BUNDESVERFASSUNGSGERICHT
- 1 BVR 1319/02 -

                                 In dem Verfahren
                                       über
                           die Verfassungsbeschwerde
des Herrn Prof. Dr. K...

- Bevollmächtigter: Rechtsanwälte Prof. Dr. Rüdiger Zuck und Koll.,
                    Möhringer Landstraße 5, 70563 Stuttgart -
gegen a) das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 -,

       b) das Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 - 8 U
          161/00 -

hat die 2. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts durch
                                  die Richterin Jaeger
                                  und die Richter Hömig,
                                  Bryde

am 19. März 2004 einstimmig beschlossen:

Die Verfassungsbeschwerde wird nicht zur Entscheidung angenommen.

                                      Gründe:

                                         I.
  Der Beschwerdeführer ist Chefarzt der Pathologie eines Krankenhauses und zugleich niedergelassener Vertragsarzt, der seine Praxis in den Krankenhausräumen
führt. Er wendet sich gegen die Minderung seiner Vergütung für Leistungen, die er für
Krankenhauspatienten mit Wahlleistungen privatärztlich in seiner Eigenschaft als niedergelassener Arzt erbracht hat.

  1. Zu den Krankenhausleistungen zählen nach den gleichlautenden Vorschriften          2
von § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und § 2 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege,
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus
notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen sind
nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG und § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im
Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und
ausreichende Versorgung der Patienten notwendig sind. Dazu gehören auch die vom
Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG und



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§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV).

  Nach § 22 Abs. 1 Satz 1 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung durften andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen
gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch
die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt wurden und die gesonderte Berechnung mit
dem Krankenhaus vereinbart war. Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen
erstreckte sich gemäß § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt waren, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des
Krankenhauses.

 § 6 a Abs. 1 Satz 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die
Minderung nach § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 vom Hundert. Neben den geminderten
Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6 a Abs. 2 GOÄ).

 2. a) Der Beschwerdeführer untersucht in größerem Umfang Gewebeproben von              5
Regel- und Wahlleistungspatienten, die diesen in anderen Krankenhäusern von den
behandelnden Krankenhausärzten entnommen worden sind. Seine Leistungen rechnet er als niedergelassener Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte ab.

  Insgesamt untersuchte er in den Jahren 1998, 1999 und 2000 123.098 Patienten,         6
davon 94.705 auf Veranlassung von Ärzten anderer Krankenhäuser. Das Honorar
aus Privatliquidationen bei Wahlleistungspatienten anderer Krankenhäuser betrug in
diesen Jahren etwa 940.000 DM, 1.000.000 DM und 957.000 DM. Insgesamt erzielte
er einen Umsatz von etwa 11.000 000 DM. Nach der zwischen dem Beschwerdeführer und dem Evangelischen Krankenhaus als seinem Arbeitgeber bestehenden
Abrechnungs-Vereinbarung hat das Krankenhaus die personellen, räumlichen und
sachlichen Voraussetzungen für den Betrieb des Instituts für Pathologie sicherzustellen. Der Beschwerdeführer ist seinerseits zur vollständigen Erstattung der Kosten
verpflichtet.

  b) Die Klägerin des Ausgangsverfahrens, eine private Krankenversicherung, erstattete ihren Versicherten, welche in anderen Krankenhäusern behandelt worden waren, die vom Beschwerdeführer als externem Privatarzt in Rechnung gestellten Beträge. Sie machte sodann gegenüber dem Beschwerdeführer aus übergegangenem
Recht die Rückzahlung eines Teils der Rechnungsbeträge geltend, weil das Honorar
gemäß § 6 a GOÄ um 15 vom Hundert zu mindern sei.

  Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Durch § 6 a GOÄ solle verhindert werden, dass Privatpatienten bei stationärer Behandlung insoweit doppelt mit Kosten belastet werden, als diese zum einen im Pflegesatz, zum anderen in den von den be-



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handelnden Ärzten berechneten Gebühren enthalten seien. Dies sei aber nicht gegeben, wenn ein Arzt außerhalb des Krankenhauses privatärztliche Leistungen erbringe. Das Oberlandesgericht hat die Entscheidung des Landgerichts geändert und den
Beschwerdeführer verurteilt, an die Klägerin 29.290,69 DM nebst Zinsen zu zahlen.

  Die Revision des Beschwerdeführers hat der Bundesgerichtshof zurückgewiesen.             9
Als Chefarzt einer Krankenhausabteilung sei er im Verhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlasst hätten, einem niedergelassenen anderen Arzt im Sinne des § 6 a Abs. 1 Satz 2 GOÄ gleichzustellen. Er nehme eine Tätigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingehe, weil
er diesem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten habe. Nach § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV gehörten zu den Krankenhausleistungen auch die vom
Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Die allgemeinen Krankenhausleistungen würden gemäß § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Mit dem Pflegesatz
seien damit sowohl bei sozialversicherten Patienten als auch bei Privatpatienten, die
auf die Inanspruchnahme von Wahlleistungen verzichten, die von einem externen
Pathologen erbrachten, vom Krankenhaus veranlassten Leistungen entgolten. Die
extern erbrachten Leistungen blieben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne
des Pflegesatzrechts, wenn der Patient wahlärztliche Leistungen vereinbare. Der Unterschied liege lediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen.

  § 6 a GOÄ sei eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich behandelten Patienten. Bei den Patienten, dem Krankenhaus, aber auch dem in Anspruch genommenen externen Arzt bestehe das Bewusstsein, dass die Leistung in eine stationäre Behandlung eingebettet sei. Ein privat versicherter Patient, der wahlärztliche Leistungen
mit dem Krankenhaus vereinbart habe, habe gegenüber dem Arzt für die gesamte
ärztliche Leistung aufzukommen, ohne dass ihm Teile des Pflegesatzes gutgebracht
würden. Es liege hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Ausgleich beim ärztlichen Honorar verlange. Deshalb
werde der Honoraranspruch gemäß § 6 a GOÄ gekürzt. Der Standpunkt, wirtschaftlich sei bei dieser Konstellation nur das Krankhaus ungerechtfertigt bereichert, weil
es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, während der externe Arzt nur
das Honorar verlange, das er aufgrund seiner Kostensituation beanspruchen dürfe,
werde den schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachte die
pflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären Behandlung nicht ausreichend.

  3. Mit seiner Verfassungsbeschwerde rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung           11
seines Grundrechts aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG. Nur Leistungen externer Ärzte, die für Regelleistungspatienten veranlasst würden, flössen in
die Kostenkalkulation des Pflegesatzes mit ein. Da externe Leistungen bei Wahlleistungspatienten von diesen selbst vergütet werden müssten, seien diese Kosten auch
im allgemeinen Pflegesatz nicht enthalten. Eine Minderungspflicht beim liquidations-


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berechtigten externen Arzt setze an der falschen Stelle an, weil die Mehrbelastung
des wahlleistungsberechtigten Patienten dadurch entstehe, dass er den gleichen
Pflegesatz bezahle wie der Regelleistungspatient. § 6 a GOÄ habe für die Gestaltung
des Pflegesatzes nur am Rande Bedeutung, weil der Anteil der Wahlleistungspatienten im Durchschnitt unter 10 vom Hundert liege. Es bestehe auch ein erhebliches
Missverhältnis zwischen der Belastung der externen Ärzte und der tatsächlich eintretenden Entlastung der Patienten. Die ärztliche Tätigkeit insgesamt gerate in Gefahr,
wenn auch noch der Privatpatientenbereich sozialisiert werde.

