantes: se analizaron 20 artículos de investigación (8,10-12,17,76,108-122) (Tabla 5). La contaminación en el agua para consumo surge por efecto de cambios en el medio ambiente y en la población, provocados por la actividad humana (12). Numerosos microorganismos transmitidos a través del agua son responsables de patología gastrointestinal, resaltando algunos virus: rotavirus, norovirus y adenovirus; parásitos como Cryptosporidium spp., Giardia intestinalis (G. intestinalis) y los miembros del Complejo Entamoeba histolytica/dispar/moshkovskii, así como también bacterias, entre las que se encuentran Escherichia coli (E. coli) enteropatógena (ECEP), E. coli enteroinvasiva (ECEI) y E. coli enterotoxigénica (ETEC), Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Vibrio spp., y Aeromonas spp. La importancia relativa de cada uno varía entre entornos, estaciones y grupos de población (8,108,110). Las diarreas producidas por agentes bacterianos se producen mayormente en los meses de verano y los virus aumentan su frecuencia en la época de invierno (17). Todos estos agentes causan enfermedades desde leves y autolimitadas hasta cuadros severos de deshidratación, toxemia o sepsis que causan gran mortalidad y morbilidad, o tienen repercusión en el estado nutricional de los menores de 5 años. El tratamiento etiológico de estas enfermedades está orientado principalmente a las especies bacterianas involucradas; sin embargo, en los últimos años, se ha observado el aumento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos (17,110).

Tabla 5. Estudios sobre Contaminación de las fuentes de agua y sus indicadores. Patógenos más relevantes

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

8

Clasen T, et al.

2015

Estados Unidos

Interventions to improve water quality for preventing diarrhoea

Revisión Sistemática

10

Wu J, et al.

2011

Bangladesh

Impact of tubewell access and tubewell depth on childhood diarrhea in Matlab, Bangladesh

Retrospectivo

12

Ríos S, et al

2017

Colombia

Patógenos e indicadores microbiológicos de calidad del agua para consumo humano

Revisión Bibliográfica

17

Arista-Fernández H, et al.

2015

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76

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Seasonality of water quality and diarrheal disease counts in urban and rural settings in south India

Observacional Descriptivo

108

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Perú

Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénicas en niños peruanos con y sin diarrea

Observacional Descriptivo

109

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Etiología bacteriana de la diarrea aguda en pacientes pediátricos

Observacional Descriptivo

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Coccidios intestinales en niños menores de 5 años con diarrea

Observacional Descriptivo

111

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Venezuela

Etiología de diarrea aguda en niños menores de 5 años. Ciudad Bolívar, Venezuela

Observacional Descriptivo

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Infección por Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda infecciosa en niños menores de dos años en el Distrito de la Victoria, Lima-Perú

Observacional Descriptivo

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Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela

Estudio de casos y controles

114

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2010

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Detección de agentes infecciosos asociados a la enfermedad diarreica aguda (EDAs) en la población infantil de la ciudad de Montería.

Observacional Descriptivo

115

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Can sanitary inspection surveys predict risk of microbiological contamination of groundwater sources? Evidence from shallow tubewells in rural Bangladesh.

Observacional Descriptivo

116

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Microbial contamination of drinking water and human health from community water systems

Revisión Bibliográfica

117

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Socio-environmental health analysis in Nogales, Sonora, México

Observacional Descriptivo

118

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2017

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Effect of drinking water source on associations between gastrointestinal illness and heavy rainfall in New Jersey

Estudio de casos y controles

119

Jarrím A, et al.

2017

Ecuador

Evaluación del riesgo a la contaminación de los acuíferos de la Reserva Biológica de Limoncocha, Amazonía Ecuatoriana

Observacional Descriptivo

120

Lim J, et al.

2013

Sudáfrica

Water quality indicators: bacteria, coliphages, enteric viruses

Revisión Bibliográfica

121

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2011

Italia

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Informe Oficial

122

Kravitz J, et al.

