Antecedentes
Varón de 69 años, con antecedentes personales de HTA, colitis ulcerosa y EPOC tipo enfisema en seguimiento en Neumología. Fumador activo. Herniorrafia inguinal. Último ingreso hospitalario hace 3 años. En tratamiento habitual con: paracetamol, tiotropio, salmeterol/fluticasona, jarabe mucolítico, ipratropio, roflumilast y oxigenoterapia domiciliaria 16 h/día. Acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias, remitido por su médico de Atención Primaria, por empeoramiento de su disnea habitual en el contexto de cuadro catarral, con tos y expectoración, sin fiebre. Fue tratado con aerosoles de manera ambulatoria sin mejoría.

EXPLORACION FÍSICA
A su llegada importante trabajo respiratorio con uso de musculatura accesoria y Sat de O2 del 80%. Pasa a la sala de críticos donde se administra oxigenoterapia con alto flujo, actocortina de 100 mg y nebulización de salbutamol 1 mg. Se consigue importante mejoría clínica inicial con disminución marcada del trabajo respiratorio por lo que se retira el O2 a alto flujo y se ponen unas gafas nasales de O2 a 2 l. El paciente pasa a Observación y se solicitan pruebas complementarias (radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y coagulación). Durante su estancia en Observación el paciente permanece con aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador. Hemodinamicamente estable, afebril, taquipneico con golpes de tos y saturación de O2 del 95%. Auscultación Cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación Pulmonar: hipoventilación global con espiración alargada. Abdomen: excavado, blando y depresible. MMII: no edemas ni signos de tvp.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el hemograma se aprecia leucocitosis de 14.500 con neutrofilia de 72,9%, normalidad de la serie roja y plaquetaria. En la bioquímica sólo destaca una glucemia de 141mg/dl. PCR 0,43 y NT-Pro BNP 61,3. En la gasometría venosa se aprecia un PH 7,004, pCO2 59,5, PO2 92,4. Rx tórax: no condensaciones, se observan dos imágenes de bulla en ambas bases, la del hemitórax derecho, localizada en base, es de mayor tamaño y hay una imagen dudosa de probable neumotórax. Mínimo desplazamiento mediastínico hacia la izq. Horizontalización de arcos costales. Se decide ampliar el estudio con TAC torácico que recibimos informado como neumotórax derecho. El paciente ingresa en UCI. Durante su ingreso en UCI se le coloca drenaje torácico por vía anterior y conexión a sistema de Pleurevac que se retira al 4o día. En la radiografía de control se confirma la desaparición del neumotórax. La evolución clínica es favorable desapareciendo la disnea y síntomas de dificultad respiratoria. Se traslada a la planta de Neumología, donde un nuevo TAC torácico no evidencia neumotórax únicamente, además del patrón de enfisema centrolobulillar con bullas en ambos lóbulos inferiores, un enfisema subcutáneo en pared anterior de hemitórax derecho. Se añade a su tratamiento habitual roflumilast 500 mg/1 comprimido por las mañanas, amoxicilina-ac. clavulánico 875 1/8 h durante una semana y deflazacort 30 mg 1/24h durante 10 días. A las 72 h de ser dado de alta el paciente consulta de nuevo en nuestro servicio de urgencias por disnea de reposo, sensación febril y tos con expectoración verdosa. En esta ocasión se aprecia una disminución del murmullo vesicular con roncus dispersos por ambos campos pulmonares. El paciente está hemodinamicamente estable y con aceptable estado general. En la analítica presenta una leucocitosis de 25.000 con 90% de neutrófilos. En el frotis se aprecia una granulación tóxica en neutrófilos y algunos linfocitos activados. Serie roja, plaquetas y bioquímica sin hallazgos patológicos. En la Rx de tórax se aprecia una condensación en lóbulo medio por lo que se ingresa al paciente de nuevo en Neumología con el diagnóstico de Neumonía nosocomial.
Durante el ingreso el paciente evoluciona de forma favorable tras la instauración de antibioterapia empírica con quinolona. Al alta se resuelve el infiltrado radiológico prácticamente en su totalidad.