                                         II.
 Die Voraussetzungen für die Annahme der Verfassungsbeschwerde (§ 93 a Abs. 2          12
BVerfGG) liegen nicht vor.

 1. Die Verfassungsbeschwerde wirft keine Fragen von grundsätzlicher verfassungsrechtlicher Bedeutung auf (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe a BVerfGG).

 a) Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts umfasst das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG auch die Freiheit, das Entgelt für berufliche Leistungen
selbst festzusetzen oder mit denen, die an diesen Leistungen interessiert sind, auszuhandeln (vgl. BVerfGE 88, 145 <159>; 101, 331 <347>). Vergütungsregelungen
greifen in die Freiheit der Berufsausübung ein und sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1
GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit genügt (vgl. BVerfGE 101, 331 <347 ff.>). Dass das der ärztlichen
Gebührenordnung zugrunde liegende Regelungskonzept mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar ist, hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich entschieden (vgl.
BVerfGE 68, 319 <327 ff.>; Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom
19. April 1991 – 1 BvR 1301/89 -, NJW 1992, S. 737).

 b) Auch ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts geklärt, unter      15
welchen Voraussetzungen der allgemeine Gleichheitssatz bei unterschiedlicher Behandlung von Normadressaten verletzt ist (vgl. BVerfGE 62, 256 <274>; 101, 239
<269> m.w.N.).

 2. Die Annahme der Verfassungsbeschwerde ist auch nicht zur Durchsetzung des          16
Grundrechts des Beschwerdeführers aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs.
1 GG angezeigt (§ 93 a Abs. 2 Buchstabe b BVerfGG).

  a) Der Beschwerdeführer rügt Anwendung und Auslegung der verfassungsrechtlich        17
unbedenklichen Vorschrift des § 6 a GOÄ. Auslegung und Anwendung dieser Bestimmung können vom Bundesverfassungsgericht – abgesehen von Verstößen gegen das Willkürverbot - nur darauf überprüft werden, ob sie Auslegungsfehler enthalten, die auf einer grundsätzlich unrichtigen Anschauung von der Bedeutung des
betroffenen Grundrechts, insbesondere vom Umfang seines Schutzbereichs, beruhen. Das ist der Fall, wenn die von den Fachgerichten vorgenommene Auslegung der
Norm die Tragweite des Grundrechts nicht hinreichend berücksichtigt oder im Ergeb-


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nis zu einer unverhältnismäßigen Beschränkung der grundrechtlichen Freiheiten
führt (vgl. BVerfGE 18, 85 <92 f., 96>; 85, 248 <257 f.>; 87, 287 <323>).

 b) Die vom Bundesgerichtshof vorgenommene Auslegung des § 6 a GOÄ ist danach verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Der vom Bundesgerichtshof herausgearbeitete sachliche Grund für die Gebührenminderung bei allen Ärzten, die
Leistungen an einem stationär aufgenommenen Patienten erbringen, liegt in den
rechtlichen Besonderheiten der stationären Behandlung von Wahlleistungspatienten.
Diese Argumentation lässt keine Vernachlässigung des Schutzbereichs von Art. 12
Abs. 1 GG erkennen.

  aa) § 6 a GOÄ dient nach der Einschätzung des Bundesgerichtshofs der Verhinderung einer Doppelbelastung des Wahlleistungspatienten. Eine Doppelbelastung entsteht dadurch, dass die Kosten externer ärztlicher Leistung regelmäßig kalkulatorisch
im Pflegesatz enthalten sind. Wie der Beschwerdeführer selbst vorträgt, sind Wahlleistungspatienten allerdings so selten, dass sie die Kalkulation nicht erheblich beeinflussen. Die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter gehören nach der
Konzeption der Bundespflegesatzverordnung sowohl bei sozialversicherten Patienten als auch bei privatversicherten Patienten ohne Wahlleistungen (Regelleistungspatienten) zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (vgl. § 2 Abs. 2 BPflV). Die
Kosten der für Regelleistungspatienten veranlassten Leistungen trägt das Krankenhaus, das sie folglich bei seiner Kalkulation des Pflegesatzes berücksichtigen muss.

