Anamnesis
Mujer de 63 años con antecedentes personales de diabetes mellitus insulinodependiente, queratosis actínica, poliartrosis y fibromialgia Historia oncológica: diagnosticada en mayo de 2006 de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, retroareolar, de 2,5 cm, que infiltraba la piel y con invasión vascular, grado 2, afectación ganglionar 1+/10, inmunohistoquímica: RE +, RP+, HER-2- , Ki 67: 1%. Tratada mediante mastectomía radical, FEC seguido de paclitaxel semanal y radioterapia complementaria. Continuó tratamiento con anastrozol. Revisiones normales posteriormente. En septiembre de 2008 comenzó con dolor lumbar derecho. Se realizaron una radiografía simple y una gammagrafía ósea, que fueron normales. Ingresó a finales de dicho mes por empeoramiento del dolor asociado a febrícula prolongada. En Urgencias se realizó una ecografía abdominal, que objetivó una masa renal derecha.

Exploración física
Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Auscultación cardiopulmonar: corazón rítmico, sin soplos, a buena frecuencia. Murmullo vesicular conservado, sin sonidos patológicos. Abdomen blando y depresible, sin defensas ni masas ni megalias. Edemas leves en los miembros inferiores.

Pruebas complementarias
• Radiografía de columna lumbar: sin hallazgos patológicos.
• Gammagrafía ósea: signos degenerativos.
• Ecografía abdominal: masa renal derecha.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen: masa en el polo inferior renal derecho de 4,5 cm, compatible con hipernefroma. Trombosis masiva de la vena cava, desde la vena renal derecha a la aurícula derecha. Aumento del lóbulo tiroideo izquierdo.
• Angio- resonancia magnética abdominal: lesión ocupante de espacio de aspecto sólido en el polo inferior del riñón derecho de aproximadamente 3,7 x 3,8 cm. No presenta extensión hacia el hilio, compatible con hipernefroma. La vena cava inferior se muestra aumentada de tamaño, con un trombo en su interior que se extiende desde aproximadamente 1 cm craneal a la salida de las venas renales hasta la aurícula derecha. A la altura de las venas renales la cava se muestra permeable, así como también están permeables ambas venas renales. Aproximadamente a 2 cm de la salida de las venas renales se continúa con una trombosis completa de la cava hasta las iliacas.
• TC craneal: normal.
• Pruebas bioquímicas y serológicas: normales, salvo hemoglobina 9 g/dl.
• Estudio genético de trombofilia en sangre periférica: mutación factor V de Leiden: genotipo homocigoto sano. Mutación gen protrombina (G20210A): genotipo homocigoto sano.
• Estudio de coagulación normal. Fibrinógeno 445 mg/dl.

Tratamiento y evolución
Se suspendió el anastrozol y se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante, y se presentó el caso en comité de tumores urológicos, decidiéndose, tras la valoración conjunta con urólogos y cirujanos vasculares, realizar nefrectomía radical laparoscópica derecha. La intervención se llevó a cabo el 16 de febrero de 2009. En revisiones posteriores, la paciente se encuentra con buen estado general, exploración física normal, y en la TC de control se objetivan cambios secundarios a nefrectomía derecha y se observa aún trombosis de la vena cava inferior, desde las venas renales hasta la aurícula derecha, por lo que se mantiene tratamiento con heparina a dosis anticoagulante. El resultado de la anatomía patológica de la pieza de nefrectomía corresponde a un carcinoma de células renales: células claras, grado nuclear 4 de Fuhrman y ausencia de áreas sarcomatosas. Tiene un tamaño de 4,5 cm de diámetro máximo, no rompe la cápsula renal y no se extiende a tejidos blandos perirrenales. Además, no se ha observado invasión de estructuras vasculares hiliares. Estadio patológico pT1b. Bordes quirúrgicos de resección (ureteral y tejidos blandos) libres de neoplasia con amplios márgenes de respeto. Parénquima renal no tumoral sin alteraciones histológicas relevantes. La paciente se encuentra actualmente asintomática.

Diagnóstico
Trombosis de la vena cava. Carcinoma renal de células claras pT1b.