Antecedentes personales: Varón de 82 años trabajador de minas, con múltiples factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM2 (nefropatía y retinopatía), dislipemia, obesidad, fumador (consumo acumulado de 60 años-paquete) y bebedor social.
Entre sus antecedentes personales destacan, el diagnóstico de silicosis hace veinte años, con repetidas infecciones respiratorias, ictus isquémico derecho en 2010 con déficit motor en extremidades superiores e inferiores y hemorragia digestiva alta debido a úlcera duodenal Forrest II – C en 2015. Últimas pruebas de función respiratoria realizadas 25 años antes que ya demostraban leve disminución de FEV1.
Tratamiento habitual con Sulfato ferroso 100mg, Pantoprazol 40mg, Vidagliptina c/12 hr, Simvastatina 20 mg, Adiro100mg, Metformina 850 mg, Doxazosina 4mg, Irbesartan-HTZ 300/25 c/24 hr, Lecarnidipino 20mg y Enalapril 10mg. Historia clínica:
Acude a Servicio de Urgencias por dolor lumbar (sin signos meníngeos) e intenso dolor en teste izquierdo, diagnosticando orquiepididimitis se pautó tratamiento antibiótico ( Amoxicilina – Clavulánico) siendo dado de alta y derivado a consulta preferente de Urología. Regresó días después a Servicio de Urgencias por fiebre, empeoramiento del estado general y escasa mejoría de la clínica de dolor testicular, sin objetivarse analítica ni clínica infecciosa a nivel respiratorio, abdominal ni urinario. La anamnesis directa era dificultosa, siendo la familia quien informó de cuadro de tres meses de evolución de astenia, anorexia, progresiva incapacidad para la marcha y deterioro cognitivo progresivo junto con dolor dorsolumbar. En la exploración física se encontraba febril, hipertenso, deshidratado y con saturaciones en torno a 90% basal, eupneico en reposo. Colaborando con la exploración y obedeciendo órdenes sencillas. Deshidratación marcada de piel (pliegue cutáneo positivo) y mucosas. Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. La auscultación pulmonar pone de manifiesto la aparición de crepitantes en base pulmonar izquierda. Testículo izquierdo con epidídimo engrosado y duro, no doloroso a la palpación, sin signos de flogosis. El resto de la exploración de inicio resultó ser normal. Fueron solicitadas diferentes exploraciones complementarias para iniciar el estudio del síndrome febril. Se procede a realización de TC Craneal debido a la disminución del nivel de conciencia que se produjo durante los dos días iniciales del ingreso, descartándose patología aguda. Ante la situación clínica del paciente, el dolor lumbar en aumento que refería y el resultado radiológico obtenido, se consideró necesario practicar punción lumbar con fines diagnósticos obteniendo en el análisis de LCR predominio mononuclear, hipoglucorraquia y proteinorraquia, compatible con Meningoencefalitis linfocitaria decapitada, a descartar etiología vírica vs tuberculosa. Fue solicitado detección de Criptococcus neoformans (Ag en LCR), PCR VHS 1, VHS 2, PCR Enterovirus y Baciloscopia siendo todos los análisis negativos, excepto el cultivo de micobacterias en el que se aisló Mycobacterium Tuberculosis. El Quantiferon en sangre fue positivo. Ante estos resultados analíticos se consideró el diagnóstico de Meningoencefalitis tuberculosa, pautándose tratamiento con tuberculostáticos (Rifampicina, Piracinamida, Isoniacida, Etambutol), corticoide y Ceftriaxona. Posteriormente se llevó a cabo modificación de tratamiento, Rifampicina por Levofloxacino ante el desarrollo de una colestasis de origen farmacológico.

Adenopatías mediastínicas con calcificaciones en cáscara de huevo. Múltiples nodulillos y conglomerados de distintos tamaños a nivel de ambos lóbulos superiores, tractos pleuroparenquimatosos y reticulación. Derrame pleural bilateral. Hallazgos sugestivos de Silicosis complica

Focos de captación lineales y anulares localizadas a nivel de hemisferio cerebeloso derecho, protuberancia, ambos lóbulos occipitales, circunvolución occipito-temporal izquierda, frontal derecho y parietal izquierdo, sin edema asociado, en una distribución córtico-subcortical sugerente de Tuberculomas.

Tras diez días de tratamiento antibiótico se objetivó marcada mejoría clínica del paciente, siendo posible continuar con el estudio de dolor lumbar que refería mediante exploraciones radiológicas. En la RMN craneal – columna se mostraron múltiples lesiones que impresionaban de microabscesos o tuberculomas a nivel córtico – subcortical y lesiones compatibles con espondilodiscitis lumbar. La evolución durante el ingreso fue progresivamente satisfactoria, manteniendo estabilidad hemodinámica y permaneciendo afebril, con saturaciones basales en torno 90% que no precisaron oxigenoterapia y con leve hemiparesia de extremidad inferior izquierda que precisará de tratamiento rehabilitador.
