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Uso de Antibióticos en COVID-19: ¿Principio de Parsimonia o Mala Praxis?

Pérez-Martínez, Carlos Adrián; Cházaro-Rocha, Erick Fermín


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    <description descriptionType="Abstract">&lt;p&gt;Estimado editor:&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;A prop&amp;oacute;sito de la grave situaci&amp;oacute;n actual en M&amp;eacute;xico por la pandemia ocasionada por el virus del SARS-CoV-2, la cual registra cifras oficiales de 149,084 defunciones al 24 de enero de 2021&lt;sup&gt;1&lt;/sup&gt;, hemos sido testigos de c&amp;oacute;mo han surgido pr&amp;aacute;cticas que distan de la medicina basada en evidencia y que pueden llegar a transgredir el principio de &amp;ldquo;&lt;em&gt;Primum non nocere&amp;rdquo; &lt;/em&gt;para con los pacientes, tal es el caso del abuso de los antibi&amp;oacute;ticos en el tratamiento de la neumon&amp;iacute;a at&amp;iacute;pica causada por el SARS-CoV-2. Si bien a inicios de 2020 las principales organizaciones de salud recomendaban su uso en el tratamiento inicial de esta entidad&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt;, actualmente se tiene cada vez m&amp;aacute;s evidencia de que los antibi&amp;oacute;ticos -lejos de ayudar- podr&amp;iacute;an empeorar los resultados cuando se prescriben de forma indiscriminada o como terapia dirigida contra el SARS-CoV-2.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;En M&amp;eacute;xico, hasta el 100% de los pacientes hospitalizados en centros de tercer nivel han llegado a recibir antibioticoterapia sin coinfecci&amp;oacute;n bacteriana documentada&lt;sup&gt;3&lt;/sup&gt;, lo que refleja un profundo desconocimiento de la enfermedad y de la interacci&amp;oacute;n de la neumon&amp;iacute;a por SARS-CoV-2 con las neumon&amp;iacute;as bacterianas.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;La prevalencia de coinfecci&amp;oacute;n bacteriana pulmonar se estima en 5.9% en la totalidad de los pacientes hospitalizados. Por otro lado, el debut de un cuadro por COVID-19 con una infecci&amp;oacute;n bacteriana pulmonar simult&amp;aacute;nea es de 4.9% y la probabilidad de desarrollar una neumon&amp;iacute;a bacteriana en el curso de la enfermedad es de 16%&lt;sup&gt;4&lt;/sup&gt;, con una media entre el ingreso y la aparici&amp;oacute;n de esta de 10.6 d&amp;iacute;as&lt;sup&gt;5&lt;/sup&gt;. Incluso, en pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la prevalencia de neumon&amp;iacute;a bacteriana sobreagregada es de 8% al momento de la admisi&amp;oacute;n&lt;sup&gt;6&lt;/sup&gt;. Sumado a esto, hay que destacar que la administraci&amp;oacute;n temprana de antibi&amp;oacute;ticos no previene ni disminuye las infecciones intrahospitalarias y, por el contrario, si aumenta la aparici&amp;oacute;n de otras infecciones como candidiasis&lt;sup&gt;7&lt;/sup&gt; o infeccion por &lt;em&gt;Clostridoides difficile&lt;sup&gt;8&lt;/sup&gt;&lt;/em&gt;.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;Desde el inicio de la pandemia se abog&amp;oacute; en demas&amp;iacute;a por el uso de macr&amp;oacute;lidos, especialmente de azitromicina, por sus propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibr&amp;oacute;ticas perfectamente demostradas en entidades cr&amp;oacute;nicas como fibrosis quistica, panbronquiolitis difusa o asma&lt;sup&gt;9&lt;/sup&gt;, justificando as&amp;iacute; su uso en diversos estudios cl&amp;iacute;nicos en pacientes con COVID-19. A nivel intrahospitalario, el estudio RECOVERY demostr&amp;oacute; que la azitromicina no disminuye la mortalidad a 28 d&amp;iacute;as, los d&amp;iacute;as de estancia ni la progresi&amp;oacute;n hacia el uso de ventilaci&amp;oacute;n mec&amp;aacute;nica, por lo que su uso queda restringido al tratamiento de neumon&amp;iacute;as bacterianas asociadas&lt;sup&gt;10&lt;/sup&gt;. Por otro lado -y a nivel extrahospitalario-&amp;nbsp; actualmente se est&amp;aacute; llevando a cabo un ensayo cl&amp;iacute;nico controlado llamado ATOMIC2 el cual eval&amp;uacute;a el uso de azitromicina en pacientes ambulatorios con COVID-19, por lo que habr&amp;aacute; que esperar su finalizaci&amp;oacute;n para obtener conclusiones&lt;sup&gt;11&lt;/sup&gt;.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;A pesar de toda la evidencia disponible en la literatura mundial que desaconseja el uso de antibi&amp;oacute;ticos como terapia dirigida contra el SARS-CoV-2 o de manera &amp;ldquo;profil&amp;aacute;ctica&amp;rdquo;, M&amp;eacute;xico pareciera ignorar de manera constante dicha informaci&amp;oacute;n sin que se acaten las recomendaciones internacionales, y este error casi sistem&amp;aacute;tico va desde las m&amp;aacute;ximas autoridades sanitarias del pa&amp;iacute;s hasta los m&amp;eacute;dicos en primera l&amp;iacute;nea, tanto intrahospitalaria como extrahospitalariamente, teniendo a veces que intervenir diversas asociaciones m&amp;eacute;dicas desalentando el uso indiscriminado de antimicrobianos que se promueve desde organizaciones gubernamentales&lt;sup&gt;12&lt;/sup&gt;.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;Las consecuencias de esta mala pr&amp;aacute;ctica se ver&amp;aacute;n reflejadas en poco tiempo. Antes de la actual pandemia, la multi-resistencia a antimicrobianos era un problema de salud p&amp;uacute;blica mundial muy serio que mata alrededor de 700,000 personas anualmente y se estima que para el a&amp;ntilde;o 2050 dicha cifra incrementar&amp;aacute; hasta 10 millones de muertes al a&amp;ntilde;o&lt;sup&gt;13&lt;/sup&gt;, por lo que es probable que la actual crisis sanitaria acelere este desenlace.&lt;/p&gt;

