Paciente varón de 67 años, natural de Lima y procedente del Callao, militar retirado, hospitalizado en noviembre de 2009, con un tiempo de enfermedad de cuatro meses caracterizado por dolor intenso tipo punzante en región glútea derecha con irradiación a la cara posterior del muslo derecho. El dolor aumentaba con la marcha y la sedestación prolongada. Tres meses antes del ingreso recibió sesiones de terapia física durante un mes sin mejoría, continuando con tratamiento con diclofenaco y orfenadrina. Dos meses antes del ingreso presentó dolor en el sacro irradiado a ambos miembros inferiores, que progresivamente le impidió la deambulación. Asociado a ello presentó una pérdida de peso de 15 kg desde el inicio del cuadro.
Como antecedente, en consulta ambulatoria de urología en julio de 2009 se difirió el tacto rectal por dolor intenso durante la evaluación y por referir sensación de evacuación incompleta y heces con sangre. Fue derivado a gastroenterología, donde se realizó una proctoscopia rígida encontrándose una fisura anal crónica y hemorroides externas pequeñas. Entre otros antecedentes se incluían hiperplasia prostática benigna diagnosticada dos años antes en tratamiento con tamsulosina y extracto de Sabal serrulata, PSA de 4 ng/mL en diciembre de 2008, antecedente de tuberculosis pulmonar, fractura vertebral lumbar antigua, hipertensión arterial y hernioplastía inguinal.
Al examen físico presentaba regular estado general, posición antálgica en decúbito lateral, signos vitales dentro de parámetros normales, y sin alteraciones en la evaluación pulmonar, cardiovascular ni abdominal. El tacto rectal fue inicialmente diferido por dolor. En la evaluación neurológica se evidenció gran limitación axial por dolor, abolición del reflejo aquiliano bilateral y dolor a la presión en región lumbar y glútea derecha.
Los exámenes auxiliares mostraron hemograma sin alteraciones significativas, VSG elevada, proteína C reactiva elevada, fosfatasa alcalina dentro de límites normales y perfil bioquímico sin hallazgos relevantes. La radiografía lumbosacra evidenció aplastamiento del cuerpo vertebral L1 y pinzamiento L5-S1. Durante la hospitalización el dolor fue intenso y refractario a antiinflamatorios, con mejoría tras iniciar opioides.
Al ampliar estudios por síndrome consuntivo, la tomografía abdominopélvica y la resonancia magnética evidenciaron un proceso infiltrativo que comprometía los cuerpos vertebrales sacros S1 y S2, con extensión a la pelvis y al canal raquídeo. Los marcadores tumorales mostraron PSA total de 4,62 ng/mL, PSA libre de 0,16 ng/mL, antígeno carcinoembrionario de 3,33 ng/mL y alfafetoproteína normal. La biopsia de la lesión sacra evidenció tejido óseo infiltrado por neoplasia maligna indiferenciada, compatible con adenocarcinoma poco diferenciado en el estudio inmunohistoquímico.
Posteriormente se logró realizar el tacto rectal, encontrándose un nódulo menor de 1 cm en el lóbulo derecho prostático. La biopsia de próstata reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado, Gleason 4+4=8, con compromiso del 50% de la muestra y permeación perineural. La gammagrafía ósea mostró lesiones metastásicas en clavícula derecha, hueso sacro y región púbica derecha.
El paciente fue derivado a oncología, iniciándose tratamiento con bicalutamida, acetato de leuprolide y bifosfonatos. A los dos meses presentó mejoría del dolor, recuperación ponderal y descenso del PSA total a 0,04 ng/mL a los cinco meses. Sin embargo, a los dos años evolucionó con invasión del cono medular, por lo que recibió radioterapia.