BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BVR 528/04 -
- 1 BVR 550/04 -
- 1 BVR 551/04 -
- 1 BVR 627/04 -

                                 In den Verfahren
                                       über
                           die Verfassungsbeschwerden

1.        der Frau Dr. Z...,

2.        des Herrn Dr. Z...

- Bevollmächtigte: Rechtsanwälte Dr. Thomas Ratajczak und Partner,
                   Wegenerstraße 5, 71063 Sindelfingen -
I. gegen a) den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 28. Januar 2004 - B 6
            KA 97/03 B -,

        b) das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Juli
           2003 - L 5 KA 2312/02 -,

        c) das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. April 2002 - S 10 KA
           4424/99 -

- 1 BVR 528/04 -,

II. gegen a) den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 28. Januar 2004 - B 6
             KA 99/03 B -,

         b) das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Juli
            2003 - L 5 KA 2362/02 -,

         c) das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. April 2002 - S 10 KA
            2514/01 -

- 1 BVR 550/04 -,

III. gegen a) den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 28. Januar 2004 - B 6
              KA 98/03 B -,

         b) das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Juli
            2003 - L 5 KA 2361/02 -,

         c) das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. April 2002 - S 10 KA
            6275/00 -

- 1 BVR 551/04-,



                                         1/8

IV. gegen a) den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 28. Januar 2004 - B 6
             KA 100/03 B -,

          b) das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. Juli
             2003 - L 5 KA 2551/02 -,

          c) das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. April 2002 - S 10 KA
             2306/00 -

- 1 BVR 627/04 -

hat die 2. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts durch
                                  die Richterin Jaeger
                                  und die Richter Hömig,
                                  Bryde

am 22. Oktober 2004 einstimmig beschlossen:

Die Verfassungsbeschwerden werden nicht zur Entscheidung angenommen.

                                      Gründe:

                                          I.
  Die Beschwerdeführer sind Nervenärzte. Sie wehren sich dagegen, dass ihnen die         1
Nr. 14 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen (EBM)
in den Quartalen I/1998 bis III/2000 in zahlreichen Fällen gestrichen wurde.

 1. Der EBM wird auf der Grundlage von § 87 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB           2
V) von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und den Spitzenverbänden der
Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse vereinbart. Er bestimmt den Inhalt der
abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Leistungen sind zu Leistungskomplexen oder
Fallpauschalen zusammenzufassen.

  Nr. 14 EBM in der in den streitigen Quartalen geltenden Fassung betrifft unter anderem die kontinuierliche haus- oder nervenärztliche, psychiatrische oder neurologische Betreuung eines in der familiären bzw. häuslichen Umgebung versorgten Demenzkranken       (z.B.    fortgeschrittener    Morbus     Alzheimer),      andauernd
betreuungsbedürftigen geistig Behinderten und/oder kontinuierlich betreuungsbedürftigen, chronisch psychotischen Patienten (Manie, Depression, Schizophrenie),
einschließlich Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen sowie
aller Koordinierungsmaßnahmen mit gegebenenfalls einbezogenen sozialen Diensten, einmal im Behandlungsfall. Nach Absatz 8 der Präambel zu den Leistungsziffern
10 bis 21 EBM setzt die Berechnung der Leistungen nach Nr. 14 mindestens fünf
Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall, darunter mindestens einen Besuch –
mit Ausnahme von Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr – entsprechend den
Leistungen nach Nr. 25, 26 oder 32 voraus.


