Paciente de 78 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia. Intervenido de hernia inguinal. Sin antecedentes familiares de interés.
El paciente consulta por sintomatología miccional de vaciado, con disminución de calibre miccional y frecuencia miccional nocturna de 1 vez. Niega hematuria. Refiere 2 infecciones del tracto urinario en los dos últimos meses. No refiere cambios en el hábito intestinal.
A la exploración física presenta un abdomen blando y depresible, sin que se palpen masas ni megalias. Genitales externos sin hallazgos relevantes. Intolerancia al tacto rectal por dolor. Se solicita una flujometría y una analítica de sangre con PSA. El paciente presenta un volumen miccionado de 184cc, un Qmax de 14ml/sg, un Qmed de 7ml/sg y un residuo postmiccional de 273cc. El PSA fue de 9,3ng/dl.
Con estos hallazgos y tras confirmar el valor elevado del PSA se indica la realización de una biopsia de próstata bajo sedación. Al tacto rectal se aprecia una masa irregular y pétrea que estenosa de manera incompleta la luz rectal sin llegarse a palpar la base. En la ecografía transrectal se observa una masa heterogéna con áreas anecoicas. El resultado de la biopsia fue de adenocarcinoma de próstata Gleason 4+3 en 12 de 12 cilindros obtenidos.
Dado el gran tamaño de la masa y la anatomía patológica se solicita cistoscopia y estudio de extensión con TAC de tórax, abdomen y pelvis y RM.
En la cistoscopia se aprecia una mucosa vesical de aspecto normal salvo en la pared lateral izquierda que se encuentra edematosa y presenta una imagen de compresión extrínseca. No se visualiza el meato ureteral izquierdo, siendo el derecho eutópico.
En el TAC se observa una masa de 17,2cm de diámetro máximo que engloba próstata y vejiga y que estenosa y desplaza la ampolla rectal sin que se pueda descartar su infiltración. Además presenta hidronefrosis izquierda. El hígado, riñón derecho y glándulas suprarrenales son normales. No se observan adenopatías de tamaño significativo. Presenta un nódulo pulmonar compatible con metástasis.
En la RM se observa una masa heterogénea de 17x10 cm con áreas quísticas y sólidas. Las porciones sólidas presentan aspecto seudonodular con características radiológicas de baja agresividad y que comprime y desplaza las estructuras adyacentes (vejiga y recto) sin infiltrarlas. No se identifican la próstata ni las vesículas seminales aunque parece que depende anatómicamente de este órgano.
Con estos hallazgos se decide intervención quirúrgica paliativa en la que se realiza una laparotomía media suprainfraumbilical en la que se observa una gran masa que ocupa toda la pelvis menor del paciente, se realiza exéresis de la masa pélvica que no infiltra el recto, junto con cistoprostatectomia y ureterostomia cutánea bilateral sin incidencias.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El informe AP fue masa tumoral localizada en torno al cuello vesical, de 17x14x14 cm, de consistencia elástica, coloración amarillogrisácea y morfología nodular, que borra la próstata y muestra bordes mal delimitados.
La masa macroscópicamente descrita se encuentra constituida por una proliferación neoplásica que crece formando luces y nidos epiteliales, encinturados por un estroma anaplásico. El componente epitelial muestra expresión de PSA, P504S, CK A1 y 3, CK 20, y CEA -/+; no expresa CK7 ni p63. El componente estromal expresa Vimentina y Actina, no expresa desmina, ni c-kit (CD117), ni CD34 siendo el diagnóstico de carcinosarcoma de próstata.
El primer PSA a los dos meses de la intervención fue de 0,96ng/dl.
Dos meses después de la intervención recibió 8 ciclos de quimioterapia con docetaxel. Posteriormente se objetiva progresión de la enfermedad a nivel pulmonar decidiéndose iniciar tratamiento en segunda línea con Doxorrubicina. EL PSA que se había mantenido estable, asciende a 3,81ng dl. Recibe tres ciclos y se suspende ante la aparición de metástatis óseas en pubis, rama iliopubiana izquierda e isquipubianas, acetábulo izquierdo y cuerpos vertebrales de L4 y L5 que producen dolor lumbar irradiado a miembros inferiores por lo que se somete a RT paliativa para control del dolor.
La supervivencia del paciente desde el diagnóstico al éxitus fue de 18 meses.