Reportamos el caso de un paciente masculino de 65 años de edad quien consultó por control. Con antecedente de carcinoma de células claras de riñón izquierdo estadio II que ameritó nefrectomía radical izquierda y adenocarcinoma de próstata Gleason 9 avanzado oligometastásico, recibió tratamiento con bicalutamida, Zoladex y abiraterona acompañado de radioterapia 39 ciclos; hábito OH acentuado. Durante la consulta se evidencia mediante ecografía abdominal lesión ocupante de espacio en segmento V hepático. Fue estudiado con tomografía con protocolo hepático donde se evidencia imagen redondeada de 4,7 cm que presenta captación discreta heterogénea periférica en fase arterial, lo que sugiere área de necrosis central y un wash out lento en fase de eliminación; dicha lesión está ubicada en el segmento V y se encuentra en íntima relación con los músculos de la pared abdominal anterior. Se realizó Fibroscan sin evidencia de cirrosis hepática; sin embargo, en vista del tamaño del tumor y antecedentes del paciente se decide realizar resonancia magnética nuclear, en la cual se evidencia lesión redondeada, bien delimitada, heterogénea, que mide 5 cm × 4,5 cm × 4,2 cm en lóbulo hepático derecho segmento V con un volumen aproximado de 50 cm³. Pruebas de funcionalismo hepático alteradas: AST 301 U/L, ALT 206 U/L, alfafetoproteína 244,10 ng/mL, antígeno carcinoembrionario 2,23 ng/mL, Ca 19-9 1,00 U/mL, con CT PET del año anterior negativo, por lo cual se decide realización de intervención quirúrgica con sospecha diagnóstica de carcinoma hepatocelular.
En cirugía se realizó laparotomía exploradora bajo incisión de Kocher, evidenciándose hígado micronodular, de bordes irregulares, aumentado de consistencia; lesión de ocupación de espacio de 7 cm × 7 cm que abarca segmento V y VI; no se evidenciaron otras lesiones palpables o visibles en hígado o peritoneo; ecografía intraoperatoria sin lesiones satélites. Se realizó movilización de lóbulo hepático derecho con sección de ligamentos coronarios y triangular derecho con Harmonic®, demarcación con electrobisturí de bordes a 2 cm de la lesión, posterior incisión con Cusa Excel® en bordes delimitados, hemostasia con Argon Plasma® y Harmonic® hasta planos profundos, donde se realizó sección hepática de segmento V y VI con Echelon® cartucho 45 mm blanco. Se extrajo la pieza y se envió para estudio extemporáneo, que reportó márgenes negativos para malignidad. La evolución posoperatoria fue satisfactoria, con egreso al cuarto día posoperatorio.
La patología definitiva encontró tumor maligno multinodular con extensas áreas de necrosis de patrón histológico heterogéneo, con áreas sólidas de aspecto epiteloide con células de abundante citoplasma y núcleos vesiculosos con nucléolo prominente, y otras áreas con un patrón mixto con células de aspecto inmaduro. La inmunohistoquímica fue compatible con carcinoma mixto con componente de hepatocarcinoma (30 %) y hepatoblastoma (70 %).
En la evaluación posoperatoria multidisciplinaria se decidió seguimiento clínico, control con antígeno carcinoembrionario y, de acuerdo a resultados, realización de tomografía y tratamiento adyuvante con inmunoterapia Nivolumab.