Antecedentes personales y de su enfermedad oncológica
Se trata de una paciente mujer de 40 años, sin antecedentes personales relevantes, que en enero de 2008 fue diagnosticada, en un hospital externo, de un carcinoma infiltrante de mama izquierda. Se realizó una tumorectomía más linfadenectomía axilar izquierda con resultado anatomopatológico de carcinoma mixto ductal y lobulillar infiltrante pT2 pN2 (5/20 ganglios); receptores de estrógeno (RE) y progesterona (RP) débilmente positivos y no amplificación en el gen HER2. Dado el estadio IIB, como adyuvancia se administró quimioterapia con esquema adriamicina más ciclofosfamida por 4 ciclos, seguido de docetaxel. Al término del segundo ciclo de este último, se observó la aparición de una nueva masa en la mama remanente.
Se realizó una mastectomía radical con un resultado histológico llamativo: carcinoma apocrino, de 2 cm de diámetro, RE muy débilmente positivo, RP positivos y HER2 positivo 3 cruces. Ante un cambio de histología tan radical, se planteó el tratamiento como un segundo tumor primario, por lo que se administró trastuzumab (18 dosis) más radioterapia sobre lecho de mastectomía y cadenas ganglionares (50 Gy), añadiendo posteriormente tamoxifeno.
La paciente continuó revisiones sin evidencia de recidiva hasta febrero de 2012 cuando, a raíz de cuadro de dolor óseo, se solicitó prueba de imagen que confirmó una recaída ósea extensa. Dadas las diferentes histologías de los dos primarios, se procedió a biopsia de la lesión ósea esternal que mostró infiltración por un carcinoma con rasgos de diferenciación apocrina, RE negativos, RP muy débilmente positivos, Ki 67 del 15% y HER2 positivo. Por tanto, con una recaída extensa del 2o tumor primario apocrino con amplificación de HER2, se inició tratamiento con trastuzumab y régimen de quimioterapia con paclitaxel, sumado a ácido zolendrónico mensual.
Se completaron 6 ciclos con respuesta parcial importante en TAC, consensuando con la paciente suspender el trastuzumab, añadiendo letrozol tras realización de doble anexectomía. La paciente mantuvo una enfermedad estable en sucesivas pruebas de revaluación durante varios años hasta que, en agosto de 2016, con un intervalo libre de progresión de 3,5 años, se objetivó progresión importante de una de las metástasis óseas en la cresta ilíaca izquierda asociada a masa de partes blandas y la aparición de una tumoración palpable en glúteo izquierdo. La paciente inició 2a línea de tratamiento anti HER2 con trastuzumab-emtansina, manteniendo la terapia hormonal previa.

Motivo de consulta
La paciente recibe 8 ciclos de trastuzumab-emtansina hasta que se objetiva crecimiento de la masa de partes blandas asociada a la metástasis en cresta ilíaca por lo que en ese momento decide solicitar una segunda opinión y se traslada a nuestro centro hospitalario.

Pruebas complementarias
Dada la enfermedad estable mantenida con la terapia hormonal sin terapia anti HER2 asociada, y la relativa rápida progresión posterior a esta, se realizó una biopsia de la tumoración ilíaca, por posible viraje en la amplificación de HER21.

Diagnóstico
El informe de anatomía patológica fue negativo para malignidad con abundantes células inflamatorias, pero la zona biopsiada presentó signos de infección. La paciente precisó de hospitalizaciones repetidas, con necesidad de antibioterapia intravenosa y con clínica dolorosa asociada, con una prueba de imagen que confirmó lesión de 7 cm heterogénea asociada a hueso ilíaco sin colecciones.

Tratamiento
Para control antiálgico y local ante el crecimiento desmesurado, recibió 5 sesiones de radioterapia (30 Gy). Se inició nueva línea de tratamiento con nab-paclitaxel asociado a trastuzumab, dada la buena respuesta a la combinación de taxol y dicho anticuerpo en la primera recaída.

Evolución
En la revaluación, en julio 2017, tras 5 ciclos de tratamiento y aunque inicialmente impresionaba de tener respuesta clínica, se observó empeoramiento de la masa glútea-ilíaca, además de necesitar de nuevo varios ingresos por sobreinfección. Se planteó nuevamente la posibilidad de que el tumor hubiera perdido la amplificación de HER2 por lo que se realizó biopsia mediante punch de la lesión glútea. El resultado histológico fue de nuevo sorprendente: carcinoma epidermoide, receptores hormonales negativos, Ki 67 del 70%, con FISH amplificado. Se solicitaron los bloques de parafina de la mastectomía previa y de la biopsia esternal al centro externo, para valorar la posibilidad de que hubiese cierto componente de diferenciación escamosa inicial concordante con carcinoma metaplásico mixto primario, que no fue encontrado, confirmándose los rasgos apocrinos descritos previamente.
Durante el tiempo que se realizaron dichas pruebas diagnósticas la paciente experimentó un empeoramiento clínico muy evidente, por lo que se inició una nueva línea de tratamiento con capecitabina + lapatinib, de la que recibió 3 ciclos, con nula respuesta en TAC de revaluación. Nos encontrábamos ante un tumor claramente epidermoide, y se realizó una revisión de la literatura de la diferenciación escamosa de los carcinomas de mama, obteniendo un patrón de rasgos agresivos, de rápida progresión5 y una peor respuesta a tratamientos habituales. Casando todo ello con la evolución clínica de la paciente, se decidió nuevo esquema de quimioterapia basado en platino, con carboplatino AUC 5 y gemcitabina 1000 mg/m2 días 1 y 8 y trastuzumab, dado el mantenimiento de amplificación de HER2 en cada progresión. Tras 4 ciclos completos, la paciente presentó excelente respuesta clínica y radiológica, que desafortunadamente no se mantuvo y, en una revaluación precoz realizada en marzo de 2018 presentaba una nueva progresión en la misma zona. La paciente ingresó en el hospital. En este momento, se valoró el estudio PANACEA7, comunicado en forma de abstract en el Simposio de San Antonio de 2017, un estudio fase Ib-II que planteaba la asociación de pembrolizumab y trastuzumab en pacientes HER2 positivas y donde se describía que la cohorte de pacientes PDL1 positivas obtenía una tasa de respuesta del 39% y de control de la enfermedad del 47%. Se solicitó PDL1 en la muestra de punch glúteo, con un resultado del 30% y, tras la valoración por Comité Oncológico y Farmacológico, se aprobó la administración de dicha combinación. La paciente ha recibido 2 ciclos, está pendiente de próxima revaluación y mantiene estabilidad clínica.
Además, ante la previsión de futura progresión en paciente con escasas líneas de tratamiento viable, se decidió realizar una biopsia líquida con la plataforma GUARDANT 360® para secuenciar ADN tumoral circulante. Los resultados muestran alteración en el gen PIK3CA del ADN tumoral en un porcentaje del 2,3%. Esta alteración, a día de hoy, no tiene ningún fármaco diana aprobado, dados los resultados no favorables de buparlisib por el perfil tóxico, y estando pendiente de resultados alpelisib, ambos inhibidores de la vía PI3K/AKT/mTOR9.