 Soweit der privatversicherte Patient Wahlleistungen vereinbart, sind die Leistungen       20
selbst ebenfalls solche des Krankenhauses (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, § 2
Abs. 1 Satz 1 BPflV). Die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen bezieht sich grundsätzlich nicht auf die Art der – soweit medizinisch notwendig und dem Standard des
Krankenhauses entsprechend ohnehin geschuldeten - ärztlichen Leistung, sondern
auf die Person des behandelnden Arztes (vgl. Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl. 2001, Erl. § 22, S. 412).

  Nichts anderes gilt für die veranlassten Leistungen externer Ärzte, die nur in Betracht kommen, wenn ein Krankenhaus bestimmte Kapazitäten nicht vorhält. Auch
solche Leistungen bleiben, sofern medizinisch notwendig, Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen und damit nach der Konzeption der Bundespflegesatzverordnung
mit dem Pflegesatz oder der Fallpauschale abgegolten (vgl. § 7 Satz 1 KHEntgG, § 7
Abs. 1 Satz 1 BPflV). Der Patient verknüpft in diesem Fall mit der Vereinbarung von
Wahlleistungen ebenso wie bei der wahlärztlichen Behandlung im Krankenhaus
selbst lediglich die zusätzliche Erwartung, von einem besonders qualifizierten Arzt
bevorzugt behandelt zu werden (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O.). Für den Patienten ist
es letztlich ohne Belang, ob die notwendigen Behandlungen im Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden.

 bb) Es ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Bundesgerichtshof          22
den Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte privatautonome Gebührenbeziehung zwischen Wahlleistungspatient und Arzt aus der konkreten Ausgestaltung


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der Beziehungen zwischen dem Krankenhaus, den Privatpatienten und dem Beschwerdeführer rechtfertigt.

  Bei der gewählten Konstruktion handelt es sich um ein typisches "Outsourcing im       23
Krankenhauswesen" (vgl. Schlarmann/Schieferdecker, MedR 2000, S. 220). Dabei
werden insbesondere Abteilungen mit kostenintensiven Leistungen organisatorisch
ausgegliedert. Die Leistungen werden auf externe (Vertrags)Ärzte verlagert und belasten damit das Budget des Krankenhauses nur noch insoweit, als sie tatsächlich
benötigt und extern zugekauft werden. Gleichzeitig können sich dadurch, wie im Fall
des Beschwerdeführers, neue Erwerbsmöglichkeiten für die Krankenhausärzte ergeben.

 Für den Wahlleistungspatienten hat das "Outsourcing" zur Folge, dass ihm einerseits Leistungen des Krankenhauses und andererseits Leistungen eines externen
Arztes statt eines Krankenhausarztes in Rechnung gestellt werden. Er wäre durch die
Organisationsentscheidung benachteiligt, wenn § 6 a GOÄ nicht zur Anwendung käme. Wirtschaftliche Einbußen durch die Honorarminderung nach § 6 a GOÄ gilt es
deshalb gegebenenfalls im Verhältnis des externen Arztes zum veranlassenden
Krankenhaus auszugleichen, das die Leistung nicht nur nachfragt, sondern sich insoweit auch wirtschaftlich entlastet (vgl. auch Hess, Deutsches Ärzteblatt 1999, B 1693
<1694>). Kein niedergelassener Arzt muss diese mit einem Gebührenabschlag versehenen Wahlleistungen zugunsten eines Krankenhauses erbringen, wenn er der
Meinung ist, infolgedessen mit der Behandlung von Krankenhauspatienten nur ein
unangemessenes Entgelt erzielen zu können.

 cc) Vor diesem Hintergrund ist nach dem Vortrag des Beschwerdeführers auch             25
nicht ersichtlich, dass ihn die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs unverhältnismäßig trifft.

