ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANTECEDENTES:
Alergia conocida a: sulfamidas, quinolonas y pirazolonas.
Obesidad, hipertensión arterial (HTA).
Fibrilación auricular permanente (anticoagulado con dabigatrán).
Cardiopatía isquémica crónica multivasonIAM no Q en 2001. Enfermedad coronaria multivaso con implante de dos stents sobre descendente anterior (DA) proximal-media y uno sobre coronaria derecha (CD) media. Oclusión crónica de circunfleja (Cx).
Angor inestable (septiembre 2017). Estenosis grave en DA ostial sobre la que se implanta nuevo stent farmacoactivo tronco coronario izquierdo (TCI)- arteria descendente anterior (DA). El resto del lecho vascular no presentaba progresión de enfermedad coronaria. Al alta presenta derrame pericárdico ligero sin signos de compromiso hemodinámico. Tratamiento con doble antiagregación y anticoagulación.
Ingreso reciente en noviembre de 2017 por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) de novo y derrame pericárdico grave que evoluciona en los días siguientes a taponamiento clínico, realizándose pericardiocentesis evacuadora de 700 cc de hemopericardio (se consideró transformación hemorrágica del derrame previo por la triple terapia). Nuevo ingreso en enero de 2018 por insuficiencia cardiaca (IC) derecha (anasarca) pese a tratamiento diurético domiciliario, consiguiéndose resolución del cuadro tras tratamiento deplectivo intensificado con diurético en perfusión continua.
Estenosis aórtica degenerativa moderada de bajo flujo y gradiente.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) grave en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nocturna.


ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varón de 73 años de edad, que acude a urgencias de nuestro centro por clínica de 15 días de evolución de plenitud abdominal, edemas progresivos en extremidades inferiores, disminución subjetiva del ritmo de diuresis, intolerancia al decúbito y astenia intensa que le limita en gran medida para realizar su actividad diaria habitual pese a intensificación de tratamiento deplectivo con furosemida 80 mg/24 horas y espironolactona 100 mg/24 horas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial (TA) 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 94 lpm. Saturación de oxígeno (SatO2) 93% (con gafas nasales). Temperatura 36,1 °C. Taquipneico en reposo. Ingurgitación yugular. Tonos cardiacos apagados arrítmicos. Soplo sistólico en foco aórtico. Crepitantes finos bibasales. Abdomen con hepatomegalia dolorosa de 2 traveses de dedo. Extremidades inferiores con edemas con fóvea hasta raíz de miembros y en regiones sacras.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular a 78 lpm, QRS 110 mseg, datos de sobrecarga ventricular izquierda.
ANALÍTICA (día 11/4/18): Hb 11,1 g/dl, Hto 34 %. Glucosa basal 126 mg/dl. Creatinina 1,21 mg/dl. Iones normales.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: calcificación aórtica. Discreta cardiomegalia. Prominencia hiliar de probable origen vascular. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Sin calcificaciones pericárdicas.
ECOCARDIOGRAMA y ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (ETE) (marzo 2018): ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) concéntrica moderada y función sistólica ligeramente deprimida (FE 45%) sin alteraciones segmentarias. Aurícula izquierda muy dilatada. Cavidades derechas dilatadas con función sistólica conservada. Válvula aórtica engrosada; trivalva y calcificada, estenosis moderada (área valvular aórtica [AVA] calculada por ecuación de continuidad de 1,06 cm2, por planimetría aórtica en ETE 1,1 cm2) y ligera insuficiencia. Resto sin alteraciones valvulares significativas. Vena cava inferior dilatada con escasa variación respiratoria. No se aprecia derrame pericárdico. Variación respiratoria significativa de flujos valvulares.
TEST DE DOBUTAMINA (marzo 2018): se administran en dos etapas 5 y 10 mcg/kg y m de dobutamina. El AVA calculada mejora hasta 1,36 cm2 con gradientes similares y elevación del gasto de 3,5 a 4 l/minuto y el índice latido pasa de 24 a 27 cm3. Se confirma la presencia de estenosis aórtica moderada de bajo gradiente.
ANGIO-TAC TORÁCICO (marzo 2018): engrosamiento pericárdico difuso sin calcificación con grosor entre 5-7 mm. Ausencia de derrame pericárdico significativo. Derrame pleural bilateral, en moderada cuantía derecho.
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA (RMN): dilatación biauricular, VI de tamaño normal (diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo [DTDVI] 50 mm y diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo [DTSVI] 38 mm) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) calculada ligeramente deprimida (42%). Ventrículo derecho (VD) de tamaño normal con fracción de eyección (FEVD) conservada. Secuencia spin-echo potenciada en T1 y T1 fat-sat: presencia grasa epicárdica, no líquido pericárdico. Grosor ligeramente aumentado del pericardio (5 mm).
Estenosis aórtica de bajo flujo.
CORONARIOGRAFÍA realizada en el HCU de Zaragoza (día 28/3/2018): datos hemodinámicos sugestivos de constricción pericárdica. Se realiza registro de presiones simultáneas de VD-VI objetivando curvas en modo dip-plateau con presiones de llenado derecha e izquierda similares (diferencia no superior a 3-5 mmHg) y con variación espiratoria de dichas presiones (signo de interdependencia interventricular).
El estudio muestra además otros datos compatibles con fisiología constrictiva:
- Aumento moderado de presión sistólica pulmonar (PAPs 39 mmHg) y de VD (45 mmHg).
- Curva de presión de AD con descenso de "x" conservado y un descenso prominente de "y".
- Presiones en AD, telediastólica de VD y de VI y la presión capilar pulmonar (PCP) cercanas a 20 mmHg.
Buen resultado de los stents implantados previamente en TCI-DA, DA proximal y CD proximal.
Estenosis aórtica hemodinámicamente ligera-moderada.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se inició tratamiento diurético con furosemida intravenosa en perfusión continua y espironolactona, con lenta respuesta, produciéndose discretos balances negativos en los primeros días. Se realiza TAC torácico que muestra engrosamiento pericárdico difuso de 5-7 mm (de predominio basal y medio) y se descarta, mediante ecocardiografía con dobutamina, la opción de una posible estenosis aórtica grave de bajo flujo y, por medio de resonancia magnética cardiaca, la miocardiopatía restrictiva. En la nueva coronariografía realizada se ponen de manifiesto hallazgos concordantes con constricción pericárdica.
Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica y fue aceptado para pericardiectomía subtotal urgente que se realiza sin incidencias el 27/2018, visualizando en la propia intervención un pericardio muy engrosado sin focos de calcificación. Se enviaron muestras para anatomía patológica y microbiología, en las que no se detectaron microorganismos, evidenciándose un patrón de fibrosis del pericardio parietal y visceral. En el posoperatorio en UCI comienza con balances muy negativos con apoyo diurético con rápida mejoría clínica, lo que permitió paso a planta de cardiología el 2/5/2018. Al alta, el paciente presentaba franca mejoría clínica, con un peso 10 kg inferior al del ingreso.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico principal:
Pericarditis constrictiva idiopática. IC derecha. Pericardiectomía subtotal.
Diagnósticos secundarios:
Estenosis aórtica moderada de bajo flujo-bajo gradiente.
Cardiopatía isquémica crónica. Enfermedad grave de 3 vasos. Revascularización percutánea parcial.
FA permanente.
HTA, obesidad.