1999

Lesoto

Quantitative bacterial examination of domestic water supplies in the Lesotho Highlands: water quality, sanitation, and village health

Observacional Descriptivo

Debido al tedioso y complicado procedimiento para la identificación de agentes etiológicos de la EDA, los médicos prefieren prescribir antibioticoterapia de manera empírica o indiscriminada, por lo que la mayoría de los cultivos son reportados como “No se aislaron bacterias enteropatógenas”, “Se encontraron gérmenes pertenecientes a la flora bacteriana normal”. Debido al uso empírico de los antibióticos, la flora bacteriana es destruida y las personas quedan expuestas a diversos enteropatógenos (17,111).

Diferentes investigaciones demuestran una mayor prevalencia de bacterias y parásitos como agentes etiológicos de diarrea aguda en menores de 5 años (17,108-111). En Perú, los agentes bacterianos más frecuentes fueron: ECEP (20%), Campylobacter spp. (11,7%), Salmonella spp. (3,3%) y Shigella spp. (2,5%) (112). Ochoa y cols (108), también en Perú, señalan una prevalencia de 8,5% para ECEP. En Venezuela, Cermeño y cols (111), reportan un 2,7% de ECEP; 1,8% de Salmonella spp. y 0,9% para Shigella spp. (0,9%). En Colombia, un estudio encontró ECEP (13,9%), Campylobacter spp. (2,3%) y Shigella spp. en un menor porcentaje (0,8%) (114). La diferencia porcentual entre los distintos estudios citados sobre la presencia de las diferentes especies bacterianas en los coprocultivos obedece a dificultades en la identificación para la cual se requiere de un personal altamente capacitado y contar con el material de laboratorio requerido dependiendo del microorganismo blanco. Por ejemplo, las especies de Campylobacter no son detectadas en la mayoría de los casos, ya que para su identificación se requiere de una serie de procedimientos, como modificaciones de la coloración de Gram o el empleo de una coloración especial “coloración de Vago”, que requiere de colorantes como el mercurio de cromo que es una sustancia altamente toxica y carcinógena , por lo cual se deben utilizar normas de bioseguridad, ante lo cual el personal evade todo este protocolo dejando de detectar posibles casos de diarrea por este género bacteriano; en cuanto al cultivo, también cambian los requerimientos, la temperatura es de 42ºC y con atmósfera de microaerofilia, la siembra se hace sobre un filtro para que solo el germen que es espiralado pueda atravesar, todo esto constituye un protocolo alterno que por motivos obvios no es tomado en cuenta (17,112).

Se ha encontrado que las parasitosis intestinales constituyen una de las principales causas de diarrea en niños menores de 5 años en países en desarrollo, observándose una elevada prevalencia de Entamoeba coli (50%), seguido de G. intestinalis (9,2%) y Blastocystis hominis (7,5%-11,8%) (17,111). E. coli, es un parásito comensal, inocuo en personas sanas; pero que, en personas con mal nutrición o con defensas bajas puede originar algún daño; por lo general, se encuentra asociada junto con otros agentes patógenos (parásitos, bacterias o virus) causando así, las diarreas. Por su parte, la infección por G. intestinalis ocurre al ingerir los quistes (vía fecal-oral) encontrados en la tierra y se trasmiten por alimentos, vegetales crudos, agua, hielo y por animales, siendo los menores de 5 años los hospederos más susceptibles, por lo que, una infección por este protozoario en la primera infancia resulta casi siempre en diarrea (113). Generalmente, el principal patógeno viral causante de diarrea en menores de 5 años es rotavirus con un porcentaje que oscila entre 11% y 14,2% (17,113), debido a su fácil contagio, se trasmite a través de las manos, los pañales y otros objetos contaminados como juguetes. En regiones de clima tropical, predomina en épocas de invierno como se señaló previamente (17).

