Paciente de 61 años, 177 cm y 94 kg, de profesión cizallador (metales), con bronquitis crónica y obesidad. Era fumador de cincuenta y ocho paquetes/año y con alcoholismo no declarado. La bronquitis crónica se diagnosticó siete años antes del comienzo de la Rehabilitación Respiratoria (RR). Tres años más tarde, deja de trabajar definitivamente, y cuatro años después viene a nuestro departamento, en donde se hospitaliza por descompensación cardiorrespiratoria grave, con edemas notables de los miembros inferiores, disnea y cianosis importante. La ventilación es superficial, con ritmo acelerado e irregular, y pequeño volumen corriente, y el peso es de 102 kg. En este momento el paciente está fuera de episodios agudos de bronquitis, tose y expectora poco. Sin embargo, la disnea aparece al primer piso, y no puede seguir el ritmo de la marcha de sus acompañantes.
A la inspección, exceso de peso corporal; respira por la boca, presenta un asincronismo ventilatorio, con ventilación paradójica, a la inspiración profunda se observa elevación exagerada de los hombros, con desvanecimiento de la pared abdominal; la expansión inspiratoria y la retracción espiratoria de ambos hemitórax, estudiadas por palpación, están reducidas en ambos lados. La auscultación, traduce roncus y algunas sibilancias, sobre todo en las bases; la auscultación cardiaca no traduce anomalías evidentes, la FC es de 96 pulsaciones por minuto y la TA de 150/80 mm Hg. La espirometría muestra un síndrome restrictivo pero sobre todo obstructivo. CVF 2.85 L (77%); FEV1 0.96 L (41%); FEV1/FVC% 34%; PEF 2.42 L/s (33%); PIF 2.64, L/s (45%); MVV 38,4 L/min (72 %). La gasometría arterial, muestra una moderada hipoxemia en reposo, la PaCO2, esta elevada en reposo con pH disminuido, traduciendo una importante acidosis, a pesar de la elevación de la ventilación, que no llega a compensarla; se trata de una acidosis importante, por aumento de la PaCO2 (acidosis respiratoria). Existe una taquicardia importante en reposo y en el ejercicio. La disnea, esta elevada en reposo y en el ejercicio, escabel (7 Borg2) y la marcha (5 Borg). Muchas de las anomalías funcionales descritas, actúan sobre el centro respiratorio,1 solicitando el aumento reflejo de la ventilación (overbreathing). El paciente realiza cuatro ejercicios: el test de marcha de seis minutos2 (6MM), en un gran pasillo, con marcas de distancias, y recorre 140 m (disnea 6 Borg2); el test del escabel, escalera con 2 peldaños de 15 cm de altura cada uno, el sujeto sube y baja 10 veces/min el escabel (disnea 5 Borg), la duración inicial fue de 4 min; en el ejercicio incremental (30W/3 min) el nivel máximo mantenido tres minutos fue de 60W4, (disnea 7), lo que representa un VO2pico de 1.3 L/min o 13,8 mL/kg/min; a este nivel la VE= 35 L/min, FR= 45 respiraciones/min, VT= 0.78 L, FC= 142 pulsaciones/min. El SWEET:5,6 45 min de ejercicio en cicloergómetro,5 con una base aeróbica de 4 min, que se mantiene durante todo el ejercicio, más un pico anaeróbico de un minuto añadido cada cinco minutos, cuyos valores son de Pico= 60 W, y Base= 20 W.5 En el SWEET5 el pico corresponde a la potencia máxima mantenida del ejercicio incremental (30W/3min), y la base al umbral ventilatorio anaerobio, estimado en este caso a 33% del VO2 pico. Se trata, en consecuencia, de un paciente con EPOC severo, complicado con insuficiencia respiratoria (SaO2≈ 84%) y gran desentrenamiento actualmente. La rehabilitación respiratoria6 empieza después de los cuidados intensivos (peso de 97 kg y gasometría arterial todavía perturbada, con aerosolterapia, oxigenoterapia, y entrenamiento al ejercicio moderado (escabel, marcha y cicloergómetro a 40 vatios). En cuanto al tratamiento físico de Rehabilitación Respiratoria (RR), la Comprehensive Directed Breathing (CDB)3 contempla la educación y la formación del paciente. Las indicaciones y los consejos dados a los pacientes con EPOC severo utilizados y descritos por el médico rehabilitador y/o el fisioterapeuta fueron comprendidos y ejecutados fielmente por el paciente durante la ventilación dirigida contrastada (CDB), el sujeto aprendió a corregir sus defectos ventilatorios y aplicar de forma correcta una respiración nasal, diafragmática y abdominal. Esta buena ventilación se aplica a la marcha, a la subida y bajada del escabel y a pedalear durante 45 min el ejercicio SWEET a 2 niveles: uno aeróbico de 4 min y uno anaeróbico de 1 min máximo.5 Una sesión diaria de 90 min comprende todas estas secuencias, vigiladas por el fisioterapeuta y el médico rehabilitador, que trabajan conjuntamente en la misma sala, repetidas 5 días por semana, y durante ocho semanas. El paciente llega a dominar su ventilación y repite las secuencias de la sincronía en cada ciclo ventilatorio, voluntariamente o con ayuda del fisioterapeuta y del espirómetro incentivo.5 Durante la marcha, el test escabel y los 45 min del SWEET, el paciente conservó en todo momento una ventilación lenta y profunda y con ausencia de todos los asincronismos ventilatorios observados al principio del tratamiento. Este nuevo ritmo ventilatorio, que llega a ser automático y espontaneo durante el ejercicio, como se muestra en los espirogramas de este caso clínico corrige los asincronismos y la ventilación paradójica, aumenta la ventilación alveolar,3 corrige, cuando existen, la hipoxemia (con o sin oxigenoterapia) y la hipercapnia del ejercicio, disminuye la disnea de esfuerzo y la de reposo, aumenta la capacidad de esfuerzo, y la fuerza y la endurance de los músculos esqueléticos comprendiendo los respiratorios. El entrenamiento muscular se realiza siempre asociado con CDB.