                                          2/8

 2. Im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung wurde den Beschwerdeführern              4
die Nr. 14 in den 11 Quartalen I/1998 bis III/2000 insgesamt 312-mal gestrichen, weil
kein Hausbesuch durchgeführt worden war; anfangs lagen die Kürzungen bei 59 und
58 pro Quartal I und II/1998, zuletzt bei 15 und 10 Fällen (pro Quartal II und III/2000).
Die Widersprüche gegen die Berichtigungsbescheide blieben ebenso erfolglos wie
die anschließenden Klageverfahren. Das Sozialgericht führte in seinen klageabweisenden Urteilen aus, der Bewertungsausschuss habe mit der Einfügung des Absatzes 8 zur Präambel des Abschnitts B II EBM weder seinen Regelungsspielraum überschritten noch seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt. Das
Sozialgericht stützte sich hierfür auf eine Stellungnahme der Geschäftsführung des
Bewertungsausschusses. Darin heißt es, es sei unbedingt zu fordern, dass sich der
Arzt zumindest einmal im Quartal im Rahmen eines Hausbesuches ein persönliches
Bild von den Umständen der Betreuung in der häuslichen Umgebung mache.

  Das Landessozialgericht wies die Berufungen zurück. Die Anforderungen an die               5
Abrechenbarkeit der Nr. 14 seien nicht willkürlich. Vor dem Hintergrund, dass viele
Ärzte die Position abgerechnet hätten, auch wenn keine Betreuung im Sinne der Vorschrift stattgefunden habe, sei es nicht sachfremd gewesen, die Berechnungsfähigkeit der Nr. 14 einzuschränken. Da die Leistungslegende die kontinuierliche Betreuung eines in der familiären oder häuslichen Umgebung versorgten Kranken
voraussetze, sei es folgerichtig, dass sich der betreuende Vertragsarzt auch ein Bild
von der familiären bzw. häuslichen Umgebung verschaffe, was am zweckmäßigsten
durch das Aufsuchen des Kranken geschehe. Dass in einzelnen Fällen ein Hausbesuch als Teilleistung nicht indiziert sei, führe nicht zur Rechtswidrigkeit der Leistungslegende. Werde aus bestimmten Gründen die Teilleistung einer Pauschale nicht erbracht, sei die Pauschale nicht abrechnungsfähig. Eine weitere Anhörung des
Bewertungsausschusses sei nicht erforderlich, weil der Normgeber nicht generell
verpflichtet sei, seinen Prozess der Meinungsbildung und Entscheidungsfindung offen zu legen. Das gelte jedenfalls dann, wenn die tragenden sachlichen Gründe erkennbar seien.

  Das Bundessozialgericht wies die Nichtzulassungsbeschwerden zurück. Das Berufungsgericht habe hinreichend deutlich gemacht, dass nach seiner Auffassung für die
allein zu entscheidende Frage, ob den Beschwerdeführern Honorar für die Leistungen nach Nr. 14 zustehe, nicht erheblich sei, in welchen Fällen nach medizinischer
Beurteilung ein Hausbesuch notwendig und wann er kontraindiziert sei. Das Unterlassen weiterer Beweiserhebungen sei kein Verfahrensfehler. Die Frage, ob ein Missbrauch und/oder ein Überschreiten des dem Bewertungsausschuss zustehenden
Gestaltungsspielraums vorliege, wenn dieser eine medizinische Kontraidindikation
bei der Aufnahme einer zusätzlichen Leistungsvoraussetzung in der Legende oder
Präambel einer Leistung nicht berücksichtige, sei nicht klärungsbedürftig, weil ihre
Beantwortung auf der Grundlage der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts möglich sei. Selbst wenn Absatz 8 der Präambel zu Abschnitt B II in Verbindung mit Nr. 14 EBM mit höherrangigem Recht nicht vereinbar sei, ergebe sich



                                            3/8

kein Anspruch auf Vergütung der Leistungen, sondern allenfalls eine Verpflichtung
der Kassenärztlichen Vereinigung, über den Anspruch auf Honorierung der Betreuungsleistung nach einer entsprechenden Neuregelung im EBM erneut zu entscheiden.