El conocimiento de los agentes microbianos presentes en el agua para consumo es un aspecto clave en la evaluación de su calidad higiénico- sanitaria, lo que ha permitido definir posibles indicadores microbiológicos de calidad, cuyo uso constituye un principio de aceptación universal (12). Estos bioindicadores son microorganismos, escogidos internacionalmente con criterios comunes, que permiten inferir la presencia de patógenos y poseen la ventaja de ser fácilmente cultivables o identificables, a muy bajo costo. Los principales incluyen coliformes fecales, E. coli, y enterococos; aun cuando, se ha logrado evidenciar que otros microorganismos como Pseudomonas spp., norovirus y Cryptosporidium spp., tienen un mejor comportamiento como bioindicadores y podrían optimizar el diagnóstico de potabilización en las plantas y sistemas de tratamiento del agua (12). Las bacterias entéricas de referencia reconocidas y útiles en regiones desarrolladas son Salmonella entérica, C. jejuni y E. coli O157: H7, pero debido a las dificultades para cultivarlas a partir del medio ambiente, la determinación de indicadores fecales sigue utilizándose para estimar la eliminación de patógenos bacterianos entéricos por barreras de tratamiento (111). También se están considerando algunos virus y parásitos (12), así como el aislamiento de bacteriófagos (colifagos) en agua subterránea como bioindicadores de contaminación fecal (11). La concentración de bioindicadores fecales es típicamente menor en el agua subterránea en comparación con las aguas superficiales (10). Un hecho resaltante es que la mayoría de las comunidades rurales usan aguas subterráneas sin ningún tratamiento (114,116). Los flagelados formadores de quistes y amebas se encuentran como los principales tipos de protozoos en la subsuperficie (11). Existen datos que muestran que la mayoría de los brotes de diarreas se relacionan al uso de fuentes de agua subterránea (116-118). En países subdesarrollados, más del 60% de la actividad agrícola y 85% del agua doméstica se surten a través de esta fuente (76). Las pruebas de bacterias coliformes termotolerantes son una alternativa aceptable (119), con la limitación que, si bien E. coli es útil, los virus entéricos y los protozoos son más resistentes a la desinfección, por lo cual, la ausencia de E. coli no necesariamente indicará la ausencia de estos organismos (120). Los valores guía establecidos para la verificación de la calidad microbiológica del agua de consumo afirman que, en toda el agua destinada directamente para beber, la cantidad de E. coli y coliformes termotolerantes no debe ser detectable en ninguna muestra de 100 ml, igual que en aguas tratadas que ingresan al sistema de distribución y, en agua tratada en dicho sistema (120). En el caso de Cryptosporidium, Campylobacter y rotavirus se han establecido estándares para la calidad del agua de consumo, con valores de 1 x 79.000 L; 1 x 9.500 L y 1 por 90.000 L, respectivamente (121). Para la derivación de estándares nacionales, es necesario definir la referencia poblacional, por ejemplo, la Agencia de Protección Medioambiental de los Estados Unidos establece un límite aceptable de coliformes totales y E. coli de < 1 organismo por 100 ml (121). En Italia, el agua se considera útil si E. coli <100 UFC/100 ml y Salmonella spp. está ausente en 1000 ml de agua (122). En los países bajos, las compañías de agua potable proporcionan agua que, en teoría, cumple con un riesgo gastrointestinal anual de <10-4 en el 95% de los casos. Esto significa, que se requiere menos de un virus entérico por un millón de litros de agua potable para producir enfermedad (145). En India, se ha tomado como estándar la presencia de hasta 50 UFC/100 ml de coliformes totales para el agua potable de clase A (76).

El conocimiento preciso de los agentes etiológicos de EDA, puede ser reto permanente que muchas veces no logra ser alcanzado por los laboratorios de microbiología, esto no solo se debe a falta de capacidades sino también a falta de protocolos de trabajo y deficiente infraestructura; este proceso se inicia desde la toma de muestra diarreica en los niños, lo cual resulta complicado en menores de 2 años debido a que estos utilizan pañales que poseen una serie de sustancias absorbentes, motivo por el cual las heces líquidas son absorbidas y lo que queda de muestra ya no es significativo, posteriormente, las heces son recolectadas en un recipiente en donde pueden permanecer por horas, en este lapso, los miembros de la flora intestinal se reproducen rápidamente y pueden enmascar la presencia de microorganismos patógenos, lo que complica en gran manera la detección del agente etiológico (17).

