Paciente varón de 41 años sin alergias a fármacos conocidas. De sus antecedentes personales destacaba historia de linfoma folicular tratado doce años antes, con posterior recaída a los cuatro años, consiguiendo remisión de nuevo, en seguimiento trimestral por Hematología; y antecedente de sífilis diagnosticada y manejada en su centro de atención primaria veinte meses antes, a raíz de erupción cutánea y alopecia areata, con título de RPR de 1:256 y TPHA de 1:40.960. Se trató con tres dosis de penicilina G benzatina de 2,4 MU por vía intramuscular, y la evolución de los títulos de RPR/TPHA fue a los dos, cinco y once meses de 1:64/1:10.240, 1:32/1:10.240 y 1:32/1:20.480 respectivamente. No padecía otras enfermedades ni realizaba ningún tratamiento.
Atendimos al paciente porque desde hacía unos tres meses presentaba cefalea de intensidad moderada diaria, sin desvelar el sueño, y acompañada de manera intermitente por diplopía. No había presentado otras alteraciones tanto de agudeza ni campo visuales, ni tampoco alteraciones auditivas. No contaba fiebre, lesiones cutáneas, pérdida de peso ni otra sintomatología.
En la exploración física el paciente presentaba un buen estado general, sin adenopatías ni erupción cutánea, con auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normales. No presenta signos meníngeos, siendo la exploración neurológica normal, incluyendo campimetría por confrontación.
En las exploraciones complementarias destacaban hemograma, bioquímica básica, coagulación, estudio de metabolismo del hierro, inmunoglobulinas, albúmina y tirotropina normales. La serología de lúes en plasma mostró un título de RPR de 1:4.096 y de TPHA de 1:20.480. La serología del VIH fue negativa. La radiografía de tórax no mostró anomalías.


Diagnóstico diferencial
Ante todo paciente con cefalea debemos plantearnos en el diagnóstico diferencial si se trata de una cefalea primaria, que comprende aproximadamente el 90% de las causas, o secundaria. Entre las cefaleas primarias más frecuentes tenemos la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos; y entre las secundarias existen múltiples procesos, como la cefalea asociada a infección del sistema nervioso central, la asociada a trauma craneal, a trastornos vasculares, a trastornos intracraneales de origen no vascular (neoplasias), por ingesta o supresión de tóxicos, la asociada a alteraciones metabólicas, al ayuno sin hipoglucemia, a alteraciones en la esfera otorrinolaringológica, a alteraciones oculares o por trastorno psiquiátrico.
En la anamnesis, para descartar causas secundarias, en todo paciente tendremos que tener en cuenta síntomas, enfermedades o afecciones sistémicas (por ejemplo fiebre, pérdida de peso, cáncer, embarazo o inmunosupresión); síntomas o signos neurológicos (por ejemplo confusión, alteración del nivel de consciencia, papiledema, síntomas o signos neurológicos focales, meningismo o convulsiones); el inicio reciente de la cefalea, especialmente para la edad mayor de 50 años; y otras características asociadas, como exposición a tóxicos, dolor de cabeza que despierta del sueño, que empeora con las maniobras de Valsalva o que se precipita por la tos, el esfuerzo o la actividad sexual. En el caso que presentamos, el paciente tenía antecedente de linfoma, contaba además episodios de alteración visual y tenía una serología compatible con sífilis, por lo que era necesario ampliar el estudio para descartar causas secundarias.

Evolución
Ampliamos el estudio con tomografía computarizada (TC) craneal, que no mostró alteraciones, fondo de ojo que fue normal y punción lumbar. El análisis del LCR evidenció 346 leucocitos/mm3 (polimorfonucleares: 23%, mononucleares: 77%), sin hematíes, con proteínas de 206,9 mg/ dl y glucosa de 33 mg/dl. La serología de lúes en LCR mostró un título de RPR de 1:256 y de TPHA de 1:2.560. Los cultivos y la reacción en cadena de la polimerasa para virus del herpes simple tipos 1 y 2, virus varicela-zóster y enterovirus fueron negativos. Por los antecedentes de linfoma y para descartar recidiva meníngea se realizó estudio de citometría que descartó monoclonalidad. Se detectaron bandas oligloclonales de IgG en LCR sin anomalías en el suero.
Ante estos resultados, se confirmó el diagnóstico de meningitis sifilítica, procediéndose a tratar al paciente con penicilina G intravenosa a una dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas durante 14 días, sin incidencias. En el seguimiento posterior el paciente se encontraba completamente asintomático, habiendo cedido la clínica de cefalea, y presentando un descenso significativo de los títulos de anticuerpos en sangre, con un título de RPR de 1:32 y de TPHA de 5.120. Al año se realizó punción lumbar de control, evidenciándose un título en LCR de RPR de 1:2 y de TPHA de 1:160.

Diagnóstico final
Neurosífilis. Meningitis sifilítica.