 Die Beschränkung der Berechnungsfähigkeit der Nr. 14 EBM auf Fälle, in denen im          7
Quartal mindestens ein Hausbesuch durchgeführt werden muss, sei im Übrigen
sachgerecht. Die Leistungslegende der mit 1.800 Punkten bewerteten Leistung lasse
erkennen, dass ein besonderer Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert
werden solle. Wenn in Sonderfällen der Betreuungsaufwand tatsächlich geringer sei
als in den von der Leistungslegende im Kern erfassten Konstellationen, sei es gerechtfertigt, die Vergütung der vertragsärztlichen Betreuung auf die einzelnen erbrachten Leistungen zu beschränken.

  3. Mit den Verfassungsbeschwerden rügen die Beschwerdeführer eine Verletzung            8
von Art. 12 Abs. 1, Art. 19 Abs. 4 und Art. 103 Abs. 1 GG durch die genannten gerichtlichen Entscheidungen.

  Ihr Recht auf effektiven Rechtsschutz und rechtliches Gehör werde verletzt, weil die    9
Sozialgerichte die Entscheidung des Bewertungsausschusses hinsichtlich der Nr. 14
nicht mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln überprüft hätten. Dies wäre indes notwendig gewesen, weil ein Hausbesuch für die Behandlung und Betreuung
psychotischer Patienten kontraindiziert sei. Durch die Entscheidungen der Sozialgerichte würden sie in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG betroffen. Es könne
nicht verlangt werden, dass sie in 30 % ihrer Behandlungsfälle die Koordination und
Betreuung kostenlos erbrächten.

                                          II.
 Die Kammer nimmt die Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung an, weil             10
die Voraussetzungen des § 93 a Buchstaben a und b BVerfGG nicht vorliegen.

 1. Die Verfassungsbeschwerden werfen keine Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).

 a) Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sind Eingriffe in die          12
durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit nur zulässig, wenn sie durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sind und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt ist (vgl. BVerfGE 93, 362 <369>; 103, 1 <10>).

 b) Geklärt ist ebenso, dass Art. 19 Abs. 4 GG einen Anspruch auf effektiven und         13
möglichst lückenlosen richterlichen Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt
gewährt (vgl. BVerfGE 96, 27 <39>; stRspr). Art. 19 Abs. 4 GG schützt aber nicht davor, dass materielles Recht unzutreffend ausgelegt und dadurch im Ergebnis auch
der Rechtsschutz verkürzt wird (vgl. BVerfGE 97, 298 <315 f.>).

 c) Ebenfalls vom Bundesverfassungsgericht entschieden ist, dass der Anspruch auf        14
rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG auch bedeutet, dass das entscheidende


                                          4/8

Gericht durch die mit dem Verfahren befassten Richter die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis nehmen und in Erwägung ziehen muss (vgl. BVerfGE
96, 205 <216>). Art. 103 Abs. 1 GG gebietet auch die Berücksichtigung sachdienlicher, erheblicher Beweisanträge (vgl. BVerfGE 69, 141 <143 f.>; 79, 51 <62>).

 2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung der          15
Grundrechte der Beschwerdeführer angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG).

 a) Soweit die Beschwerdeführer durch die Regelungen des EBM in ihrem Grundrecht auf Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG betroffen sind, ist dieser
Eingriff grundsätzlich gerechtfertigt. Die Leistungsbeschreibungen des EBM dienen
dem Gemeinwohlbelang der Funktionsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind geeignet und erforderlich, eine gleichmäßige
Vergütung der Vertragsärzte sicherzustellen. Auch hinsichtlich der Verhältnismäßigkeit bestehen im Allgemeinen keine Bedenken, sofern die Vereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen
sachgerecht sind. Als Normgeber unterliegt der Bewertungsausschuss denselben
verfassungsrechtlichen Bindungen wie jedes andere zur Normsetzung befugte Gremium. Davon sind die Gerichte vorliegend ausgegangen.