Nueva generación de técnicas para el estudio de la calidad microbiológica del agua: se revisaron 8 artículos (12,58,59,149,165,167-169) y 2 capítulos de libros (11,166) (Tabla 6). En este tópico se evidencia el repunte del empleo de técnicas moleculares para verificar la calidad higiénico-sanitaria del agua potable (149). La mayoría de los reportes buscaron esclarecer la posible fuente de contaminación, considerando las diferencias fenotípicas y genotípicas de los microorganismos contaminantes (150). La aparición de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), basada en la detección de la presencia de un elemento genético amplificado, ha tenido múltiples aplicaciones a este propósito (151,152). La variante múltiple de esta técnica (RCP-múltiple) contribuye a la identificación simultánea de varios patógenos en una comunidad microbiana (153). La RCP cuantitativa (RCPc) está optimizada para detectar virus, protozoos enterotrópicos e, incluso, bacterias patógenas en muestras de agua (153). La modalidad de retrotranscripción (RCP – TR) se usa para identificar virus ARN que estén contaminando las aguas (154-157). La RCP de amplificación repetitiva (RCP-rep), persigue amplificar elementos repetitivos palindrómicos en las regiones extensivas del genoma del microorganismo sin necesidad de aislar su ADN, logrando la identificación de patógenos con el diseño de cebadores específicos (158,159). Existe una variante con combinación de la RCP y digestión con endonucleasas restrictivas para la caracterización del polimorfismo genético en los protistas (ARNr 18S) y en procariotas (ARNr 16S). Así, se ha detectado la presencia de protozoos patógenos responsables de diarrea aguda y crónica en inmunosuprimidos, reportándose Cristoporidium hominis, C. parvum y G. intestinalis (160). Otra técnica es la ribotipificación, que permite observar las diferencias entre la longitud y ubicación de las bandas del ARN ribosómico para distinguir los géneros bacterianos, lo cual permite caracterizar y hacer seguimiento de las comunidades microbianas en pozos de agua subterránea. Estos ensayos se han enfocado en la identificación de patovariedades de E. coli (161-166). Técnicas adicionales como la tecnología ómica, la metagenómica y la proteómica (MALDI-TOF) también se han adaptado para evaluar la calidad hídrica en pozos de agua subterránea (41,167-169).

Tabla 6. Estudios sobre nueva generación de técnicas para el estudio de la calidad microbiológica del agua

No Ref

Autores

Año

País

Título

Diseño

11

Alcolea A.

2009

España

Groundwater Flow in Porous Media

Capítulo de libro

12

Ríos S, et al

2017

Colombia

Patógenos e indicadores microbiológicos de calidad del agua para consumo humano

Revisión Bibliográfica

58

Ritter L, et al.

2002

Canadá

Sources, pathways, and relative risks of contaminants in surface water and groundwater: a perspective prepared for the walkerton inquiry

Revisión Bibliográfica

59

Bain R, et al.

2014

Reino Unido

Global assessment of exposure to faecal contamination through drinking water based on a systematic review

Revisión Sistemática

149

Mohapatra B, et al.

2007

Canadá

Comparison of five rep-PCR genomic fingerprinting methods for differentiation of fecal Escherichia coli from humans, poultry and wild birds

Observacional Descriptivo

165

Parveen S, et al.

1999

Estados Unidos

Discriminant analysis of ribotype profiles of Escherichia coli for differentiating human and nonhuman sources of fecal pollution.

Observacional Descriptivo

166

Pushpanathan M, et al.

2014

India

Microbial bioremediation: A metagenomic approach. En: Microbial Biodegradation and Bioremediation

Capítulo de libro

167

Santos I, et al.

2017

Estados Unidos

MALDI-TOF MS for the identification of cultivable organic-degrading bacteria in contaminated groundwater near unconventional natural gas extraction sites

Observacional Descriptivo

168

Holmes D, et al.

2009

Estados Unidos

Transcriptome of Geobacter uraniireducens growing in uranium-contaminated subsurface sediments

Observacional Descriptivo

169

Benndorf D, et al.

2007

Alemania

Functional metaproteome analysis of protein extracts from contaminated soil and groundwater