&lt;p&gt;Por todo lo anterior, se hace un llamado a la comunidad m&amp;eacute;dica en general a darle valor a la medicina basada en la evidencia, no en la ocurrencia ni en la experiencia. Los antibi&amp;oacute;ticos no son f&amp;aacute;rmacos inocuos, y puede que -en mayor o menor medida- est&amp;eacute;n contribuyendo a la alta mortalidad que existe en M&amp;eacute;xico en pacientes infectados por SARS-CoV-2. Ocurre la misma situaci&amp;oacute;n con otros f&amp;aacute;rmacos como la ivermectina, cuya evidencia terap&amp;eacute;utica -hasta el momento- es limitada y no permite que sea considerada como una opci&amp;oacute;n de tratamiento real; sin embargo, sabemos que la medicina es una ciencia cambiante por lo que nos debemos mantener actualizados para poder ofrecer m&amp;aacute;s beneficios que perjuicios al enfermo.&lt;/p&gt;</description>
    <description descriptionType="Other">{"references": ["Covid-19 M\u00e9xico [base de datos]. M\u00e9xico: Gobierno de M\u00e9xico, CONACyT, CentroGeo, GeoInt, DataLab; 2021 [\u00faltima actualizaci\u00f3n 24 de enero de 2021; acceso 24 de enero de 2021]. Disponible en: https://datos.covid-19.conacyt.mx/", "World Health Organization\u200e. Clinical management of severe acute respiratory infection (\u200e\u200e\u200eSARI)\u200e\u200e\u200e when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance, 13 March 2020. Ginebra: WHO; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446", "Ortiz-Brizuela E, Villanueva-Reza M, Gonz\u00e1lez-Lara MF, Tamez-Torres KM, Rom\u00e1n-Montes CM, D\u00edaz-Mej\u00eda BA. et al. Clinical and epidemiological characteristics of patients diagnosed with COVID-19 in a tertiary care center in M\u00e9xico city: A prospective cohort study. Rev Invest Clin. 2020; 72(4): 252-8. DOI: 10.24875/RIC.20000334", "Langford BJ. Bacterial Co-Infection and Secondary Infection in Patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta-Analysis. Canad\u00e1: University of Toronto; 2018 [\u00faltima actualizaci\u00f3n 2020; acceso 24 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.tarrn.org/covid", "Garcia-Vidal C, Sanjuan G, Moreno-Garc\u00eda E, Puerta-Alcalde P, Garcia-Pouton N, Chumbita M, et al. Incidence of co-infections and superinfections in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infec. 2020; 27(1): 83-8. DOI: 10.1016/j.cmi.2020.07.041", "Youngs J, Wyncoll D, Hopkins P, Arnold A, Ball J, Bicanic T. Improving antibiotic stewardship in COVID-19: Bacterial co-infection is less common than with influenza. J Infect. 2020; 81(3): e55-e57. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.06.056", "Buetti N, Mazzuchelli T, Lo Priore E, Balmelli C, Llamas M, Pallanza M, et al. Early administered antibiotics do not impact mortality in critically ill patients with COVID-19. J Infect. 2020; 81(2): e148-e149. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.06.004", "Sandhu A, Tillotson G, Polistico J, Salimnia H, Cranis M, Moshos J, et al. Clostridioides difficile in COVID-19 Patients, Detroit, Michigan, USA, March-April 2020. Emerg Infect Dis. 2020; 26(9): 2272-4. DOI: 10.3201/eid2609.202126", "Sterenczak KA, Barrantes I, Stahnke T, Stachs O, Fuellen G, Undre N. Co-infections: testing macrolides for added benefit in patients with COVID-19. Lancet Microbe. 2020; 1(8): E313. DOI: 10.1016/S2666-5247(20)30170-1", "Horby PW, Roddick A, Spata E, Staplin N, Emberson JR, Pessoa-Amorim G, et al. Azithromycin in Hospitalised Patients with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. medRxiv. 2020. DOI: 10.1101/2020.12.10.20245944", "Hinks TSC, Barber VS, Black J, Dutton SJ, Jabeen M, Melhorn J, et al. A multi-centre open-label two-arm randomised superiority clinical trial of azithromycin versus usual care in ambulatory COVID- 19: study protocol for the ATOMIC2 trial. Trials. 2020; 21(1): 718. DOI: 10.1186/s13063-020-04593-8", "Redacci\u00f3n Animal Pol\u00edtico. Dan en CDMX ivermectina a pacientes COVID, pese a dudas de m\u00e9dicos e instituciones sobre su uso. Animal Pol\u00edtico. 22 de enero de 2021. Disponible en: https://www.animalpolitico.com/2021/01/cdmx-usan-ivermectina-azitromicina-tratar-pacientes-covid/?fbclid=IwAR0fVoZJh5Fa33bOLkz54yn9pnuQb3YjJKLgjdHJpnG3SNAkpGICG6W4Sdo", "Willyard C. The drug-resistant bacteria that pose the greatest health threats. Nature. 2017; 543(7643): 15. DOI: 10.1038/nature.2017.21550"]}</description>
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