  (1) Soweit der Beschwerdeführer einwendet, das mildere Mittel liege in einer Absenkung des Pflegesatzes, mag er auf eine systemgerechtere Ausgestaltung verweisen,
die allerdings dem Gesetzgeber vorbehalten wäre. Angesichts seiner Verhandlungsposition gegenüber einem Krankenhaus, das auf Leistungen aus dem Gebiet der Pathologie angewiesen ist, richten sich seine Einnahmen aber nicht zwingend nur nach
§ 6 a GOÄ. Zu welchen Konditionen die externe Leistung gegenüber dem Krankenhaus erbracht wird, beruht auch auf den Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhaus und externem Arzt.

 (2) Im Übrigen fehlt es für eine unangemessene Belastung schon an konkretem            27
Vortrag. Der Abschlag betrifft den Beschwerdeführer nur im Nebenberuf, weil er zunächst Chefarzt der Pathologie seines Anstellungskrankenhauses ist. Zwar werden
nach den vom Beschwerdeführer vorgelegten Zahlen in der Tat erhebliche Dimensionen beim Umsatz und damit auch beim Gebührenabschlag erreicht – etwa 2.900.000
DM Einnahmen aus Privatliquidationen gegenüber Wahlleistungspatienten anderer
Krankenhäuser für die Jahre 1998 bis 2000 -, die allerdings bei einem Gesamtumsatz
von etwa 11.000.000 DM und einem nach Abzug der Kosten verbleibenden Honorar


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von etwa 3.000.000 DM für diese drei Jahre relativiert werden. Letztlich bedeutet die
Kooperation mit den anderen Krankenhäusern zugleich einen nicht zu unterschätzenden Wettbewerbsvorteil, sichert sie doch in ganz erheblichem Umfang die "Akquisition" von Aufträgen, die allesamt - auch soweit sie gesetzlich versicherte Krankenhauspatienten betreffen - nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden.

  (3) Schließlich wird der Bereich der Privatpatienten mit Wahlleistungen nicht "sozialisiert", wenn § 6 a GOÄ auch auf den externen Arzt angewendet wird. Zum einen betrug das nach den vom Beschwerdeführer vorgelegten Zahlen zu errechnende durchschnittliche Honorar pro Privatpatient aus einem anderen Krankenhaus 150,73 DM,
bei den Kassenpatienten aber nur 115,77 DM (vgl. zu diesem Befund Henkel, MedR
2002, S. 573 <577>: "Denn erfahrungsgemäß werden Wahlleistungspatienten 'teurer'
behandelt"), so dass auch bei einem Gebührenabschlag die Leistung für den Privatpatienten mehr einbringt. Zum anderen wurde der Beschwerdeführer auf Veranlassung eines Krankenhauses tätig und nicht von einem Patienten in seiner Praxis kraft
eigener Entschließung aufgesucht oder durch "Überweisung" eines niedergelassenen Arztes eingeschaltet. Die Leistungen werden durch unterschiedliche Nachfrager
verursacht. Wenn Geschäftsbeziehungen mit Krankenhäusern einem Rabatt unterliegen, werden unterschiedliche Sachverhalte unterschiedlich behandelt. Die Gründe, die der Bundesgerichtshof für eine gleichmäßige Berechnung von Wahlleistungen im Interesse der Patienten aufgeführt hat, sind auch insoweit tragfähig.

 3. Diese Entscheidung ist unanfechtbar.                                                  29

                Jaeger                  Hömig                  Bryde




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Bundesverfassungsgericht, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom
19. März 2004 - 1 BvR 1319/02

Zitiervorschlag BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom
                19. März 2004 - 1 BvR 1319/02 - Rn. (1 - 29), http://www.bverfg.de/e/
                rk20040319_1bvr131902.html

ECLI             ECLI:DE:BVerfG:2004:rk20040319.1bvr131902




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am 19. März 2004 einstimmig beschlossen:
BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004
- 1 BvR 1319/02 -, Rn. 1-29,
                    https://www.bverfg.de/e/rk20040319_1bvr131902