Varón de 64 años que consultó en mayo de 2006 por disestesia facial y ptosis palpebral izquierda, asociadas a proptosis del globo ocular del mismo lado.
Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial en tratamiento médico, cirugía por úlcus duodenal 20 años antes y poliposis laríngea intervenida en dos ocasiones en 1993 y 1994.
Fue diagnosticado de adenocarcinoma de próstata mediante biopsia ecodirigida en septiembre de 2005, con un PSA de 794 ng/mL, fosfatasa alcalina de 870 U/L y rastreo óseo que evidenció múltiples metástasis óseas. En ese momento se inició tratamiento con análogos de LHRH, flutamida y ácido zoledrónico 4 mg cada 21 días durante seis meses. El nadir de PSA se alcanzó en enero de 2006 con cifras de 36,17 ng/mL.
Días antes del ingreso refería adormecimiento facial derecho desde el pómulo hasta el labio superior y, de forma simultánea, ptosis palpebral izquierda con protrusión ocular. No presentaba diplopía ni dolor facial u ocular.
En la exploración física el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Presentaba ptosis palpebral izquierda con proptosis ocular ipsilateral, sin soplo aparente, paresia del III y VI pares craneales izquierdos y alteración de la sensibilidad en la mitad derecha de la cara. El resto de la exploración neurológica motora y sensitiva fue normal.
En las pruebas complementarias destacaban en sangre una GGT de 86 U/L, fosfatasa alcalina de 1.145 U/L y un PSA de 121,02 ng/mL.
La resonancia magnética cerebral y la angiorresonancia mostraron lesiones isquémicas supratentoriales y una masa orbitaria extraconal adosada al techo de la órbita izquierda, que desplazaba y englobaba caudalmente el músculo recto superior, asociándose a ocupación del seno frontal izquierdo por una masa de características similares. El reborde orbitario superior permanecía íntegro, sin signos de infiltración ósea. La obliteración de la grasa extraconal superior condicionaba desplazamiento inferior y proptosis ocular. Asimismo, se identificó una masa expansiva en el seno maxilar derecho que rompía la pared lateral y se extendía hacia partes blandas, con interrupción del suelo orbitario derecho e invasión del espacio extraconal inferior, desplazando sin invadir el músculo recto inferior. Los senos cavernosos se encontraban libres.
La tomografía computarizada toracoabdominopélvica evidenció un patrón óseo con infiltración vertebral blástico-lítica, sin afectación visceral.
Se estableció el diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma de próstata en seno maxilar derecho y seno frontal izquierdo, con afectación orbitaria extraconal inferior derecha y superior izquierda.
Se descartó radioterapia local por el riesgo de ceguera. Como tratamiento se suspendió la flutamida, manteniéndose el análogo de LHRH. En junio de 2006 se inició quimioterapia con docetaxel 70 mg/m² cada 21 días junto con prednisona 10 mg/día, completándose seis ciclos hasta finales de septiembre de 2006.
El nadir de PSA se alcanzó en julio de 2006 con cifras de 6,8 ng/mL tras las dos primeras administraciones de docetaxel, asociándose a mejoría clínica con disminución de la proptosis ocular izquierda. El tratamiento fue bien tolerado. En octubre de 2006 el PSA fue de 149 ng/mL, sin cambios en las imágenes de resonancia magnética. En enero de 2007 se reinició nuevamente tratamiento con docetaxel y prednisona.