Paciente mujer de 84 años con antecedentes personales de alergia a contrastes yodados, insuficiencia pancreática, sin factores de riesgo vascular conocidos ni intervenciones previas; dependiente parcial para ABVD con funciones superiores conservadas y no realiza tratamiento habitual. Acude a urgencias por decaimiento del estado general y disnea progresiva de 2 días de evolución, sin otros síntomas actuales acompañantes. Astenia y pérdida de peso desde hace varios meses. Consultó previamente hacía 4 días en urgencias por astenia, dolor abdominal en hipogastrio y ambos flancos con algún vómito alimenticio y 2 deposiciones diarreicas sin productos patológicos autolimitadas, diagnosticándose de anemia sin criterios de transfusión. Presenta mal estado general, consciente, orientada y colaboradora, sequedad de piel, bien perfundida, palidez mucocutánea, eupneica en reposo, tolera decúbito, afebril, tensión arterial (TA) 130/62 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 95 latidos por minuto (lpm) y saturación 94% sin aporte de O2. En la Exploración física destaca en la auscultación cardiorrespiratoria con tonos rítmicos con soplo sistólico II/VI panfocal; disminución del murmullo vesicular en bases sin ruidos sobreañadidos. Abdomen globuloso con molestias a la palpación de mesogastrio y ambos flancos sin signos de peritonismo. En los miembros inferiores destaca la pierna izquierda aumentada de tamaño y ligero aumento de la temperatura, sin empastamiento gemelar y sin palparse cordón flebítico; pulsos débiles. En las pruebas complementarias, destacan en la analítica: Hemograma: Hb 9,9 g/dl (normo-normo); Hematocrito 30,5%; Reticulocitos 1,9%; Moderada anisopoiquilocitosis con discreta hipocromía en serie roja. Resto de series sin alteraciones. Coagulación: TP 1,70; TTPa 1,01; Dímero D 19.094 mcg/L. Bioquímica: Glucosa 169 mg/dl; Creatinina 1,45 mg/dl; Urea 72 mg/dl; LDH 300 U/L; PCR 13,2 mg/dL; Ácido Úrico 10,10 mg/dL; Proteínas totales 5,3 g/dL; Albúmina 2,9 g/ dL; Perfil hepático, pancreático, tiroideo e iones normales. Proteinograma compatible con síndrome inflamatorio importante. Marcadores tumorales: AFP 2,27; CEA 94,94 ng/mL; CA 19.9 532,4 U/mL; CA 125 241,8 U/mL CA 15.3 299 U/mL; NSE 26,4 ng/dL; Cyfra 21.1 500 ng/mL. ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, eje izq, T negativa en III y aVF. Radiografía de tórax: Cardiomegalia, elongación de aorta, engrosamiento peribronquial de predominio parahiliar y en bases por edema intersticial. Ecodoppler de miembro inferior izquierdo: Se comprueba la presencia de una extensa trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo, desde la vena femoral común hasta al menos, la vena poplítea. Es de aspecto agudo, ya que el trombo es hipoecoico y ocasiona incremento del diámetro vascular. Se ingresa en planta de Medicina Interna para control y tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) proximal del miembro inferior izquierdo con Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Enoxaparina a dosis de 1mg/Kg cada 12 horas. A las 24 horas del ingreso, la paciente empeora presentando más disnea, saturando al 89% y con FC 109 lpm. Esta situación obliga a descartar tromboembolismo pulmonar (TEP), ya que al calcular la Escala de Wells, tiene una puntuación de 8,5 (alto riesgo). Se realiza Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión, donde se visualizan múltiples defectos de captación localizados en ambos campos pulmonares de carácter segmentario y subsegmentario de morfología triangular con ventilación conservada; compatible con tromboembolismo pulmonar bilateral. Esta situación nos hace plantearnos el origen desencadenante de la ETV que ha sufrido la paciente. Exploramos más detalladamente a la paciente, donde encontramos la mama derecha retraída con umbilicación de la mamila y aspecto global de piel de naranja con una retracción cutánea máxima en la mitad inferior y externa de la misma, y se palpa tumoración sólida en mitad inferior de consistencia pétrea. Además, si recordamos el síndrome constitucional que presenta desde hace meses, la anemia y el dolor abdominal por el que consultó previamente, nos hace sospechar un origen neoplásico del proceso tromboembólico. Se realiza una ecografía de mamas: En la unión de los cuadrantes externos de la mama derecha hay una imagen sólida hipoecogénica mal definida de unos 40 mm que infiltra y retrae la mamila y se acompaña de aumento de densidad del intersticio, así como engrosamiento cutáneo difuso que sugiere neoplasia de mama localmente avanzada con intensa reacción linfangítica junto con presencia de adenopatías probablemente metastásicas en la axila derecha con una cortical de unos 8mm (BI-RADS 5). Mama izquierda sin alteraciones significativas (BI-RADS 1). Se tomaron muestras para biopsia de mama derecha, dando como resultado de anatomía patológica: carcinoma infiltrante. En la ecografía abdominal, cabe destacar líquido libre a nivel perihepático, periesplénico y entre asas, y a nivel de fosa ilíaca derecha en íntimo contacto con el útero se visualiza formación sólida de 8,5 cm con calcificaciones y áreas quísticas, a descartar tumoración ovárica. Posteriormente se estabiliza hemodinámicamente, pero comienza con anorexia, rechazo a alimentación oral, fluctuación del nivel de consciencia, tendencia al sueño y postramiento, realizándose una TC craneal urgente sin contraste que nos muestra una extensa afectación de la calota craneal por lesiones osteolíticas múltiples sugestivas de afectación por mieloma múltiple o metástasis, además de moderados cambios crónicos por enfermedad microvascular cerebral y ligera atrofia subcortical. La paciente es valorada por Oncología médica que descarta tratamiento y ampliar estudio de extensión, por lo que se deriva a la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP). Allí, presenta empeoramiento progresivo de su estado general con más dolor y dificultad respiratoria, por lo que precisa sedación paliativa y finalmente fallece a la semana de su traslado. Por tanto, el diagnóstico definitivo que se establece es de Tromboembolismo pulmonar bilateral secundario a Trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo de origen paraneoplásico a Carcinoma infiltrante de mama derecha con metástasis óseas en calota craneal.