Observacional Descriptivo

Se ha sugerido asociación entre la contaminación del agua potable y la diarrea, condición variable por regiones geográficas, fuente de agua, climatología, desarrollo socioeconómico y sanitario, entre otras variables. Así, el consumo de agua contaminada influye de manera negativa sobre el estado de salud poblacional, pues esta enfermedad es responsable de 2,5 millones de muertes anuales en niños (41), reflejándose la importancia que sobre la salud pública tiene la diarrea infantil asociada a la calidad del agua para consumo. Las plantas de tratamiento de aguas residuales contribuyen con el control de los agentes enteropatógenos (58); sin embargo, la contaminación microbiana está muy extendida afectando todos los tipos de fuentes de agua (59). Por esta razón, es importante el monitoreo de la calidad del agua potable. La vigilancia y control está definida como la “evaluación y examen de forma continua y vigilante, de la inocuidad y aceptabilidad de los sistemas de abastecimiento de agua de consumo”, lo cual incluye conocer la calidad del agua en sus fuentes y sistemas de potabilización, identificar los microorganismos y las formas parasitarias macroscópicas presentes en ella, con el fin de establecer medidas de intervención y conservación del recurso hídrico, evitando la propagación de contaminantes (12). Para esto, la detección de bioindicadores ha facilitado la implementación de medidas eficientes de tratamiento y control del agua. En este sentido, se utilizan varias técnicas bioquímicas, microbiológicas, inmunológicas y moleculares. Rutinariamente, se han empleado técnicas microbiológicas, por su sencillez analítica y fácil interpretación de resultados (41). Sin embargo, la inclusión de las técnicas moleculares ha permitido aumentar la sensibilidad en la detección de algunos enteropatógenos, cuyo cultivo o modo de detección es complicado, y a nivel epidemiológico, contribuyen en una mejor toma de decisiones en programas de salud pública, debido a la especificidad de las mismas y en el menor tiempo requerido para la emisión de resultados (150,153). La presente revisión plantea retos futuros para el estudio de la contaminación del agua potable y su relación con la producción de diarrea, sugiriendo la incorporación de nuevas metodologías, utilización de mejores indicadores biológicos de contaminación y de tecnologías más específicas para la detección y cuantificación de los mismos. Así mismo, la necesidad de aplicar e impulsar actividades en educación sanitaria; la contribución al desarrollo de políticas e intervenciones sostenibles que disminuyan la contaminación del agua, promuevan un mejor acceso a fuentes de agua controladas y reduzcan la asociación con la morbimortalidad por diarrea. Los estudios considerados para esta revisión sustentan la existencia de una estrecha relación entre la calidad del agua subterránea para consumo humano y el desarrollo de enfermedad diarreica, especialmente en la población infantil menor de 5 años de edad.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.

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Autores

Piguave-Reyes, José Manuel (Autor de Correspondencia). https://orcid.org/0000-0002-6181-0555. Centro Especializado en Diagnóstico y tratamiento “Muñoz” Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi, Ecuador. Dirección Postal: Centro Especializado en Diagnóstico y tratamiento “Muñoz” Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador. Teléfono: +593-62 841608; +593-993458160. E-mail: jose.manuel.piguave@hotmail.com

Castellano-González, Maribel Josefina. https://orcid.org/0000-0002-1992-8349. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Microbiología. Cátedra de Bacteriología General. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: mjcastellanog@gmail.com

Macías-Avia, Aida Monserrate. https://orcid.org/0000-0001-5290-4317. Universidad Estatal del Sur de Manabí. Jipijapa-Manabí, Ecuador. E-mail: aidita.macias@hotmail.com

Vite-Solórzano, Franklin Antonio.  https://orcid.org/0000-0002-6732-7994. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo-Manabí. Ecuador. E-mail: antuavit@hotmail.com

Ponce-Pibaque Martín Darío. https://orcid.org/0000-0001-8557-3489. Distrito de Salud 21D04, Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador. E-mail: mar_pi2@hotmail.es

Ávila-Ávila, Jaime Arturo. https://orcid.org/0000-0002-9858-7780. Centro de Responsabilidad Social “Jorge Cajas Garzon”, Departamento de Laboratorio Clínico. Shushufindi-Sucumbíos. Ecuador. E-mail: jaime_arturo87@hotmail.es

Contribución de los Autores

PRJM, CGMJ: contribución sustancial a la concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito. Aprobación de la versión final a ser publicada. MAAM, VSFA, PPMD, AAJA: análisis e interpretación de datos. Revisión crítica del artículo.

©2019. Los Autores. Kasmera. Publicación del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons atribución no comercial (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/) que permite el uso no comercial, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre y cuando la obra original sea debidamente citada.

Table of Contents

- Introducción
- Métodos
- Resultados y Discusión
- Conflicto de Intereses
- Referencias Bibliográficas