Mujer de 56 años de edad, sin antecedentes personales de interés que en Marzo de 2011 empezó con un cuadro de artritis en ambas muñecas, sin otra clínica asociada que se interpretó como un posible síndrome del túnel carpiano bilateral, y que fue tratado con deflazacort 30 mg y diclofenaco 100 mg durante 4 dias con mejoría de la clínica. En Mayo de 2011 ingresó en planta de Medicina Interna de nuestro hospital con una historia de 2-3 semanas de evolución caracterizada por malestar general, debilidad generalizada, cansancio y pérdida de 6-7 kg de peso. En este contexto se diagnosticó de una diabetes mellitus tipo 2 para lo que se inició tratamiento con insulina glargina 12U/día. Después del alta hospitalaria comenzó con gonalgia bilateral y simétrica de ritmo inflamatorio con rigidez matinal de menos de una hora de duración, sin otra clínica asociada para lo que inició tratamiento con tramadol 37,5 mg, paracetamol 500 mg y meloxicam con mejoría del cuadro.
Entre las pruebas complementarias realizadas destacaban:
— Hemograma con Hb de 14,8 g/dl, leucocitos de 17.200 mm3l (neutrófilos- 72,5%), con una VSG de 34 mm/ha.
— PCR: 49 mg/dl.
— Bioquímica con función hepática y renal normales, sin alteraciones electrolíticas reseñables.
— Marcadores tumorales con CEA: 6,2 ng/ml y AFP- 2,7 UI/ml (ambos normales).
— ANA negativos y C3, C4 y CH50 normales.
— Factor reumatoide: 158 UI/ml (positivo si >20 UI/ml) y antipéptido citrulinado (CCP): 58 U/ml (positivo si > 15 U/ml).
— Serologia VHB, VHC, HIV 1 y 2,y LUES negativas.
— RX de manos, muñecas y rodillas: sin hallazgos significativos- normales:
— Ecografia rodillas: tenosinovitis y quisto de Baker.
— Ecografia muñecas: normal.

DIAGNÓSTICO
Debido a la historia de enfermedad de la paciente y a las pruebas complementarias se diagnostica a la paciente de una artritis reumatoide (AR) con FR y anti CCP positivos para la que reunía criterios ACR 2010:
— Compromiso articular de, por lo menos, 2 articulaciones grandes.
— FR y anti CCP fuertemente positivos.
— Duración del cuadro > 6 semanas.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
En el momento del diagnóstico presentaba un DAS-28 3v (VS) de 4.2 por lo que se prescribió metotrexato (MTX) 10 mg/semanal y lepicortinolo 5 mg/día en Agosto de 2011 que posteriormente se aumentó a 20 mg/semana en Marzo de 2012 por mantener un DAS28 3v (VS) de 3.25. En Febrero de 2014 se objetivó en la bioquímica hepática un aumento de la GGT a 160 UI/l por lo que se suspendió el MTX y se aumenta la dosis de corticoides a 10 mg/día. La ecografia abdominal demostró solamente esteatosis hepática. Se reinició el tratamiento con el MTX a dosis de 10 mg/semanal en Junio de 2014, y se aumentó a 15 mg/semanal en Octubre con nuevo aumento de GGT de 109 UI/L. En ambas ocasiones este aumento de la GGT no se acompañó de elevación en ningún otro parámetro analítico de la función hepática En este momento se planteó el inicio de terapia biológica por lo que se realizó un estudio preliminar (Figura 1).
De todos los agentes biológicos se eligió el tocilizumab por su eficacia demostrada en monoterapia, teniendo actualmente indicación en nuestro país como tratamiento de prímera línea en la AR. Se inició en Febrero de 2015, con una DAS 28 3v (PCR) de 3.88, a dosis de 600 mg mensual con una mejoría en las tareas diarias como abrir botellas, reducción de la rigidez matinal a 20 minutos, obteniendo un DAS 28 3v (PCR) de 3.39 tras con 4 dosis. Esto permitió reducir la dosis de corticoides a 7,5 mg/día y posteriormente 5 mg/día.
La paciente se mantiene en seguimiento en la consulta de Enfermedades Autoinmunes.