El paciente de 67 años, con antecedentes de hipertensión y dislipemia, portador de prótesis aórtica y marcapasos, que acude a consulta en el Servicio de Urgencias por un cuadro brusco de hemiparesia derecha, disfasia, desorientación, cefalea y vómitos.

Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Antecedentes personales: Paciente varón de 67 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia; portador de prótesis aórtica desde el 2004 y portador de marcapasos VDD normofuncionante, con recambio hace 3 meses.

Enfermedad actual: El paciente consulta en el Servicio de Urgencias por un cuadro brusco de hemiparesia derecha, disfasia, desorientación, cefalea y vómitos. Refiere antecedente gripal con fiebre termometrada durante los últimos días.

Exploración física: A su llegada a Urgencias el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con presión arterial de 101/63 mmHg, frecuencia cardiaca de 77 lpm y saturación de oxígeno de 94% basal. A la exploración física el paciente se encuentra vigil y alerta sin oftalmoparesia ni alteración campimétrica por amenaza. Presenta disfasia global, discreta desviación de la comisura labial hacia la izquierda y hemiparesia derecha braquial 1/5, crural 4/5 con reflejo cutáneo plantar extensor derecho. A la auscultación cardiopulmonar, ruidos periprotésicos aórticos con soplo mitral III/VI y roncus dispersos en ambos campos pulmonares. Ante el diagnóstico de ictus isquémico en territorio de la ACM izquierda de origen no filiado, se descarta código ictus por sobrepasar el periodo ventana y se decide ingreso para estudio etiológico y tratamiento.

Pruebas complementarias
Ante la clínica sugestiva de isquemia cerebral, durante su estancia en el Servicio de Urgencias, se solicita TAC craneal donde se observa hipodensidad en ganglios basales izquierdos en relación a lesión isquémica aguda en territorio de la arteria cerebral media.
El estudio en dicho servicio se completa con la realización de ECG, cuya lectura revela ritmo de marcapasos VDD a 77 lpm; una analítica básica incluido hemograma y coagulación donde destacan Hb 11,9 g/dl, leucocitos 18.300 (N 92,2%), INR 5,7, FD 610 mg/dl, troponina I 894 pg/ml, PCR 157 mg/L; y una radiografía de tórax donde se objetiva cardiomegalia, sin imágenes de condensación ni derrame pleural. Asimismo, se recogieron hemocultivos. A su ingreso en planta, se decide, ante los hallazgos analíticos descritos y los antecedentes de síndrome febril y reciente recambio de marcapasos, realizar ecocardiografía transtorácica urgente, para descartar endocarditis como foco etiológico del infarto cerebral. En el ecocardiograma se observa dilatación de la aurícula izquierda con FEV1 conservada sin alteraciones en la contractilidad y válvula mitral normal. Destaca una prótesis aórtica disfuncionante con gradientes elevados (gradiente pico de 60 mmHg, medio 35 mmHg). El gradiente pico en el control previo era de 30 mmHg. Se observa imagen compatible con vegetación endocárdica en su disco posterior, de densidad de trombo, pediculada y sésil. Se describen hipertensión pulmonar moderada e insuficiencia tricuspídea ligera ya contempladas en estudios previos.
El hallazgo ecocardiográfico se confirma en las siguientes 24 horas, mediante ecocardiograma transesofágico donde se visualiza una gran vegetación de unos 20 mm en el tracto de salida y un gran absceso periaórtico abierto al torrente sanguíneo que se extiende hasta el septo interauricular. El aspecto de la válvula mitral y la función ventricular izquierda son normales. En ese momento, se recibe resultado preliminar de los hemocultivos que muestran crecimiento de cocos Gram positivos en racimos. El resultado definitivo fue de S. epidermidis.

Evolución clínica
Se trata de un paciente de 67 años de edad, con HTA, DM, prótesis aórtica y marcapasos VDD que ingresa por un cuadro brusco de trastorno del lenguaje y hemiparesia derecha en relación a ACV isquémico en territorio de CMI, con INR al ingreso de 5,7. Al ingreso, dada la presencia de leucocitosis y PCR elevada que apoyan la sospecha de endocarditis, se realiza ecocardiograma transtorácico de urgencia que objetiva vegetación endocárdica sobre válvula aórtica, iniciándose tratamiento antibiótico con vancomicina, gentamincina y rifampicina tras extracción de hemocultivos. El paciente hace tres meses que se ha sometido a recambio de marcapasos y desde hace una semana presenta un cuadro de malestar general, sudoración profusa con picos febriles de hasta 39 oC que relacionó con cuadro gripal. Se completa estudio con ecocardiograma transesofágico que confirma vegetación y absceso periaórtico abierto por lo que se contacta con el Servicio de Cirugía Cardiaca del hospital de referencia (H. Clínico Universitario de Valladolid) para su traslado. Durante su estancia en nuestro hospital, la evolución neurológica es discretamente favorable con mejoría de déficit motor derecho braquio-crural 4/5, persistiendo facial central, hemianopsia por amenaza y disfasia global. No presenta datos de insuficiencia cardiaca ni arritmias.

Diagnóstico
Dados los hallazgos descritos, se realiza el diagnóstico final de endocarditis protésica tardía por Staphylococcus epid. complicada con ictus isquémico y absceso periaórtico.