Paciente de 11 años con gonalgia izquierda de 1 mes de duración, intensificada la última semana. Evaluado por pediatra de AP, con radiografías de rodilla no significativas (sólo se tomó la lateral, a pesar de la petición de las 2 incidencias) pero signología compatible con Osgood Schlatter. Se indica reposo relativo, ibuprofeno condicional. Por reagudización de la última semana, decide derivación a traumatología.
Es evaluado por traumatología 1 mes después, quien confirma el diagnóstico y lo deriva a rehabilitación. Al 4to día de esta última consulta, y luego de participar en una regata de competición, el paciente presenta marcado aumento de dolor asociado a fiebre de 38.5C y tumefacción progresiva de rodilla izquierda. Acude a urgencias de adultos a las 72 h de iniciada la fiebre.

PRIMERA VISITA AL SU (32 DÍA)
Paciente de 11 años, con antecedente de diagnóstico de Osgood Schlatter hace 15 días y participación en regata el día previo al inicio de los síntomas.
Al examen físico, rodilla izquierda con edema en región externa, mínimo peloteo .No caliente, eritematosa ni tumefacta. No alteraciones en resto del examen.
Pruebas complementarias: Sedimento de orina: Negativo. Hemograma: leucocitos 8,700/ml (Neutrófilos 75%, Linfocitos 14.6%, Monocitos 10%), Hb 11.8 gr/dl, Hcto 35.5%.VCM 78.9 fL HbCM 26.2 pg/cel CCMHb 33.3 gr/dl. Plaquetas 311,00/ml .Bioquímica: glucosa, iones, urea y creatinina normales. PCR 6.3 mg/dl. Rx de tórax: sin alteraciones.
Diagnóstico al alta: Fiebre de corta evolución bien tolerada y enfermedad de Osgood- Schlatter.
Se indica paracetamol 650mg/8h. alternando con ibuprofeno 400mg vo/12h, reposo relativo y observación domiciliaria.

El paciente persiste con síntomas, por lo que 3 días después acude a pediatra de AP, quien lo deriva a urgencias con la sospecha de artritis séptica.

SEGUNDA VISITA AL SU (35 DÍA):
Paciente derivado de primaria por empeoramiento de cuadro. Al examen TS: 104, TD: 48, FC: 124, Sat O2: 98 % Signos de flogosis y edema articular en rodilla izquierda. Se realiza artrocentesis evacuadora, con resultados compatibles con artritis inflamatoria. Se indica metamizol condicional a dolor y se deriva a urgencias pediátricas para valoración .

HOSPITALIZACIÓN (DÍA 36)
Derivado de servicio de urgencia de adultos, para estudio de artritis de rodilla izquierda Antecedentes familiares: No contributorios Antecedentes personales : Embarazo controlado, de curso normal. Parto a término, eutócico Desarrollo psicomotor y ponderoestatural normal. No alergias, ni intolerancias conocidas. Vacunación según calendario vigente. Realiza actividad deportiva: taekwondo y vela.

Exploracion fisica : Buen estado general· Buena coloración, hidratación y perfusión· Nutrición adecuada· No exantemas, ni petequias· · Locomotor: Tumefacción de rodilla izquierda con aumento de 0.5-1 cm diametro con respecto a la contralateral, con eritema y aumento de la temperatura a la palpación. Actitud antiálgica en flexión, con dolor a la movilización activa y pasiva. Dolor a la palpación de gastronecmios izquierdos·.Resto sin alteraciones

EXáMENES COMPLEMENTARIOS:
Analitica (dia previo al ingreso):
Hemograma: Leucocitos 9170/ml( 72%N, 14%L, 12%M), Hb 11.9 gr/dl, Hcto 36%, plaquetas 320000/ml Bioquímica: Glucosa, iones, urea y creatinina normales. PCR 13 mg/dl.Coagulación: normal, exceptuando fibrinógeno 717 mg/ml.
Líquido sinovial: 1000 eritrocitos/mm3, 8501 leucocitos/mm3,(70%PMN, 30%L) Cultivo de liquido sinovial: ausencia de crecimiento
Rx de rodilla izquierda AP(Fig 1.) Se observan imágenes líticas en tibia proximal que afectan a metáfisis y epífisis, con reacción perióstica.