En la primera sesión se observa una hipoxemia (SaO2 ≤ 82%) mediante pulsioximetría (SpO2) en los 3 ejercicios realizados, y para evitar sus efectos perjudiciales (taquipnea, cianosis, obnubilación, inestabilidad hemodinámica) y con el fin de mantener la SpO2 dentro de los límites fisiológicos (SpO2>94%)8–11 se prescribió oxigenoterapia durante las sesiones del entrenamiento. En este caso, el SWEETraining se inició con una resistencia de 20W para las bases y 60W en los picos. La educación ventilatoria es particular en el SWEET: consiste en aplicar la VDC en las bases, con gran VT, entre el 60–70% de la VC e imponer en los picos una hiperventilación voluntaria, con VT a 40–50% de la VC (en su zona superior), con altas frecuencias respiratorias (superior a 50 respiraciones/min), de esta manera el paciente puede realizar una mayor hiperventilación utilizando los mejores flujos inspiratorios y espiratorios de que dispone, al mismo tiempo que entrena fisiológicamente a los músculos respiratorios. A lo largo de las sesiones, el fisioterapeuta, al mismo tiempo que observa al paciente, y durante la Base del SWEET controla activamente y dirige la ventilación al igual que en la CDB de reposo,5,6 y en los picos estimula la hiperventilación con VT en la parte alta de la VC.5-7 El paciente realiza un total de 40 sesiones de 90 min en ocho semanas, las 3 primeras personalizadas y el resto en grupo con otros 10 pacientes. Una vez finalizado el tratamiento en el hospital, se dieron instrucciones para que el paciente pudiera continuar, con el entrenamiento diario personalizado, en su domicilio, ya que disponía de pulsioxímetro propio, y adquirió un escabel. Con objeto de evitar la desaturación se le prescribió oxigenoterapia a domicilio, con un extractor de oxígeno, para realizar todas las sesiones con el menor riesgo posible. Se le pidió que, una vez en casa, escribiese regularmente en un cuaderno, todas las incidencias subjetivas y clínicas, que se le aprendió a controlar, durante su estancia en el hospital. El equipo médico continuó en contacto telefónico periódico con el paciente, lo que permitió responder a sus dudas, controlar y estimular el seguimiento a distancia. Se realizó un control parcial clínico funcional a los 6 meses, uno, dos y tres años después. Después de las ocho semanas se constata una mejoría subjetiva, disminuye la disnea, tos y expectoración; para esta última, se sabe que la ventilación es el mejor expectorante7 y con el SWEET,9 se ventila mucho (dependiendo de las posibilidades del paciente, pero siempre más de 25 L/min) durante los 45 minutos del test, facilitando la expectoración y el entrenamiento de los músculos respiratorios, sin necesidad de añadir resistencias expiratorias.
Además, mejora todos los controles funcionales respiratorios y los ejercicios musculares. Mejoran la CVF 3.31 L (+14%); FEV1 1.81 L (+20%); FEV1/FVC (55%), a penas cambia porque se observan mejorías simultaneas de la FVC y del FEV1; MVV 45.L/min (+20%) PEF 4,8 L/s (+98%); PIF, 3,9 L/s (+48%).6 En cuanto a los ejercicios musculares, el paciente recorre en el test de marcha 250 m (+ 79%; con disnea 2 Borg); en el test del escabel, sube y baja 20 veces/min (disnea 3 Borg), durante 20 min; (la cadencia de subida y bajada ha doblado, y el tiempo se ha multiplicado por cuatro); en el ejercicio incremental (30W/3 min) el nivel máximo mantenido tres minutos fue de 120 W (durante 1 min 30s), (disnea 6), lo que da un VO2pico de 1.7 L/min o 18,5 mL/kg/min (+34%); a este nivel la VE= 45.5 (+35%) L/min, FR= 42 (-2%) respiraciones/min, VT= 1,08 L (+38%), FC= 155 (+9%) pulsaciones/min. El SWEET:3,4 45 min x de ejercicio en cicloergómetro, cuyos valores son: Pico= 100 W (+67%), y Base= 50 W (+150%). La relación Base/Pico pasa de 33 a 50%. Expresado en kJ en los 45 minutos, el gasto energético es de 162 kJ en vez de 75,6 kJ antes de la RR, lo que supone un incremento de 114% (o expresado por Kg de peso equivale 0.82 kJ/kg antes y después 1.76 kJ/kg). T2. Al año siguiente, y a los dos años la capacidad de ejercicio sigue conservada, pocas variaciones en la espirometría, que guarda la mejoría obtenida después de la primera fase de RR, pero no existe insuficiencia respiratoria, la disnea se ha reducido sensiblemente en todos los tests realizados a pesar de haber mejorado las performancias físicas, y las actividades de la vida corriente se han actualizado; el paciente trabaja a medio tiempo, y vive feliz con su esposa, que según él "se ha convertido en su gendarme" controlando y corrigiendo la práctica de los ejercicios ventilatorios y el entrenamiento a los ejercicios, preconizados por el Departamento de Rehabilitación Respiratoria y de Fisioterapia".