Paciente varón de 71 años, exfumador, no bebedor, sin antecedentes clinicos de interés, remitido a la consulta de urología por su médico de Atención Primaria (MAP) en julio de 2021 por hematuria, prostatismo y valores elevados de antígeno prostático específico (PSA, 60 ng/mL; valor normal, VN: 0-4 ng/mL).
La ecografía mostró una vejiga con sospecha de lesión tumoral de 0,8 cm en el fondo vesical y una próstata de características ecográficas normales. Posteriormente, se realizó una cistoscopia que mostró la presencia en el fondo de la vejiga de un tumor sésil de unos 2,5 cm, que fue intervenido mediante resección transuretral (RTU) a principios de septiembre. El diagnóstico anatomopatológico de la tumoración en localización anterior y lateral izquierda fue de carcinoma papilar infiltrante de alto grado (grado 3) que no alcanzaba la muscular propia (pT1). Se completó el tratamiento con instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette y Guérin (BCG), semanalmente durante las seis primeras semanas y mensualmente durante un año.
En septiembre de 2021 se biopsiaron ambos lóbulos prostáticos, con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata estadio cT1cN0cM0, Gleason 7 (3+4 en el lóbulo izquierdo, 4+3 en el derecho), observándose la presencia de infiltración perineural bilateral. El estudio de extensión se completó con una tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdominal y una gammagrafía ósea, que fueron normales. Durante el mismo mes comenzó tratamiento hormonal con bloqueo androgénico con triptorelina semestral. El paciente optó por tratamiento conservador por lo que fue enviado al servicio de Oncología Radioterápica donde, tras descartar tratamiento con braquiterapia por el elevado volumen prostático, se planificó el tratamiento radioterápico basado en tres fases hasta alcanzar un total de 78 Gy sobre la próstata, 54 Gy sobre las vesículas seminales, y 44 Gy sobre los ganglios pélvicos (ilíacos internos, ilíacos externos, presacros y obturatrices).
En febrero de 2022, a mitad del tratamiento radioterápico, el paciente ingresó por debilidad general y anemia. Refería astenia de unos diez días de evolución, con disnea de mínimos esfuerzos. No presentaba dolor torácico ni palpitaciones, únicamente mareo ortostático.
La exploración física evidenció un buen estado general a pesar de que el paciente, algo ictérico, mostraba palidez marcada; la auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal fueron normales. El hemograma mostró valores bajos de hematíes (0,9/mm3, VN: 4,5-5,9), hemoglobina (4 g/dL; VN: 13-17,5) y linfocitos (0,4/mm3), valor aumentado de volumen corpuscular medio (VCM) (138,5 fL; VN: 80-100), y valores normales de leucocitos, neutrófilos, plaquetas y tiempo de protrombina. Destacaba un índice de reticulocitos muy elevado (14,9%, VN: 0,4-2).
El resto de la analítica sanguínea mostró unas cifras elevadas de bilirrubina indirecta (6,6 mg/dL; VN: 0,2-1,2 mg/dL) y de lactato deshidrogenasa (LDH) (269 U/L; VN: 140 a 280) y reducidas de haptoglobina (<8 mg/dL). Los niveles de vitamina B12 y de ácido fólico, así como el resto de parámetros bioquímicos, estaban dentro de límites normales.
Por tanto, nos encontramos ante un paciente con un cáncer de próstata en tratamiento oncológico con radioterapia y bloqueo androgénico, asociado a una intensa anemia macrocítica (grado 4 según la Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE, v5.0). Tras revisar sus antecedentes clínicos, se descartaron causas como alcoholismo o hepatopatía. Siguiendo el algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas se solicitó un test de Coombs directo que resultó fuertemente positivo (++++/++++) por lo que se estableció el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) IgG-C3d por anticuerpos calientes como síndrome paraneoplásico del adenocarcinoma de próstata.
El paciente comenzó el tratamiento habitual (prednisona 1 mg/Kg/día con pauta descendente) supervisado por Hematología. La analítica sanguínea mostró una buena respuesta (hemoglobina: 11,5 g/dL, reticulocitos: 4 %, bilirrubina: 1,4 mg/dL, LDH: 205 U/L, y haptoglobina normal) mantenida en el tiempo, por lo que el tratamiento fue suspendido en julio de 2022.