Analítica (dia de ingreso):
Hemograma: Leucocitos 10950/ml( 77%N, 11%L, 11%M), Hb 11.2 gr/dl, Hcto 34%, plaquetas 282000/ml. Bioquímica: Calcio 9.9 mg/dl. Proteínas 7.3 mg/dl. GPT 17 UI/L, GOT 20UI/l, GGT 15UI/l. FA 123 UI/l. LDH184UI/L.Colesterol 132 mg/dl, Colesterol HDL 41 mg/dl, Colesterol 80 mg/dl. TAG 57 mg/dl. ASLO 569 UI/ml.Factor reumatoideo 12 UI/ml .Inmunología: Fracciones C3- C4 del complemento normales. Ig G, Ig M e Ig A negativos. ANAs negativos.HLAB 27 pendiente de resultado. Serología: VHB, VHC, CMV, Mycoplasma pneumoniae, Rosa de Bengala, Test Wright, Salmonella y parvovirus B19 negativo. Ig G VCA-VEB e Ig G EBNA VEB positiva,Ig M VCA VEB negativa. Borrelia Burgdorferi Ig M positiva, Ig G negativa.

Analitica (3er día de hospitalización)
Hemograma: Leucocitos 12150/ml( 75%N, 11%L, 12%M), Hb 10 gr/dl, Hcto 31%, plaquetas 305000/ml. Bioquímica: Glucosa, iones, urea y creatinina normales. PCR 32 mg/dl. Hemocultivo: ausencia de crecimiento a los 4 días. Urocultivo: ausencia de crecimiento. Cultivo de exudado faríngeo: negativo. Coprocultivo: negativo
Gamagrafia ósea selectiva: Proceso óseo hiperémico y aumento de la actividad osteogénica en el tercio proximal de la tibia y en el cóndilo femoral externo del miembro inferior izquierdo, que podría ser compatible tanto con patología infecciosa como tumoral .

Resonancia nuclear magnética: Lesión multiloculada que parece tener epicentro en metáfisis tibial con extensión epifisaria a través de la fisis. Se acompaña de derrame articular y marcados cambios edematosos y tractos líquidos en partes blandas. Alguna de ellas en continuidad con hueso por defecto cortical.

No muestran signos radiológicos agresivos en cuanto a su patrón. Se debe considerar la opción de osteomielitis con afectación apofisaria y abscesos óseos (osteomielitis subaguda). Dado que no hay concordancia clínica de proceso infeccioso, se sugiere estudio histológico.

EVOLUCIÓN
A su ingreso se inicia tratamiento empírico con cloxacilina, ante la posibilidad de osteomielitis En las 24 horas siguientes a su ingreso presenta pico febril de 38oC, con aumento de la tumefacción de rodilla y pierna izquierda. Al 4to día de ingreso ante la persistencia de la clínica y aumento de la PCR, se decide asociar cefotaxima al tratamiento, sin presentar mejoría clínica tras el mismo. Al 5to día se realiza RM de forma programada, y ante la sospecha de tumoración ósea se traslada a Centro de Referencia Nacional de Tumores músculoesqueléticos.
En hospital de referencia se realiza debridamiento de focos infecciosos y se toma biopsia que fue compatible con osteomielitis subaguda. El cultivo de la lesión fue negativo. Se reinstauró tratamiento con cloxacilina hasta completar 6 semanas, con evolución favorable. Sin secuelas luego de 1 año de seguimiento.

DIAGNÓSTICO FINAL
Osteomielitis subaguda