Paciente varón, 67 años, natural de Lima, procedente del Callao, militar retirado, hospitalizado en el Centro Médico Naval en noviembre de 2009, con un tiempo de enfermedad de cuatro meses, caracterizada por dolor intenso tipo punzante en región glútea derecha que irradia a cara posterior de muslo derecho. El dolor aumentaba con la marcha y la sedestación prolongada.
Tres meses antes del ingreso, por prescripción médica para el dolor (en región lumbar), recibió sesiones de terapia física durante un mes sin obtener mejoría, y continuó con medicación oral y parenteral con diclofenaco y orfenadrina. Dos meses antes del ingreso presentó dolor en el sacro irradiado a ambos miembros inferiores que, progresivamente, le impidieron la deambulación. Asimismo, se evidenció una disminución de peso en 15 kg, a partir del inicio de la enfermedad.
Presenta el antecedente que en consulta ambulatoria de urología en julio de 2009, se difirió el examen de tacto rectal por presentar intenso dolor durante la evaluación y referir sensación de evacuación incompleta y heces acompañadas de sangre. Se le derivó al servicio de gastroenterología indicándole una proctoscopia rígida (octubre 2009), en la que se encontró una fisura anal crónica y hemorroides externas pequeñas. Otros antecedentes del paciente: hiperplasia prostática benigna diagnosticada dos años antes y en tratamiento con tamsulosina (0,4 mg/día), y extracto de Sabal serrulata (1 tableta bid); PSA: 4 ng/mL (diciembre 2008); tuberculosis pulmonar hace 43 años; fractura vertebral de primera lumbar por accidente de tránsito hace 25 años; hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, y hernioplastía inguinal hace 5 años.
Al examen físico se encontró regular estado general, posición antálgica en decúbito lateral. Presión arterial, 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca, 74 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones por minuto; temperatura oral, 37 ºC. Evaluación pulmonar, cardiovascular y de abdomen sin alteraciones. Puntos renoureterales y puñopercusión lumbar negativa. Tacto rectal diferido por dolor. Evaluación neurológica: lúcido, con lenguaje coherente y finalístico. Gran limitación axial a predominio de flexión por dolor. Dandy positivo a nivel sacro. Reflejo aquiliano bilateral abolido. Dolor a la presión digital en cuadrado lumbar, glúteo mayor y gemelo derecho.
Los exámenes auxiliares determinaron: hemograma, 7000 leucocitos (segmentados, 74%; linfocitos, 20%; monocitos, 5%; eosinófilos, 1%); hemoglobina, 12,8 g%; hematocrito, 33%; plaquetas: 25 8000 por mm3; glucosa, 91 mg/dL; creatinina, 1,0 mg/dL; urea, 26 mg/dL; examen completo de orina sin alteraciones; VSG, 48 mm/h; proteína C reactiva, 3,76 mg/mL (VN: 0-3 mg/mL); fosfatasa alcalina, 137 U/L (VN: 40-180 U/L); transaminasas normales; albúmina, 3,8 g/mL; globulinas, 2,7 g/mL; calcio sérico, 8,9 mg/mL. La radiografía lumbosacra mostró aplastamiento del cuerpo vertebral L1 y pinzamiento de vértebras L5-S1.
Durante la hospitalización el paciente cursa con dolor intenso que no se controla con antiinflamatorios no esteroideos, se logró mejoría al iniciar opiodes (tramadol). Al ampliar estudios por el síndrome consuntivo, la tomografía abdominopélvica revela un proceso neoformativo de hueso sacro que parecía comprometer partes blandas. La resonancia magnética confirma proceso infiltrativo que compromete a los cuerpos vertebrales sacros S1 y S2 con hipointensidad en T1 y T2 y alcanzando brillantez heterogénea luego de la inyección de sustancia de contraste. Dicho proceso se expande hacia la pelvis y, posteriormente, ocluye el canal raquídeo y se expande hacia ambos lados de la línea media comprometiendo los alerones sacros, siendo el lado izquierdo el de mayor compromiso.
Los resultados de marcadores tumorales mostraron: PSA total, 4,62 ng/mL; PSA libre, 0,16 ng/mL, antígeno carcinoembrionario, 3,33 ng/mL (VN: 0-5), alfafetoproteína, 0,96 ng/mL (VN: 0-10). Se le realizó una biopsia de la lesión sacra. El informe de anatomía patológica concluyó tejido óseo infiltrado por neoplasia maligna indiferenciada. Al examen inmunohistoquímico, queratina de bajo peso molecular positivo correspondiente a adenocarcinoma poco diferenciado.
Es evaluado en el servicio de urología y se logra realizar el tacto rectal donde se encontró un nódulo menor a un 1 cm de diámetro en el lóbulo derecho; se realizó una biopsia de próstata. El informe de anatomía patológica reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado, Gleason 4+4=8/10. La neoplasia compromete el 50% de la muestra, permeación perineural presente. La gammagrafía ósea mostró lesiones activas relacionadas con metástasis en tercio medio de clavícula derecha, hueso sacro y región púbica derecha.
El paciente es derivado al servicio de oncología iniciándole tratamiento con bicalutamida 150 mg/día y acetato de leuprolide 7,5 mg/mes y bifosfonatos. A los dos meses presentó mejoría del dolor, recuperación de peso y disminución de los niveles de PSA total a 0,04 ng/mL a los 5 meses. Sin embargo, evolucionó a los dos años con invasión del cono medular por lo que recibió radioterapia.