Peritoneal patch reconstruction following pancreaticoduodenectomy with venous resection for pancreatic head carcinoma (Video supplement)
-
1.
Military Medical Academy
Description
We represent a case involving the use of a peritoneal patch from the falciform hepatic ligament for reconstruction after venous resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer.
Our patient was a 50-year-old gentleman with a body mass index of 20 and no comorbidities. He presented with upper abdominal pain and jaundice. A CT scan revealed a pancreatic head tumor, and the patient underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with plastic stenting. Imaging indicated that the carcinoma infiltrated the venous segment in porto-mesenteric confluency.
The surgery was conducted using an open approach (Chevron incision). The pancreas was transected above the portal vein. The common bile duct was lifted on a yellow band. The entire mesenteric-portal axis was examined, and an arrow indicated the infiltration of the venous confluence and the presence of a malignant thrombus. Next, we harvested the falciform ligament, which was cut and shaped for reconstruction. After removing the specimen, we moved on to the venous resection. Rubber bands were placed for proximal and distal vascular control, and clamping was carried out above and below the tumor infiltration. We carefully began to excise the involved segment using a scalpel. Notably, bleeding occurred from the coronary vein, which is important to manage quickly, especially during laparoscopic procedures. This bleeding was controlled with a bulldog clamp. The tumor infiltration was excised entirely to achieve a clear resection margin. Then, we proceeded with the peritoneal patch reconstruction.
A nonabsorbable 5-0 monofilament suture was used, and a microsurgery set proved beneficial for the surgeon. The procedure began with continuous suturing of the posterior wall of the patch reconstruction. Once we reached the end of the back wall, the patch was reshaped for optimal fit. Aligning the middle of the patch reconstruction was also helpful in facilitating suturing and preventing displacement of the ends. We continued anteriorly with the same suture material. After reaching the end of the anterior wall, the bulldog clamp was removed from the coronary vein. The proximal and distal clamps were then released, and the final knot was tightened. The peritoneal patch was placed, allowing the operation to proceed with the remaining anastomoses.
Control CT on the sixth postoperative day showed good venous patency without evidence of thrombosis. The operation continues for 3 hours and 35 minutes, with an estimated blood loss of about 350 milliliters. The venous clamping time was 27 minutes. No complications were reported during the postoperative period, and the patient was discharged on the tenth postoperative day. Over a year after the operation, there has been no evidence of disease progression.
The peritoneal patch offers several advantages. It covers up to two-thirds of the venous circumference and can be harvested from the same surgical field, which is crucial in emergency or unplanned situations. The patch helps prevent small bowel congestion and liver ischemia. It allows for tension-free reconstruction, carries a low risk of thrombosis and infection, and achieves a high venous patency rate. However, some drawbacks must be considered. These include the time required for the procedure, potential size discrepancies, and uncertain oncological benefits.
In summary, the peritoneal patch is a biocompatible technique that preserves the splenic vein when the porto-mesenteric confluence is involved, and alternative venous reconstruction options are impossible.
Abstract (Bulgarian)
Представяме случай, при който е използван перитонеален пач от фалциформения чернодробен лигамент за реконструкция след венозна резекция в хода на панкреатодуоденектомия за карцином на главата на панкреаса.
Пациентът е 50-годишен мъж с индекс на телесна маса 20, без съпътстващи заболявания. Манифестирането на болестта е с болка в горната част на корема и иктер. Компютърната томография показа тумор на главата на панкреаса. При пациента беше проведена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с ендопротезиране чрез пластмасов стент. Образната диагностика показа още, че карциномът инфилтрира венозния сегмент в областта на портомезентериалния конфлуенс.
Операцията е извършена чрез отворен достъп (бисубкостална лапаротомия). Панкреасът се трансецира над порталната вена. Дуктус холедохус беше повдигнат върху жълта гумена държалка. Представена е цялата портомезентериална ос като стрелката отбелязва инфилтрацията на венозния конфлуенс и наличието на малигнен тромб. Последва дисекция на фалциформения лигамент, който се оформя за реконструкция. След премахване на спесимена преминаваме към венозната резекция. Поставят се гумени държалки за проксимален и дистален съдов контрол с последващо клампиране над и под туморната инфилтрация. Засегнатия венозен участък се резецира посредством скалпел. Налично е кървене от коронарната вена, което е важно да се контролира своевременно, особено при на лапароскопска процедура. Хеморагията се овладя чрез монтиране на булдог клампа. Туморната инфилтрация се резецирана максимално радикално с цел постигне на чисти резекционни линии. Последва венозната реконструкция с подготвения перитонеален пач.
Използван е нерезорбируем монофиламентен конец 5-0, като при наличност, сетът за микрохирургия оказва неимоверна помощ на хирурга. Процедурата започна с продължителен шев на задната стена на пач-реконструкцията. След като се достигне до нейния край пачът се дооформя. Маркирането на средата на пач-реконструкцията чрез сутура е полезно за улесняване на алинирането и предотвратяване на разминаването на краищата. Предната стена се сутурира отново продължително със същия шевен материал. След приключване, последователно се премахват булдог, проксималната и дистална клампи като последния възел се затяга. Перитонеалният пач е завършен като операцията продължава с останалите анастомози.
Контролен КТ на шестия следоперативен ден показа добра венозна проходимост без данни за тромбоза. Операцията продължи 3 часа и 35 минути, като кръвозагубата е около 350 милилитри. Венозният клампаж е с времетраене от 27 минути. Не са регистрирани усложнения в следоперативния период и пациентът е изписан на десетия следоперативен ден. Повече от година след операцията няма данни за прогресия на заболяването.
Перитонеалният пач предлага няколко предимства, включително възможността да покрие до две трети от венозната циркумференция. Набавя се от същото оперативно поле, което е от решаващо значение при спешни или непредвидени ситуации. Пачът помага за предотвратяване на тънкочревна конгестия и чернодробна исхемия. Позволява реконструкция без напрежение, носи нисък риск от тромбоза и инфекция, и постига пълна венозна проходимост. Трябва обаче да се имат предвид и някои недостатъци. Те включват времето необходимо за процедурата, потенциални несъответствия в размера и неясните онкологични ползи.
В обобщение, перитонеалният пач е биосъвместима техника, която запазва лиеналната вена, когато е засегнат портомезентериалния конфлуенс и алтернативните възможности за венозна реконструкция са неосъществими.
Files
surgery-v89i1-2.mp4
Files
(182.0 MB)
| Name | Size | Download all |
|---|---|---|
|
md5:2fd89c492742f05bb367c9b676a0d5bd
|
182.0 MB | Preview Download |
Additional details
Additional titles
- Translated title (Bulgarian)
- Реконструкция чрез перитонеален пач при панкреатодуоденектомия с венозна резекция поради карцином на главата на панкреаса
Identifiers
- ISSN
- 3033-151X
Related works
- Is supplement to
- Journal article: 10.5281/zenodo.14963067 (DOI)
Dates
- Issued
-
2025-03-03