Anamnesis
Varón de 52 años con factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, bien controlados con tratamiento médico. Presenta un cuadro de diplopía binocular de inicio brusco junto con cefalea de 3 semanas de evolución, de localización occipital, que irradia a la región frontal, opresiva, que mejora con la medicación analgésica, aunque sin llegar a desaparecer por completo. Refiere antecedente de infección respiratoria de vías altas, con febrícula y tos sin expectoración la semana previa al inicio de la cefalea, que se resuelve por completo sin necesidad de medicación. No refiere otra sintomatología asociada.

Examen físico
Hemodinámicamente estable. Afebril. Funciones superiores conservadas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Campimetría normal por confrontación. Limitación para la abducción completa del ojo derecho. Resto de pares craneales normales. No claudicación motora ni sensitiva. No dismetrías. Marcha estable. Reflejos osteotendinosos normales. No signos meníngeos. Maniobras de fatigabilidad negativas.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: ritmo sinusal.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: sin datos de patología aguda.
• Analítica sanguínea: hemograma, coagulación y bioquímica normales. Serología para Lyme-Borrelia burgdoferi IgM positivo. IgG > 240 mg/dl.
• Líquido cefalorraquídeo: hematíes 25/mm3, leucocitos 425/mm3, mononucleares 95%, polimorfonucleares 5%, glucosa 40 mg/dl, proteínas 60 mg/dl. Serología Lyme > 240. IgG 119,3 mg/dl. Presencia de bandas oligoclonales.
• Resonancia magnética craneal: realce leptomeníngeo en el conducto auditivo izquierdo. Sin otras alteraciones.

Diagnóstico
Neuroborreliosis que cursa con meningitis y mononeuritis del VI par craneal.

Tratamiento
Ceftriaxona 2 g/24 horas por vía intravenosa durante 28 días.

Evolución
Inicialmente se realizan una TC craneal, un electrocardiograma, una radiografía de tórax y analítica sanguínea básica con bioquímica, coagulación y hemograma, que resultan normales, por lo que se decide darle el alta a su domicilio con el diagnóstico de mononeuritis del VI par craneal de etiología vascular en un paciente con factores de riesgo cardiovascular y cefalea de características tensionales. Sin embargo, a los 2 días valoramos nuevamente al paciente por persistencia de la cefalea, holocraneal y opresiva, de intensidad creciente, que llega a despertarle del sueño. Indagamos de forma más exhaustiva entre los antecedentes personales. El paciente cuenta que es ganadero de profesión, por lo que ha sufrido múltiples picaduras por garrapata a lo largo de los últimos años, pero recuerda un episodio reciente en el que presentó una marca circular rojiza alrededor de la picadura, por la que no llegó a consultar con ningún médico y que terminó desapareciendo con el tiempo. Realizamos una punción lumbar, donde objetivamos una pleocitosis de predominio mononuclear con ligera hiperproteinorraquia. Teniendo en cuenta el antecedente de picadura por garrapata, solicitamos serologías en sangre y en líquido cefalorraquídeo, siendo en ambas positiva para Borrelia burgdorferi. Con el diagnóstico de enfermedad de Lyme diseminada en el sistema nervioso central, realizamos tratamiento con ceftriaxona 2 g/24 horas por vía intravenosa durante 28 días, logrando la resolución completa de la sintomatología.