  Es kann offen bleiben, ob der EBM notwendig eine besondere Leistungsziffer für die   17
kontinuierliche Betreuung psychisch Kranker enthalten muss. Es ist jedenfalls nicht
unangemessen, wenn die kontinuierliche und aufwändige Betreuung chronisch psychotischer Patienten einschließlich der Anleitung und Führung der Bezugs- und Betreuungspersonen unter Einschluss von Koordinierungsmaßnahmen pauschalierend
von zusätzlichen objektivierbaren Merkmalen abhängig gemacht wird, die über die
mehrmalige Behandlung im Quartal hinausgehen. Das hat notwendig zur Folge, dass
ein Teil der Behandlungsfälle aufgrund der besonders hohen Abrechnungsvoraussetzungen der eigens für umfassende Betreuungsleistungen vorgesehenen Leistungsziffer nicht unterfallen.

  Der vorliegende Fall lässt nach dem Maßstab für die verfassungsgerichtliche Kontrolle fachgerichtlicher Entscheidungen (vgl. BVerfGE 85, 248 <257 f.>) nicht erkennen, dass Auslegung und Anwendung der Nr. 14 EBM in den angegriffenen Entscheidungen auf einer grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des
Art. 12 Abs. 1 GG oder vom Umfang seines Schutzbereichs beruhen. Bereits das Sozialgericht hat ausgeführt, dass auch nach dem Vortrag der Beschwerdeführer der
vom EBM für Nr. 14 geforderte Hausbesuch bei psychotischen Erkrankungen nicht
ausnahmslos kontraindiziert ist. Für diese Annahme spricht auch die Gesamtzahl der
Kürzungen, von denen die Beschwerdeführer in den streitigen Quartalen betroffen
sind; sie ist vergleichsweise gering, wenn man den Vortrag der Beschwerdeführer zugrunde legt, dass die Behandlung psychisch Kranker mit besonders schweren Störungen den Schwerpunkt ihrer Praxis bildet.

 Angesichts der abnehmenden Zahl der Berichtigungsfälle kann auch eine existenzielle Betroffenheit der Beschwerdeführer ausgeschlossen werden. Zudem wird es zu-


                                         5/8

künftig nach der Neustrukturierung durch den EBM 2000plus die Leistungsziffer 14
nicht mehr geben.

  b) Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung des         20
Rechts auf effektiven Rechtsschutz aus Art. 19 Abs. 4 GG angezeigt. Den Beschwerdeführern wurde Rechtsschutz in drei Instanzen gewährt. Rechtsschutz ist nicht ineffektiv, nur weil die Klage und die Rechtsmittel ohne Erfolg bleiben.

 aa) An der verfassungsrechtlich erforderlichen Effizienz des Rechtsschutzes fehlt     21
es auch nicht deshalb, weil Anfragen beim Bewertungsausschuss zur Aufklärung der
dem EBM zugrunde liegenden Erwägungen unterblieben sind. Der EBM hat nach der
Rechtsprechung der Sozialgerichte Normcharakter. Die Sozialgerichte sind davon
ausgegangen, dass der angegriffenen Regelung objektiv hinreichende Erwägungen
zugrunde liegen und dass die zur Erreichung der verfolgten Ziele gewählten Mittel
angemessen sind. Deshalb haben sie weitere Nachfragen für entbehrlich gehalten.
Das ist folgerichtig, weil es insoweit nicht auf die Überlegungen des Normgebers im
Einzelnen, sondern auf die sachliche Rechtfertigung der Regelung insgesamt ankommt.

 Ausgehend von den Aufgaben des Bewertungsausschusses und den mit den Bestimmungen des EBM verfolgten Zwecken besteht zwar ein weiter Gestaltungsspielraum, dieser wird aber durch die Schranken des Art. 3 Abs. 1 GG begrenzt (vgl.
BVerfGE 106, 166 <175 f.>; BVerfG, DVBl 2004, S. 1104 <1105 f.>). Ob der Normgeber sich innerhalb der bestehenden Grenzen bewegt und ob er zutreffend typisiert
und pauschaliert hat, ist vom erkennenden Gericht unabhängig von etwaigen Beweisanträgen anhand objektiver Kriterien festzustellen. Insofern haben die Gerichte
auch von Amts wegen in Ermittlungen einzutreten.

  bb) Vorliegend könnten Zweifel bestehen, ob die Gruppenbildung im EBM diesen         23
Anforderungen genügt oder ob sie durch die Vernachlässigung rechtlich relevanter
Besonderheiten mittelbar sogar die ärztliche Berufsausübung in einem unerwünschten Sinn steuert. Insoweit könnten sich für die Revisionsinstanz Fragen von grundsätzlicher Bedeutung stellen. Das gilt, obwohl ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG
häufig lediglich die Feststellung der Unvereinbarkeit mit dem Grundgesetz zulässt
und nicht immer zu einer rückwirkenden Beseitigung festgestellter Verfassungsverstöße führt. Unter Wahrung der Gestaltungsfreiheit des Normgebers können die Sozialgerichte die Unvereinbarkeit einer EBM-Regelung mit höherrangigem Recht feststellen, eine Verpflichtung zur Neubescheidung aussprechen und dem
Bewertungsausschuss Gelegenheit zu einer grundgesetzkonformen Neuregelung
geben (so geschehen in BSG, Urteil vom 20. Januar 1999 – B6 KA 9/98 R – SozR
3-2500 § 87 Nr. 21). Insofern ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn
das Bundessozialgericht vorliegend ausführt, dass die Beschwerdeführer jedenfalls
mit einem Antrag auf Verpflichtung zur Vergütung der streitigen Leistungen keinen
Erfolg haben könnten.

 cc) Im Hinblick auf einen möglichen Bescheidungsantrag hat das Bundessozialge-        24


                                         6/8

richt seine Entscheidung in der Sache vertretbar damit begründet, dass das Erfordernis eines Hausbesuchs schon deshalb sachgerecht sei, weil mit der hohen Punktzahl
ein besonderer Betreuungs- und Behandlungsaufwand honoriert werden solle. Dieser sei gerade mit Hausbesuchen verbunden. Darüber hinaus hat das Bundessozialgericht in Frage gestellt, ob es sich bei den von den Beschwerdeführern betreuten
psychisch Kranken, die keiner häuslichen Pflege bedürfen und die Praxis aufsuchen
können, um den in Nr. 14 EBM umschriebenen Personenkreis handelt. Ob diese
Erwägungen einfachrechtlich zutreffen, hat das Bundesverfassungsgericht nicht zu
überprüfen.

 c) Auch der Anspruch der Beschwerdeführer auf rechtliches Gehör aus Art. 103           25
Abs. 1 GG ist nicht verletzt. Die Sozialgerichte haben die medizinische Frage, ob bei
chronisch psychotisch Kranken teilweise oder immer ein Hausbesuch kontraindiziert
sei, nicht als entscheidungserheblich angesehen. Nach ihrer Auffassung ist das
Merkmal des Hausbesuchs geeignet, einen besonderen Betreuungsaufwand zu umschreiben. Werde er nicht durchgeführt - aus welchen Gründen auch immer – entstehe jedenfalls nicht der Aufwand, der mit Nr. 14 EBM honoriert werden soll. Ausgehend von dieser Auffassung steht das Unterlassen weiterer Aufklärungen in Einklang
mit Art. 103 Abs. 1 GG.

 3. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 93 d Abs. 1 Satz 3 BVerfGG abgesehen.

 Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 93 d Abs. 1 Satz 2 BVerfGG).                    27

                Jaeger                 Hömig                  Bryde




                                         7/8

Bundesverfassungsgericht, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom
22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04

Zitiervorschlag BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 - Rn. (1 - 27), http://www.bverfg.de/e/
                rk20041022_1bvr052804.html

ECLI            ECLI:DE:BVerfG:2004:rk20041022.1bvr052804




                                      8/8

am 22. Oktober 2004 einstimmig
      beschlossen:
BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 22. Oktober 2004
- 1 BvR 528/04 -, Rn. 1-27,
                    https://www.bverfg.de/e/rk20041022_1bvr052804